角膜移植手术专家共识（2026版）

角膜移植手术专家共识（2026版）1.前言角膜盲是仅次于白内障的第二大致盲性眼病，角膜移植手术则是治疗此类疾病、恢复患者视功能的最主要手段。随着眼科手术设备的精细化、显微手术技术的普及以及眼库保存技术的革新，角膜移植手术已从传统的全层穿透性角膜移植术，逐渐演变为以成分角膜移植术为主导的精准治疗时代。为了进一步规范我国角膜移植手术的临床操作，提高手术成功率及植片透明率，改善患者术后视觉质量，并适应近年来涌现的新技术与新理念，特在既往共识的基础上，结合我国国情及国际最新研究成果，制定本专家共识。本共识旨在为各级眼科医师提供具有前瞻性及可操作性的临床指导建议。2.角膜供体材料获取与评估标准角膜供体材料的质量是决定手术成败的基石。随着我国眼库建设的规范化，供体材料的评估与保存已建立严格标准。在2026年的临床实践中，对于供体材料的把控不仅要关注生物学活性，更要重视病原学安全及内皮细胞的生理功能。2.1供体筛选标准供体的筛选应遵循严格的医学伦理及医学标准。推荐使用的供体年龄范围已适当放宽，对于穿透性角膜移植术，供体年龄上限可放宽至75岁，但对于内皮移植术，建议优先选择年龄小于65岁的供体以确保内皮细胞密度充足。必须排除具有活动性全身性感染（如败血症、脑膜炎）、活动性眼部感染、眼部恶性肿瘤或已知神经退行性疾病（如克雅氏病）的供体。此外，需详细询问供体生前是否有高危行为史，并进行必要的血清学检测，包括但不限于HIV、HBV、HCV、梅毒螺旋体等。2.2内皮细胞密度评估内皮细胞密度是评估供体角膜活力的核心指标。对于不同类型的角膜移植手术，对供体ECD的要求各不相同：穿透性角膜移植术（PKP）：建议供体ECD≥2000cells/mm²。板层角膜移植术（LKP）：对内皮细胞密度无严格要求，但需保证基质活性。角膜内皮移植术（DSAEK/DMEK）：由于手术过程中存在内皮细胞损失，建议供体ECD≥2500cells/mm²，对于受体眼眼表条件较差或高风险病例，建议ECD≥3000cells/mm²。2.3保存方式与活性维持目前临床主流的保存方式包括活性保存（短期保存液、器官培养）及非活性保存（干燥保存、甘油脱水）。对于拟行内皮移植或穿透性移植的手术，必须使用活性保存方式。短期保存液保存：适用于保存期在7-14天内的材料，便于急诊手术使用。器官培养：保存期可达4周以上，便于长距离运输及计划性手术，且可通过脱囊技术评估内皮细胞形态与功能。保存液抗生素与抗菌策略：鉴于耐药菌的变迁，2026版共识推荐在保存液中添加针对耐药革兰氏阳性菌及阴性菌的广谱抗生素组合，并建议常规进行供体组织的真菌与细菌培养，尽管培养阳性并非手术绝对禁忌症，但可指导术后针对性用药。3.术前评估与手术适应证完善的术前评估是制定个性化手术方案的前提。评估内容应涵盖全身状况、眼部原发病性质、眼表微环境以及视觉系统功能。3.1全身及眼部评估术前需评估患者全身免疫状态及凝血功能。对于长期服用抗凝药物的患者，需在心内科指导下调整用药，以平衡术中出血风险与血栓风险。眼部评估需重点关注：眼表状况：泪膜功能、睑板腺形态、结膜囊状况。严重干眼症或睑缘炎需术前治疗至少1-2周，以营造稳定的眼表环境。眼压：隐匿性青光眼是角膜移植术后视力恢复不佳的重要原因。对于角膜白斑无法直接测压者，需通过指测或视觉电生理辅助判断。深度前房粘连：评估虹膜前粘连的范围与深度，预测术中分离难度及出血风险。3.2手术方式的选择策略根据角膜病变累及的层次，精准选择手术方式是现代角膜移植的核心原则。手术方式适应证禁忌证优势穿透性角膜移植术(PKP)全层角膜混浊、角膜穿孔、角膜溃疡累及全层、严重的角膜变性无绝对禁忌症，相对禁忌为干眼症、青光眼不可控一次性解决全层病变，光学效果稳定深板层角膜移植术(DALK)圆锥角膜（晚期）、角膜基质营养不良、前部基质瘢痕（内皮功能正常）急性感染期、后弹力层破裂、内皮功能失代偿保留受体内皮，免疫排斥率极低，术后散光可控角膜内皮移植术(DSAEK/DMEK)Fuchs角膜内皮营养不良、大泡性角膜病变、无晶状体眼/人工晶状体眼内皮失代偿伴有严重角膜基质瘢痕、晶状体半脱位（需联合手术）切口小，术后散光小，视力恢复快，眼球结构完整角膜缘干细胞移植术严重的眼表化学伤、热烧伤、Stevens-Johnson综合征导致的LSCD眼部急性炎症期、眼内功能完全丧失重建眼表屏障，为后续光学性角膜移植创造条件3.3个性化方案制定对于复杂病例，如角膜穿孔伴眼内炎，需先行玻璃体切割联合眼内填充，再行穿透性移植；对于伴有白内障的角膜内皮病变患者，推荐实施“三联手术”（白内障超声乳化+人工晶状体植入+角膜内皮移植）。4.手术技术规范与操作要点4.1穿透性角膜移植术(PKP)PKP虽然是传统术式，但在处理复杂角膜病变时仍不可替代。植片制备：依据病变范围选择环钻直径，通常为7.0-8.5mm。植片直径通常应大于植床0.25-0.50mm，以减少术后散光及前粘连，但对于大植片需警惕术后青光眼风险。植床制备：环钻深度应控制在角膜厚度的80%-90%，随后穿刺前房注入粘弹剂，用角膜剪剪除病变角膜。操作应轻柔，避免压迫晶状体或损伤虹膜。缝合技术：推荐采用10-0尼龙线间断缝合或连续缝合。对于血管化严重或儿童患者，推荐间断缝合以便于拆线；对于无明显血管化的成人，连续缝合可提供更好的力学稳定性。缝合深度应达角膜厚度的80%-90%，进针应垂直于角膜表面，径向对称分布，以控制术后散光。重建前房：缝合完毕后，通过侧切口注水或注气重建前房，检查水密状态，并调整缝线松紧度以消除散光。4.2深板层角膜移植术(DALK)DALK的目标是完整暴露后弹力层并移植受体基质，最大程度保留受体内皮细胞。大泡技术：注气分离基质层是关键技巧。建议使用无菌空气或三氟丙烷气体（C3F8）注入基质深层，形成大泡。若大泡形成良好，可直接剥离基质暴露后弹力层。手动剥离技术：当大泡无法形成时，可采用“分层剥洋葱”式手法，利用尖刀或特殊的剥离钩逐层剥离深层基质，直至看到后弹力层的镜面反光。并发症处理：术中后弹力层微穿孔是常见并发症。若穿孔直径小于1mm，可向前房注入空气关闭破口，继续手术或转为穿透性移植；若破口较大，应果断转为PKP。4.3角膜内皮移植术(DSAEK/DMEK)此术式是目前治疗角膜内皮病变的金标准，技术难点在于内皮植片的制备与植入展开。植片制备：使用微型角膜刀或手动板层刀制备带基质的内皮植片（DSAEK），或通过剥离技术获取单纯内皮-后弹力层复合物（DMEK）。推荐使用“S”型或“F”型标记染色以便术中观察正反面。植入与展开：通过角膜缘隧道切口（约3.0-5.0mm）植入植片。DMEK展开难度较高，推荐采用“滚动展开法”或“液体冲洗展开法”。利用气泡和液体波动调整植片位置，使其贴附于植床后表面。前房充气：植片贴附后，向前房注入长效气体（20%SF6或14%C3F8）顶压植片。术后保持仰卧位是植片贴附的关键。DMEKvsDSAEK选择：DMEK术后视力恢复更佳、排斥率更低，但学习曲线陡峭；DSAEK操作相对容易，适用于角膜内皮功能差、前房浅或虹膜状态复杂的病例。5.围手术期用药与免疫排斥预防5.1糖皮质激素的应用糖皮质激素是抑制免疫排斥反应的核心药物，但需平衡其副作用（如青光眼、白内障进展）。冲击期：术后2-4周内，需高频次使用局部激素（如1%醋酸泼尼松龙，每日4-6次），对于高危排斥患者，可联合口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d，逐渐减量）。维持期：术后1个月后，根据炎症反应及植片透明度逐渐减量。对于PKP患者，建议维持小剂量激素滴眼至少1年；对于成分移植术（DALK/DSAEK），建议维持至少6个月。给药方式：推荐首先使用糖皮质激素眼液，对于后段炎症反应重者，可考虑球周注射（如曲安奈德）。5.2免疫抑制剂的应用对于高危角膜移植患者（如双眼移植、严重化学伤、既往排斥史、新生血管化严重），单纯激素不足以控制排斥，需联合免疫抑制剂。环孢素A或他克莫司：局部滴眼液（1%或0.05%）是首选，建议术后早期即开始使用，并维持较长时间（建议1-2年甚至更久）。全身免疫抑制剂：对于极高危病例或多次排斥患者，可联合口服环孢素A或麦考酚钠酯，需严密监测肝肾功能及血压。5.3其他辅助用药抗生素：术后常规使用广谱抗生素眼液1-2周，预防感染。降眼压药物：术后监测眼压，一过性眼压升高多由粘弹剂残留或激素反应引起，可短期使用降眼压药物。人工泪液及促修复剂：对于干眼症患者，应全程使用不含防腐剂的人工泪液，并酌情使用表皮生长因子或成纤维细胞生长因子促进上皮愈合。6.并发症的识别与处理6.1术后免疫排斥反应排斥反应是导致移植失败的主要原因，早期识别至关重要。类型与表现：上皮排斥：上皮隆起呈线状或片状，伴荧光素钠染色。上皮排斥：上皮隆起呈线状或片状，伴荧光素钠染色。基质排斥：基质深层混浊、水肿，伴新生血管长入。基质排斥：基质深层混浊、水肿，伴新生血管长入。内皮排斥：最常见且最严重。表现为植片内皮面出现Khodadoust线（排斥线），伴植片水肿、KP（角膜后沉着物）及房水闪辉。内皮排斥：最常见且最严重。表现为植片内皮面出现Khodadoust线（排斥线），伴植片水肿、KP（角膜后沉着物）及房水闪辉。处理方案：一旦确诊，立即启动“大剂量激素冲击疗法”。局部使用1%醋酸泼尼松龙每小时1次，联合全身口服泼尼松（50-100mg/d）。对于内皮排斥，可向前房注射地塞米松。若48-72小时内无缓解，需加用局部或全身免疫抑制剂。6.2原发病复发角膜移植术并不能根除导致角膜病变的遗传或感染性因素。单纯疱疹病毒性角膜炎（HSK）复发：表现为树突状或地图状上皮糜烂。处理：立即停用激素，口服或局部给予抗病毒药物（如阿昔洛韦、更昔洛韦），待病情控制后谨慎恢复低剂量激素。圆锥角膜复发：多见于DALK术后，且植片为受体组织。表现为植片变薄、扩张。处理：可考虑佩戴硬性透气性角膜接触镜（RGP），必要时再次行角膜移植或角膜交联术。基质营养不良复发：如颗粒状营养不良或格子状营养不良，通常在术后数年复发。若严重影响视力，需再次手术。6.3手术技术相关并发症继发性青光眼：原因包括粘弹剂残留、瞳孔阻滞、房角破坏或激素反应。处理：药物降眼压为主，若无效，可行激光虹膜周切或抗青光眼手术（如引流阀植入）。植片溃疡与感染：多见于上皮愈合延迟或免疫排斥误治。处理：做病原学检查（刮片、培养），强效广谱抗生素治疗，必要时行治疗性角膜穿通术。植片融合不良（DSEK/DMEK）：表现为植片与受体基质间存在双层积液。处理：可行前房注气术重新顶压植片，并嘱患者严格保持体位。7.术后随访与视力康复7.1随访频率与内容角膜移植术后的随访应是长期的、系统性的。早期（术后1个月内）：每周复查。重点观察上皮愈合、感染迹象、眼压及植片贴附情况。中期（术后1-6个月）：每月复查。重点监测免疫排斥反应、缝线松紧度及原发病复发。远期（6个月后）：每3-6个月复查。终身随访是必要的。7.2拆线时机与技巧缝线不仅起到伤口闭合作用，还具有调整角膜曲率的作用。选择性拆线：术后3个月以上，若存在明显循规性或不循规性散光，可通过角膜地形图指导，在裂隙灯下拆除特定区域的缝线以松解张力。全部拆线：间断缝合通常在术后1-1.5年拆除；连续缝合通常在术后2年左右拆除。对于儿童，为防止缝线脓肿及血管化，拆线时间应适当提前（术后6-12个月）。7.3屈光矫正与视觉康复植片透明并不等同于最佳视力。框架眼镜与接触镜：术后早期存在较大散光，可佩戴框架眼镜矫正。对于不规则散光或无晶状体眼，RGPCL是最佳选择，能显著提高视觉质量。屈光手术：在拆线且屈光状态稳定至少1年后，可考虑行准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）或飞秒激光制瓣的LASIK以矫正残余近视和散光。需注意屈光手术可能诱发免疫排斥，需在严密监控下进行。8.特殊类型角膜移植与人工角膜对于常规角膜移植预后极差的患者，人工角膜是复明的最后希望。8.1人工角膜适应证双眼严重化学伤、热烧伤，伴有严重干眼症及眼表干细胞缺失。双眼严重化学伤、热烧伤，伴有严重干眼症及眼表干细胞缺失。多次常规角膜移植失败者（移植失败≥2次）。多次常规角膜移植失败者（移植失败≥2次）。严重的自身免疫性疾病（如Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疮）伴眼表严重受损。严重的自身免疫性疾病（如Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疮）伴眼表严重受损。8.2人工角膜类型选择BostonKPro（I型与II型）：I型适用于眼表环境相对尚可（有泪液、有眼睑）的患者；II型适用于严重眼表干燥、眼睑闭合不全的患者。骨齿人工角膜（OOKP）：适用于自身免疫性疾病导致的严重角膜盲，由于利用自体牙齿作为骨板，生物相容性极佳，但手术创伤大，技术要求极高。8.3人工角膜术后管理人工角膜术后并发症发生率较高，需特别关注：青光眼：极难控制，建议术前植入青光眼引流装置。视网膜脱离：术前需详细评估视网膜状况。基质融解与后膜增生：需长期使用抗生素眼液及定期观察后膜形成，必要时