甲状腺癌术后颈部淋巴结清扫专家共识（2026版）

甲状腺癌术后颈部淋巴结清扫专家共识（2026版）前言甲状腺癌作为内分泌系统最常见的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内呈持续上升趋势。尽管甲状腺癌的总体预后良好，但颈部淋巴结转移是影响患者复发风险和生存率的重要因素。随着外科技术的进步、循证医学证据的积累以及精准治疗理念的深入，甲状腺癌颈部淋巴结清扫的术式、范围及术后管理策略也在不断更新。为了进一步规范我国甲状腺癌术后颈部淋巴结清扫的临床实践，提高诊疗水平，改善患者生活质量，专家组基于最新的国内外研究成果及临床实践经验，对既往共识进行了修订与更新，制定了《甲状腺癌术后颈部淋巴结清扫专家共识（2026版）》。本共识旨在为甲状腺外科医生、耳鼻喉科医生及头颈外科医生提供科学、规范、可操作的指导建议。一、颈部淋巴结分区与手术范围界定准确的淋巴结分区是实施规范清扫的前提。本共识采用美国耳鼻咽喉头颈外科基金会（AAO-HNS）提出的颈部淋巴结分区标准，并结合甲状腺癌转移特点进行细化。1.1颈部淋巴结分区标准颈部淋巴结分为七区（I-VII区），其中甲状腺癌主要转移至VI区（中央区）和II-V区（侧颈区）。分区范围界定包含主要淋巴结群甲状腺癌转移特点I区颏下及颌下淋巴结群颏下、颌下淋巴结极少见，除非有直接侵犯或特殊病理类型II区上颈区，上界为颅底，下界为舌骨体水平，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘颈内静脉上组淋巴结、副神经淋巴结常见于侧颈转移，IIb区（副神经后方）转移率相对较低III区中颈区，上界舌骨体水平，下界为环状软骨下缘水平颈内静脉中组淋巴结侧颈转移最常见区域之一IV区下颈区，上界环状软骨下缘，下界为锁骨上缘颈内静脉下组淋巴结、锁骨上淋巴结常见转移区，需注意与V区下界分辨V区颈外侧区，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘副神经淋巴结、锁骨上淋巴结多见于II区转移伴发，或隐匿性转移VI区中央区，上界为舌骨，下界为胸骨上切迹，外侧界为颈总动脉内侧缘喉前淋巴结（Delphian）、气管旁淋巴结、气管前淋巴结甲状腺癌最常见的前哨淋巴结区域VII区上纵隔淋巴结胸骨上切迹以下的纵隔淋巴结多见于巨大肿瘤或晚期中央区淋巴结向下延伸1.2手术清扫范围的定义在临床实践中，根据手术目的的不同，清扫范围分为以下几类：1.治疗性淋巴结清扫术：指临床或病理证实存在淋巴结转移（cN1或pN1），为清除转移病灶而进行的手术。要求切除该分区内所有脂肪淋巴组织。2.预防性中央区淋巴结清扫术：指在临床未发现淋巴结转移（cN0）的情况下，对中央区进行清扫。对于cN0的乳头状癌（PTC），本共识建议在甲状腺全切或近全切时，常规进行预防性中央区清扫，以降低复发率并提供准确的分期信息。3.择区性侧颈淋巴结清扫术：针对侧颈可疑转移区域进行的清扫，通常保留未受累及的区域（如保留IIb区、Va区），以减少手术创伤（如保留副神经、胸锁乳突肌功能）。4.扩大根治性清扫术：当淋巴结转移侵犯周围重要结构（如颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌）时，需将受累结构一并切除的手术。此术式需严格掌握适应证。二、颈部淋巴结清扫的适应证与禁忌证2.1中央区（VI区）淋巴结清扫适应证中央区是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，处理是否得当直接影响局部控制率。1.推荐进行中央区清扫的情况：所有行甲状腺腺叶+峡部切除或甲状腺全切术的分化型甲状腺癌（DTC）患者，无论临床是否怀疑淋巴结转移，均建议行同侧中央区淋巴结清扫。所有行甲状腺腺叶+峡部切除或甲状腺全切术的分化型甲状腺癌（DTC）患者，无论临床是否怀疑淋巴结转移，均建议行同侧中央区淋巴结清扫。甲状腺髓样癌（MTC）患者，无论术前降钙素水平如何，均建议行双侧中央区清扫。甲状腺髓样癌（MTC）患者，无论术前降钙素水平如何，均建议行双侧中央区清扫。术前影像学检查（超声、CT）或术中探查发现中央区淋巴结肿大、怀疑转移的患者。术前影像学检查（超声、CT）或术中探查发现中央区淋巴结肿大、怀疑转移的患者。肉眼可见的甲状腺腺外侵犯（T3/T4期）患者。肉眼可见的甲状腺腺外侵犯（T3/T4期）患者。2.争议与考量：对于cN0的单发微小癌（T1a），且肿瘤位于腺体中上极、无腺外侵犯者，是否行预防性中央区清扫存在争议。本共识倾向于建议行预防性清扫，但应充分权衡手术风险（特别是甲状旁腺功能损伤的风险）。对于cN0的单发微小癌（T1a），且肿瘤位于腺体中上极、无腺外侵犯者，是否行预防性中央区清扫存在争议。本共识倾向于建议行预防性清扫，但应充分权衡手术风险（特别是甲状旁腺功能损伤的风险）。2.2侧颈区（II-V区）淋巴结清扫适应证侧颈淋巴结清扫主要针对治疗性目的，不推荐常规行预防性侧颈清扫。1.绝对适应证：术前影像学检查（细针穿刺细胞学检查证实）明确存在侧颈淋巴结转移（cN1b）。术前影像学检查（细针穿刺细胞学检查证实）明确存在侧颈淋巴结转移（cN1b）。侧颈淋巴结明显肿大，且伴有融合、固定或侵犯周围血管神经结构的证据。侧颈淋巴结明显肿大，且伴有融合、固定或侵犯周围血管神经结构的证据。2.相对适应证：中央区淋巴结转移数量超过3枚，或存在淋巴结外侵犯，高度提示侧颈存在隐匿性转移风险时，建议行侧颈区探查或择区性清扫。中央区淋巴结转移数量超过3枚，或存在淋巴结外侵犯，高度提示侧颈存在隐匿性转移风险时，建议行侧颈区探查或择区性清扫。术后随访中发现侧颈淋巴结复发或转移。术后随访中发现侧颈淋巴结复发或转移。2.3禁忌证1.绝对禁忌证：全身状况极差，无法耐受全身麻醉及手术创伤者。全身状况极差，无法耐受全身麻醉及手术创伤者。存在远处广泛转移且预期生存期极短，局部清扫无法改善生存质量者。存在远处广泛转移且预期生存期极短，局部清扫无法改善生存质量者。重要脏器严重功能障碍（如严重心衰、呼衰）。重要脏器严重功能障碍（如严重心衰、呼衰）。2.相对禁忌证：既往颈部接受过高剂量放射治疗，组织粘连严重，预计手术难以达到根治且并发症风险极高者（需多学科评估）。既往颈部接受过高剂量放射治疗，组织粘连严重，预计手术难以达到根治且并发症风险极高者（需多学科评估）。晚期肿瘤侵犯颈部大血管导致无法分离切除者。晚期肿瘤侵犯颈部大血管导致无法分离切除者。三、手术技术与操作规范精细化的手术操作是降低并发症发生率、提高肿瘤根治效果的关键。3.1术前评估与准备1.影像学评估：推荐使用高分辨率超声评估颈部淋巴结形态（长短径比、淋巴门消失、微钙化、囊性变等）。对于超声难以探查的上纵隔或胸骨后区域，建议行增强CT检查。2.细针穿刺活检（FNA）：对于直径>1cm或侧颈可疑淋巴结，建议在超声引导下行FNA，并进行洗脱液Tg检测，以提高诊断准确性。3.喉返神经评估：对于声带活动异常、巨大甲状腺肿、再次手术或术前影像学提示神经侵犯的患者，术前应行喉镜检查评估声带功能。3.2中央区淋巴结清扫技术要点中央区解剖结构复杂，喉返神经（RLN）和甲状旁腺在此区域密集分布，手术难度大。1.手术入路与显露：可采用甲状腺切口或延长切口。充分游离甲状腺外科被膜，向两侧牵拉带状肌。2.喉返神经的识别与保护：倡导“全程解剖显露法”。在甲状腺下极下方、气管食管沟内寻找银白色条索状喉返神经，沿其走行向上追踪至入喉处。倡导“全程解剖显露法”。在甲状腺下极下方、气管食管沟内寻找银白色条索状喉返神经，沿其走行向上追踪至入喉处。对于非全切病例，可采用“被膜精细解剖法”，紧贴甲状腺被膜操作，保留甲状腺下动脉主干及喉返神经分支。对于非全切病例，可采用“被膜精细解剖法”，紧贴甲状腺被膜操作，保留甲状腺下动脉主干及喉返神经分支。使用神经监测仪（IONM）有助于在复杂病例中定位和识别神经，特别是在神经变异或再次手术中。使用神经监测仪（IONM）有助于在复杂病例中定位和识别神经，特别是在神经变异或再次手术中。3.甲状旁腺的识别与保护：依靠解剖位置（通常位于甲状腺背侧，上极多为“Zuckerkandl”结节后方，下极位置变异大）和形态特征（色泽棕黄、扁平、脂肪样）进行原位识别。依靠解剖位置（通常位于甲状腺背侧，上极多为“Zuckerkandl”结节后方，下极位置变异大）和形态特征（色泽棕黄、扁平、脂肪样）进行原位识别。纳米碳负显影技术：推荐在甲状腺被膜内注射纳米碳混悬液，利用甲状腺和淋巴结的黑染特征，使甲状旁腺和喉返神经不着色（负显影），从而在黑染背景下清晰辨识并保护甲状旁腺。若甲状旁腺血供受损或误切，应立即行自体移植（通常移植于胸锁乳突肌或前臂肌肉）。若甲状旁腺血供受损或误切，应立即行自体移植（通常移植于胸锁乳突肌或前臂肌肉）。4.清扫范围：上界至甲状软骨下角，下界至无名动脉，外侧界至颈总动脉内缘。需整块切除喉前、气管前、气管旁（患侧及对侧若需双侧清扫）淋巴脂肪组织。3.3侧颈区淋巴结清扫技术要点1.切口设计：通常采用沿皮纹的“L”形或“领口”形大弧形切口，保证充分暴露II-V区。2.皮瓣游离：在颈阔肌深面游离皮瓣，上至下颌骨下缘，后至斜方肌前缘，下至锁骨上缘。3.关键结构的保护：副神经：在II区清扫时，需沿副神经表面锐性剥离，保留其功能。除非肿瘤直接侵犯，否则不应牺牲。颈内静脉：IV区清扫时需注意保护颈内静脉。若需切除，应一次结扎切断，防止空气栓塞。胸导管/右淋巴导管：在左颈IV区/V区交界处（锁骨上窝）注意识别胸导管，清扫后应仔细检查，妥善结扎，防止术后乳糜漏。迷走神经、膈神经、臂丛神经：在深部清扫时需注意避免损伤。4.清扫范围：II区：常规清扫IIa区，若IIb区有明确转移或IIa区融合性转移累及IIb区时，才清扫IIb区。III、IV区：常规进行根治性清扫。V区：根据术前评估进行清扫，Va区（脊副神经上方）和Vb区（脊副神经下方）。5.整块切除原则：侧颈清扫应遵循整块切除原则，避免分块摘除淋巴结，以减少肿瘤播散风险。四、并发症的防治颈部淋巴结清扫可能带来一系列并发症，规范的预防和及时的处理至关重要。4.1甲状旁腺功能减退1.预防：详见3.2章节，核心在于原位保护和精确的自体移植。2.处理：术后监测血钙和甲状旁腺激素（PTH）。术后监测血钙和甲状旁腺激素（PTH）。出现低钙症状（手足麻木、抽搐）时，立即补充钙剂（葡萄糖酸钙静推）和活性维生素D（骨化三醇）。出现低钙症状（手足麻木、抽搐）时，立即补充钙剂（葡萄糖酸钙静推）和活性维生素D（骨化三醇）。对于永久性甲旁减，需终身补充钙剂和维生素D，并定期监测血钙尿钙水平。对于永久性甲旁减，需终身补充钙剂和维生素D，并定期监测血钙尿钙水平。4.2喉返神经损伤1.预防：精细解剖、使用IONM、避免能量器械（如超声刀）紧贴神经或长时间热传导。2.处理：术中若发现神经切断，应在显微镜下进行端端吻合。术中若发现神经切断，应在显微镜下进行端端吻合。术后发现声带麻痹，首先排除血肿压迫。若为神经损伤，可给予神经营养药物、声带注射等治疗，观察3-6个月无效者可考虑手术干预。术后发现声带麻痹，首先排除血肿压迫。若为神经损伤，可给予神经营养药物、声带注射等治疗，观察3-6个月无效者可考虑手术干预。4.3乳糜漏1.预防：在锁骨上窝清扫时，对可疑管径结构必须逐一结扎，避免仅靠电刀凝闭。2.诊断：术后引流液呈乳白色或浑浊米汤样，乳糜试验阳性，甘油三酯含量>110mg/dl可确诊。3.分级与处理：轻度（<500ml/24h）：持续负压吸引，低脂饮食或禁食，必要时生长抑素治疗。中重度（>500ml/24h或持续不缓解）：严格禁食水，全肠外营养（TPN），生长抑素微泵维持。手术干预：若保守治疗无效（通常观察1-2周），或引流量极大（>1000ml/24h），应考虑再次手术探查，寻找漏口缝扎或填塞生物胶。4.4出血与血肿1.预防：术中彻底止血，特别是肌肉断端和创面毛细血管。关闭切口前嘱患者咳嗽（Valsalva动作）测试止血效果。2.处理：术后24-48小时内密切观察引流管通畅度和颈部肿胀情况。一旦出现进行性肿胀、呼吸困难，必须立即床旁拆开缝线减压，并送手术室探查止血。4.5神经痛与感觉异常颈丛皮支（如耳大神经、锁骨上神经）损伤可导致耳周、肩部麻木或疼痛。术中应尽量避免大块钳夹切断皮神经，术后可给予营养神经药物对症处理。五、术后管理及随访5.1术后病理评估术后病理报告应包含：肿瘤类型、病灶大小、侵犯范围（腺外侵犯）、淋巴结转移数量（阳性数/总数）、淋巴结包膜外侵犯（ENE）、切缘情况、免疫组化及分子病理特征（如BRAF、TERT、RET等）。这决定了后续的TNM分期和风险分层。5.2术后辅助治疗1.碘-131（131I）治疗：根据ATA指南的风险分层，对于中高危复发风险患者（如镜下发状癌、显著腺外侵犯、远处转移等），建议行131I清甲或清灶治疗。2.TSH抑制治疗：根据复发风险分层设定TSH抑制目标值。高危患者：TSH<0.1mU/L。高危患者：TSH<0.1mU/L。中危患者：TSH0.1-0.5mU/L。中危患者：TSH0.1-0.5mU/L。低危患者：TSH0.5-2.0mU/L（甚至可放宽至正常范围）。低危患者：TSH0.5-2.0mU/L（甚至可放宽至正常范围）。5.3随访策略1.随访频率：术后第1年每3-6个月一次，此后根据风险等级逐渐延长间隔。2.随访内容：体格检查：颈部触诊。超声检查：首选检查，评估甲状腺床及颈部淋巴结情况。血清学检查：Tg、TgAb（对于DTC）；降钙素、CEA（对于MTC）；TSH、甲状腺激素。影像学检查：若Tg/TgAb异常或超声可疑，可行颈部增强CT、Dx-WBS（诊断性全身显像）或PET-CT。六、特殊情况的处理6.1再次手术对于初次手术不规范（如未行中央区清扫、仅行摘除术