乳房再造手术专家共识（2026版）

乳房再造手术专家共识（2026版）前言随着乳腺外科治疗理念的不断更新与进步，乳腺癌的综合治疗目标已从单纯延长患者生存期转变为同时提高患者的生存质量。乳房作为女性重要的第二性征，其缺失不仅造成身体残缺，更会对患者的心理、社交及家庭生活产生深远影响。乳房再造手术作为乳腺肿瘤整复外科的核心组成部分，通过外科手段重建乳房的形态、轮廓及质感，已成为乳腺癌综合治疗中不可或缺的一环。为了进一步规范我国乳房再造手术的临床实践，提高手术的安全性与美学效果，推动多学科协作（MDT）模式的深化，特组织国内相关领域的权威专家，结合最新的循证医学证据与2026年前的技术进展，共同制定本共识。本共识旨在为从事乳腺外科、整形外科及肿瘤修复科的医师提供临床实践参考，涵盖术前评估、手术时机、技术选择、并发症防治及术后随访等全流程内容。一、总则与适用范围本共识适用于因乳腺恶性肿瘤（如浸润性导管癌、导管原位癌等）或乳腺良性肿瘤行乳房切除术后，以及因先天性乳房发育不良或外伤导致乳房缺失的患者。其核心目标是指导医疗团队在确保肿瘤治疗安全性的前提下，科学、合理地实施乳房再造手术。乳房再造手术必须在具备相应资质的医疗机构开展，主刀医师应具备扎实的乳腺外科基础及系统的整形外科训练经历。在实施过程中，应严格遵循肿瘤学安全性原则，不因追求美学效果而延误肿瘤的治疗，不干扰肿瘤术后的辅助治疗，同时尽可能减少供区损伤，实现身心同治。二、适应证与禁忌证（一）适应证1.恶性肿瘤患者：临床上I期、II期及部分经新辅助治疗降期后的III期乳腺癌患者，在行乳房切除（包括单纯切除、改良根治术、保留皮肤乳房切除术、保留乳头乳晕复合体乳房切除术）后，无明确远处转移证据，且患者有强烈的再造意愿者。2.良性肿瘤或高危预防性切除：对于重度乳腺增生、多发性纤维腺瘤难以通过肿物切除达到美观效果，或携带BRCA1/2等易感基因行预防性双侧乳房切除的患者。3.既往乳房切除术后修复：对于既往因肿瘤切除导致乳房缺失或严重畸形，且无局部复发证据，临床治愈期超过一定年限（通常建议无瘤生存期≥3年，特殊情况经MDT讨论可放宽）的患者。4.先天性畸形及外伤：Poland综合征、先天性乳房发育不良以及严重烧伤、外伤后的乳房缺损。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：肿瘤晚期存在远处转移，预期生存期较短；全身状况无法耐受麻醉及手术创伤；存在未控制的严重感染、凝血功能障碍等严重内科疾病。2.相对禁忌证：局部肿瘤复发风险极高且尚未得到有效控制；既往接受过胸部高剂量放射治疗且局部血运极差（需谨慎选择术式）；患者心理准备不足，对手术效果预期存在严重偏差；严重吸烟、未控制的糖尿病等影响伤口愈合的危险因素未得到纠正。三、术前评估与决策（一）肿瘤学评估术前必须明确肿瘤的分期、分子分型及生物学行为。对于需要行新辅助治疗的患者，应在治疗结束且病情稳定后再评估再造时机。需详细复习影像学资料（乳腺超声、钼靶、MRI），明确肿瘤范围、皮肤受累情况及腋窝淋巴结状态。对于保留皮肤或保留乳头乳晕的乳房切除，必须严格评估乳头乳晕复合体（NAC）受累风险，必要时行术中冰冻病理切片检查，确保切缘阴性。（二）身体状况评估1.供区评估：详细评估腹部（自体组织移植首选供区）、背部、大腿等供区的皮肤质量、脂肪厚度、瘢痕情况及血运。重点检查腹壁的张力、有无既往手术史（如横切口剖宫产可能影响腹壁下穿支皮瓣的血运）。2.受区评估：评估胸部皮肤的质量、弹性、皮下脂肪厚度，特别是既往接受过放疗的患者，需评估皮肤纤维化程度及血运破坏情况。检查胸大肌的完整性，判断是否需要进行肌肉覆盖。3.全身评估：对吸烟指数、BMI指数、糖尿病控制情况、凝血功能及心肺功能进行全面评估。吸烟患者术前必须戒烟至少4周，HbA1c应控制在理想范围。（三）心理评估与知情同意心理评估是术前准备的重要组成部分。应由专业心理医生或受过培训的护士评估患者的焦虑、抑郁程度及身体意象状态。必须向患者及其家属详细解释各种再造手术方式的优缺点、并发症风险、术后恢复过程、远期效果及可能需要进行的修整手术。特别需告知患者，再造乳房通常无感觉，且不能完全模拟自然乳房的所有动态变化，需签署详细的知情同意书。四、手术时机选择（一）即刻乳房再造指在乳房切除的同时进行乳房再造。其优势在于：患者无需经历乳房缺失的心理创伤，皮肤及皮下组织保留完整，美学效果最佳，减少手术次数及总住院费用。适用于临床分期较早（0期、I期、II期）、无严重合并症、无广泛皮肤受累且无放疗计划或放疗风险较低的患者。对于术后需要放疗的患者，即刻再造的决策需极为慎重，因为放疗可能对再造组织造成不可逆的损伤（如硬化、挛缩、形态改变）。若选择即刻植入物再造，建议考虑两阶段扩张策略，以应对放疗后的并发症风险。（二）延期乳房再造指在乳房切除及辅助治疗（放疗、化疗）结束至少6个月（通常建议放疗后6-12个月）后进行。适用于：肿瘤分期较晚、术后需行高剂量放疗、当时身体状况不允许、患者早期无再造意愿或心理准备不足者。延期再造时，局部炎症反应已消退，皮肤血运有所恢复，手术安全性相对较高，但因胸部皮肤缺损及瘢痕挛缩，手术难度及美学挑战通常大于即刻再造。（三）延迟-即刻乳房再造这是一种折中策略，在切除肿瘤的同时植入组织扩张器，保留乳房皮肤囊袋，待辅助治疗结束后，再将扩张器置换为永久假体或进行自体组织移植。此策略既保留了即刻再造的美学优势，又规避了放疗对最终再造物的直接损害，是目前临床上针对需术后放疗患者的主流选择之一。五、手术技术选择与操作规范（一）自体组织乳房再造自体组织再造利用患者自身组织，具有质地柔软、手感自然、远期形态稳定、无需植入异物、耐受放疗较好等优势，是乳房再造的“金标准”。1.带蒂横行腹直肌肌皮瓣（TRAM）与游离腹直肌肌皮瓣：虽然应用历史悠久，但由于牺牲腹直肌，可能导致腹壁薄弱、疝、膨出等并发症，目前逐渐被穿支皮瓣取代，仅在受区血管条件极差或无法开展穿支皮瓣技术时作为备选。2.腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）：是目前自体组织再造的首选术式。该术式仅切取腹部皮肤和脂肪，保留腹直肌及其前鞘，最大程度减少了供区并发症，且提供了充足的组织量。操作要点：术前需行CT血管造影（CTA）或超声多普勒明确穿支血管的位置、口径及走行。术中精细解剖穿支，保护腹直肌的神经支配。若受区血管（如胸廓内血管）条件不佳，可选择胸背血管或胸外侧血管作为受区血管。对于双侧乳房再造，可采用单侧DIEP皮瓣分叶或双侧DIEP。操作要点：术前需行CT血管造影（CTA）或超声多普勒明确穿支血管的位置、口径及走行。术中精细解剖穿支，保护腹直肌的神经支配。若受区血管（如胸廓内血管）条件不佳，可选择胸背血管或胸外侧血管作为受区血管。对于双侧乳房再造，可采用单侧DIEP皮瓣分叶或双侧DIEP。3.腹壁浅动脉皮瓣（SIEA）：适用于腹部皮下脂肪较厚且腹壁浅动脉发育良好的患者。该术式不进入腹直肌前鞘，供区损伤更小，但血管变异大，血管蒂较短，对术者显微技术要求极高。4.臂外侧动脉穿支皮瓣与胸背动脉穿支皮瓣：适用于腹部供区条件不允许（如既往腹部手术史）或仅需少量组织填充的患者。可作为DIEP皮瓣的辅助，即“杂交”皮瓣，用于改善乳房内侧象限或下皱襞的形态。5.大腿穿支皮瓣（PAP、TAP、profundaarteryperforatorflap）：适用于腹部无可用组织或年轻未生育患者。PAP皮瓣（臀下动脉穿支）组织量适中，位置隐蔽，瘢痕位于臀沟，供区并发症少。6.脂肪移植：脂肪移植不仅可用于小体积乳房的再造，更广泛应用于自体或假体再造后的形态修整、轮廓美化及矫正局部凹陷。随着脂肪纯化、注射技术的进步及干细胞辅助脂肪移植（CAL）的研究，其成活率显著提高。建议遵循少量多次、多层次、多隧道注射原则，每次注射量不宜过大，避免液化坏死。（二）植入物乳房再造植入物再造具有手术创伤小、恢复快、无供区瘢痕、手术操作相对简单等优点，是临床上应用最广泛的再造方式之一。1.直接假体植入：适用于保留皮肤或保留乳头乳晕的乳房切除，且胸部皮肤覆盖良好、皮下脂肪厚度适中、无需术后放疗的患者。一般采用解剖型（毛面）硅胶假体，以降低包膜挛缩风险。2.组织扩张器-假体置换：适用于胸部皮肤缺损较多、张力较大或需术后放疗的患者。一期手术植入扩张器，定期注水扩张，待皮肤松软且辅助治疗结束后，二期手术取出扩张器并置换为永久假体。3.脱细胞真皮基质（ADM）或生物补片的应用：ADM在植入物再造中扮演着重要角色，可用于覆盖下极假体、增加下皱襞厚度、包裹固定假体，从而实现“快速扩张”或一步法植入。ADM能有效降低包膜挛缩发生率，改善下极形态，防止假体移位。目前市场上有人源真皮、猪源真皮及牛源真皮等材料，选择时需考虑生物相容性、抗感染能力及吸收率。4.平面选择：假体可置于胸大肌前（全肌肉前覆盖）或胸大肌后（双平面）。随着ADM的应用，胸大肌前平面植入因其创伤小、术后疼痛轻、无动态畸形等优势，逐渐成为主流趋势，但前提是必须有足够的软组织覆盖（如ADM+皮下脂肪）。（三）复合技术再造对于对侧乳房较大、下垂明显，或腹部组织量不足以达到匹配体积的患者，可采用“假体+自体皮瓣”的复合再造，如背阔肌肌皮瓣联合假体植入。背阔肌肌皮瓣提供血管化肌肉覆盖，假体提供体积，既保证了安全性又满足了美学需求。六、对称性手术与乳头乳晕再造（一）对侧乳房手术为了达到双侧乳房的对称平衡，约30%-50%的患者需要在再造侧手术的同时或分期进行对侧乳房手术。1.乳房缩乳成形术：适用于对侧乳房肥大、下垂者。通过切除部分腺体及皮肤，提升并缩小乳房，使其与再造侧匹配。2.乳房固定术：适用于对侧乳房中度下垂但体积适中者。3.隆乳术：适用于对侧乳房发育不良或体积较小者。对称性手术应充分考虑患者的意愿及肿瘤学安全性，对侧乳房切除组织需常规送病理检查。（二）乳头乳晕复合体（NAC）再造NAC再造是乳房再造的“点睛之笔”，通常在乳房形态稳定后（一般为再造术后3-6个月）进行。1.手术时机：需确认局部无复发，且再造乳房位置已定型。2.手术方法：乳头再造：常用方法包括局部皮瓣法（如三叶瓣法、C-V瓣法、对偶三角瓣法）和远位组织移植法（如对侧乳头部分游离移植、耳廓复合组织移植）。局部皮瓣法利用局部皮肤构建凸起，是目前最常用的方法。乳头再造：常用方法包括局部皮瓣法（如三叶瓣法、C-V瓣法、对偶三角瓣法）和远位组织移植法（如对侧乳头部分游离移植、耳廓复合组织移植）。局部皮瓣法利用局部皮肤构建凸起，是目前最常用的方法。乳晕再造：常用方法包括纹身法（医学纹身）、皮肤移植法（取对侧乳晕边缘全厚皮肤、大腿内侧全厚皮肤）或细胞培养法。纹身法操作简便，颜色可调，但无纹理立体感；皮肤移植法质感真实，但存在供区瘢痕及色素沉着问题。乳晕再造：常用方法包括纹身法（医学纹身）、皮肤移植法（取对侧乳晕边缘全厚皮肤、大腿内侧全厚皮肤）或细胞培养法。纹身法操作简便，颜色可调，但无纹理立体感；皮肤移植法质感真实，但存在供区瘢痕及色素沉着问题。七、并发症防治策略乳房再造手术并发症可分为供区并发症、受区并发症及全身性并发症。并发症类型具体表现预防策略处理措施受区并发症感染、血肿、血清肿、皮瓣坏死、伤口裂开严格无菌操作；彻底止血；放置负压引流；避免过度张力；合理使用抗生素局部换药；清创引流；取出假体（若感染无法控制）；必要时再次手术清创皮瓣相关并发症静脉淤血、动脉危象、皮瓣部分或全部坏死精细显微外科操作；确保血管蒂无扭转、受压；术后密切监测皮瓣颜色、温度、肿胀度保守治疗（肝素化、按摩、拆除缝线）；手术探查（血管重新吻合）植入物相关并发症包膜挛缩（BakerIII/IV级）、假体暴露、假体移位/旋转使用毛面假体；术中彻底止血；使用抗生素溶液冲洗；正确剥离腔隙；合理使用ADMBaker分级严重者需行包膜切开术、包膜切除术或更换假体；假体暴露需取出或转为自体组织再造供区并发症腹壁疝、膨出、血清肿、瘢痕增生、感觉减退DIEP皮瓣保留腹直肌前鞘完整性；确切缝合前鞘；术后加压包扎；腹带佩戴3个月腹壁疝需手术修补；血清肿需反复穿刺抽吸或置管引流；瘢痕增生可予激光或放疗脂肪移植并发症脂肪液化、钙化、硬结、油囊肿低压抽吸；纯化脂肪；少量多次注射；避免将脂肪注入乳腺腺体层热敷、理疗促进吸收；硬结明显者可考虑穿刺抽吸或手术切除（一）血管危象的监测与处理对于游离皮瓣移植，术后72小时是血管危象高发期。应建立皮瓣监测方案，推荐使用临床观察（皮色、皮温、肿胀度、毛细血管充盈时间）结合仪器监测（如植入式多普勒探头、近红外光谱分析）。一旦发现静脉淤血（皮色紫暗、肿胀明显）或动脉缺血（皮色苍白、皮温低），应立即进行手术探查，争取在黄金时间内挽救皮瓣。（二）包膜挛缩的防治包膜挛缩是植入物再造最常见且棘手的远期并发症。预防措施包括：使用大毛面假体、术中手套避免接触滑石粉、假体放置于双平面或胸大肌前联合ADM覆盖、术后预防性按摩（部分新型假体可不需按摩）。治疗上，对于BakerIII级以上者，建议行全包膜切除术并更换新假体，必要时转为自体组织再造。（三）脂肪坏死的处理脂肪坏死常表现为可触及的硬结，影像学上易与肿瘤复发混淆。小的脂肪坏死可自行吸收；较大的、伴有症状或影像学可疑的钙化灶，建议在影像学引导下穿刺活检排除复发后，手术切除。八、术后护理、随访与生活质量评估（一）术后护理1.体位管理：全麻术后取平卧位，避免压迫受区及供区。腹部皮瓣移植患者需屈髋屈膝位，减少腹部张力。2.引流管护理：保持引流管通畅，记录引流液颜色及量。拔管指征一般为24小时引流量小于30ml且颜色清亮。3.伤口管理：定期换药，观察皮瓣血运及伤口愈合情况。使用腹带或胸带加压包扎2-3周，防止积液形成。4.康复锻炼：术后早期在医生指导下进行肩关节被动活动，逐渐过渡到主动活动，防止肩关节僵硬。腹部取皮瓣患者术后3周内避免剧烈腹压增加活动。（二）随访策略术后随访不仅关注再造乳房的形态，更需严密监测肿瘤复发情况。1.随访频率：术后2年内每3-6个月复查一次，第3-5年每6个月一次，5年后每年一次。2.随访内容：体格检查（双侧乳房、区域淋巴结、锁骨上淋巴结）、肝脏超声、肺部CT、骨扫描等全身检查。3.影像学检查：对于自体组织再造，推荐采用乳腺MRI进行随访，因为脂肪组织在钼靶上可能表现为钙化，干扰诊断。对于植入物再造，MRI也是评估假体完整性及周围软组织的最佳手段。超声检查可作为辅助。（三）生活质量评估应采用标准化量表（如BREAST-Q、EORTCQLQ-BR23、FACT-B）定期评估患者的生活质量、心理状态及对再造效果的满意度。评估结果应作为改