学生健康体检调查问卷

学生健康体检调查问卷学生基本信息1.姓名：____________________2.性别：□男□女3.年龄：______岁4.所在年级：□小学一年级□小学二年级□小学三年级□小学四年级□小学五年级□小学六年级□初中一年级□初中二年级□初中三年级□高中一年级□高中二年级□高中三年级5.所在学校：____________________6.班级：____________________生活习惯饮食情况1.您每天吃早餐的频率是？□每天都吃□每周吃56天□每周吃34天□每周吃12天□几乎不吃2.您早餐通常会选择以下哪些食物？（可多选）□面包、馒头等面食□牛奶、豆浆等饮品□鸡蛋□水果□粥□其他（请注明）____________________3.您午餐和晚餐是否会搭配蔬菜？□每餐都有□大部分时候有□偶尔有□几乎没有4.您平时吃零食的频率是？□每天都吃□每周吃35天□每周吃12天□很少吃□几乎不吃5.您喜欢吃的零食类型是？（可多选）□薯片、薯条等膨化食品□糖果、巧克力等甜食□坚果类□水果干□饼干□其他（请注明）____________________6.您每天喝饮料的情况是？□每天都喝□每周喝35天□每周喝12天□很少喝□几乎不喝7.您常喝的饮料类型是？（可多选）□碳酸饮料□果汁饮料□茶饮料□运动饮料□奶制品饮料□其他（请注明）____________________睡眠情况1.您平时晚上睡觉的时间一般是？□21:00之前□21:0022:00□22:0023:00□23:00之后2.您每天晚上的睡眠时间大约是？□7小时以下□78小时□89小时□9小时以上3.您是否有午睡的习惯？□每天都午睡□偶尔午睡□几乎不午睡4.您午睡的时间一般是？□30分钟以下□30分钟1小时□11.5小时□1.5小时以上运动情况1.您每周参加体育活动的次数是？□几乎不参加□12次□34次□5次以上2.您每次体育活动的时间大约是？□30分钟以下□30分钟1小时□12小时□2小时以上3.您喜欢的体育活动项目是？（可多选）□跑步□篮球□足球□羽毛球□乒乓球□游泳□其他（请注明）____________________4.您参加体育活动的主要场所是？（可多选）□学校操场□小区附近公园□健身房□家里□其他（请注明）____________________健康状况身体疾病史1.您是否患有以下疾病？（可多选）□近视□龋齿□肥胖□贫血□哮喘□心脏病□其他（请注明）____________________2.如果您患有上述疾病，患病时间大约是多久？□不到1年□13年□35年□5年以上3.对于患有疾病，您采取了哪些治疗措施？（可多选）□药物治疗□手术治疗□物理治疗□中医治疗□未采取治疗措施□其他（请注明）____________________身体不适症状1.您在过去一个月内是否出现过以下身体不适症状？（可多选）□头痛□头晕□腹痛□腹泻□咳嗽□发热□其他（请注明）____________________2.如果出现过上述症状，症状持续的时间大约是？□12天□35天□57天□7天以上3.出现身体不适症状时，您通常会怎么做？（可多选）□自行服药□去医院就诊□休息观察□告诉家长或老师□其他（请注明）____________________心理健康状况1.您在学习和生活中是否经常感到压力？□经常感到压力□偶尔感到压力□很少感到压力□几乎没有压力2.当您感到压力时，您会采取以下哪些方式来缓解压力？（可多选）□听音乐□运动□和朋友聊天□玩游戏□写日记□其他（请注明）____________________3.您是否有过情绪低落、焦虑等心理问题？□经常有□偶尔有□很少有□几乎没有4.如果有过心理问题，您是否寻求过帮助？□是，向家长寻求帮助□是，向老师寻求帮助□是，向心理咨询师寻求帮助□否家庭健康环境家庭健康意识1.您的家人是否关注您的健康状况？□非常关注□比较关注□一般关注□不太关注□几乎不关注2.您的家人是否会定期带您去进行体检？□每年都进行□每23年进行一次□很少进行□几乎不进行3.您的家人是否会督促您养成良好的生活习惯？□经常督促□偶尔督促□很少督促□几乎不督促家庭饮食环境1.您家里的饮食是否注重营养搭配？□非常注重□比较注重□一般□不太注重□几乎不注重2.您家里是否会经常购买健康食品？□经常购买□偶尔购买□很少购买□几乎不购买家庭运动环境1.您的家人是否会和您一起参加体育活动？□经常一起参加□偶尔一起参加□很少一起参加□几乎不一起参加2.您家里是否有运动器材？□有多种运动器材□有少量运动器材□几乎没有运动器材学校健康环境学校饮食情况1.您对学校食堂的饭菜质量是否满意？□非常满意□比较满意□一般□不太满意□非常不满意2.学校食堂的饭菜是否注重营养搭配？□非常注重□比较注重□一般□不太注重□几乎不注重学校体育活动情况1.学校每周安排的体育课节数是否足够？□足够□基本足够□不太够□远远不够2.学校是否会组织各类体育活动和比赛？□经常组织□偶尔组织□很少组织□几乎不组织学校卫生保健情况1.学校是否有专门的卫生保健室？□有□没有2.学校卫生保健室的设备是否齐全？□非常齐全□比较齐全□一般□不太齐全□几乎没有设备3.学校是否会定期开展健康教育课程？□每周都开展□每月开展一次□每学期开展几次□很少开展□几乎不开展其他补充信息1.您对学生健康体检有什么建议或意见？__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.您认为学校和家庭在学生健康方面还可以做哪些改进？________________________________________________________________________