髋部骨折诊疗专家共识（2026版）

髋部骨折诊疗专家共识（2026版）随着全球人口老龄化进程的加速，髋部骨折已成为威胁老年人健康与生命的重大公共卫生问题，被称为“人生最后一次骨折”。为了进一步规范髋部骨折的临床诊疗行为，优化围手术期管理，改善患者预后并降低致残率及死亡率，结合近年来国内外相关领域的最新循证医学证据与临床实践进展，特制定本共识。本共识旨在为骨科、麻醉科、老年医学科、急诊科及相关康复医护人员提供具有可操作性的指导建议。一、流行病学与病理生理学基础髋部骨折主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，多发于老年人群，且女性患者比例显著高于男性。这类骨折的发生往往与骨质疏松症密切相关，是骨质疏松性骨折中最严重的一种。跌倒是导致髋部骨折的主要外部诱因，而骨量减少、骨微结构破坏则是其内在基础。从病理生理学角度来看，髋部骨折后患者机体将经历一系列复杂的应激反应。骨折引起的剧烈疼痛、失血以及长期卧床制动，极易诱发肺部感染、深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、压疮、泌尿系统感染以及应激性溃疡等严重并发症。此外，老年患者常合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及认知功能障碍等，这些合并症与骨折创伤相互叠加，显著增加了临床处理的复杂性和死亡风险。因此，对髋部骨折的诊疗不应仅局限于骨折局部的处理，更应注重全身状况的评估与优化，实施多学科协作（MDT）的综合诊疗模式。二、急诊评估与初步处理髋部骨折患者通常因跌倒后出现髋部疼痛、活动受限而就诊。急诊阶段的快速评估与正确处理是改善预后的首要环节。1.临床表现与诊断典型的临床表现包括患侧髋部疼痛，下肢呈外旋、短缩畸形，纵向叩击痛阳性。对于无移位或嵌插骨折，畸形可能不明显，但患者通常存在髋部活动受限。凡遇老年人跌倒后主诉髋部或膝部疼痛，且站立或行走困难者，均应高度怀疑髋部骨折，直至影像学检查排除为止。2.影像学检查X线检查是首选的影像学诊断方法，应拍摄骨盆正位及患侧髋部侧位（或蛙式位）X线片。然而，对于临床上高度怀疑骨折但X线片未见明显骨折线的患者，尤其是应力性骨折或无移位骨折，应进一步进行CT扫描或MRI检查。MRI在诊断隐匿性骨折方面具有极高的敏感度和特异度，能更早显示骨髓水肿征象，有助于早期确诊。3.急诊初步处理在确诊前，应避免患者患肢负重，以防止骨折移位加重。对于疼痛剧烈的患者，应在急诊阶段即开始疼痛管理，可遵医嘱给予对乙酰氨基酚或阿片类药物，必要时进行区域神经阻滞（如髂筋膜间隙阻滞），这不仅能有效镇痛，还能降低谵妄发生风险。同时，应建立静脉通道，监测生命体征，评估血容量状态，注意是否存在隐性失血。在转运过程中，需注意保护患肢，避免不当搬运造成的二次损伤。三、术前内科优化与风险评估鉴于髋部骨折患者高龄、合并症多的特点，术前内科优化是手术安全的重要保障。建议在入院后尽快完成系统的内科评估与优化，目标是在入院后24-48小时内完成术前准备。1.全身状况评估应详细询问病史，进行全面的体格检查和辅助检查。重点评估心血管功能、呼吸功能、肾功能、血糖水平、营养状况以及认知功能。常用的评估工具包括美国麻醉医师协会（ASA）分级、改良心脏风险指数（RCRI）等。对于认知功能障碍的患者，应使用简易精神状态检查量表（MMSE）或谵妄评定量表进行基线评估。2.合并症的处理心血管系统：对于伴有高血压的患者，应继续服用既往降压药物，但需注意术中低血压风险。对于近期（6个月内）发生心肌梗死、不稳定型心绞痛或严重心力衰竭失代偿的患者，应先进行心内科会诊，优化治疗，必要时推迟手术。对于正在服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）的患者，需权衡出血与血栓风险。通常情况下，区域麻醉可不停用阿司匹林，但对于需停用的抗血小板药物，建议停药5-7天后手术，紧急情况下可输注血小板。抗凝药物管理：服用华法林的患者，术前需停用并监测INR，通常要求INR降至1.5以下。对于服用新型口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班、达比加群）的患者，一般需停药24-48小时（具体取决于肾功能和药物半衰期）。对于高血栓风险患者（如机械瓣膜置换术后、近期静脉血栓栓塞），建议在停用口服抗凝药期间，使用低分子肝素进行“桥接”抗凝治疗。呼吸系统：伴有COPD或哮喘的患者，应进行肺功能评估，优化支气管扩张剂治疗，控制肺部感染。术前鼓励患者进行呼吸功能锻炼，练习深呼吸和有效咳嗽。内分泌系统：糖尿病患者应监测血糖，术前空腹血糖一般控制在7.8-10.0mmol/L左右，随机血糖控制在11.1-14.0mmol/L以下，避免低血糖发生。水电解质与营养：老年患者易出现脱水和电解质紊乱（如低钾、低钠），术前应及时纠正。营养状况评估指标包括血清白蛋白、前白蛋白等。对于严重营养不良的患者（白蛋白<30g/L），建议进行营养支持治疗。3.血栓预防髋部骨折患者本身即为静脉血栓栓塞症（VTE）的高危人群。若无抗凝禁忌证，入院后应尽早开始物理预防（如间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜）和药物预防（如低分子肝素、磺达肝癸钠等）。药物预防需权衡出血风险，通常在确认出血风险低且无硬膜外麻醉禁忌时尽早使用。四、手术时机的选择关于手术时机，目前的循证医学证据强烈支持早期手术。早期手术（通常指入院后24-48小时内）可显著减轻疼痛、缩短住院时间、降低并发症发生率和死亡率。1.早期手术的获益多项研究表明，对于身体状况稳定的患者，延迟手术超过48小时与死亡率增加显著相关。早期手术允许患者尽早下床活动，减少因长期卧床导致的肺炎、压疮、DVT等并发症，并有助于改善患者术后功能恢复。2.延迟手术的指征虽然推荐早期手术，但并非所有患者都需在入院后立即手术。以下情况可适当延迟手术，以进行内科优化：未经控制的严重心力衰竭、心律失常或心肌缺血。未经控制的严重心力衰竭、心律失常或心肌缺血。未经控制的严重高血压或糖尿病酮症酸中毒。未经控制的严重高血压或糖尿病酮症酸中毒。严重水电解质紊乱或酸碱失衡。严重水电解质紊乱或酸碱失衡。严重的肺部感染或呼吸衰竭。严重的肺部感染或呼吸衰竭。纠正凝血功能障碍或贫血（血红蛋白通常建议提升至80-100g/L以上）。纠正凝血功能障碍或贫血（血红蛋白通常建议提升至80-100g/L以上）。皮肤状况欠佳（如存在水疱、挫伤），需等待皮肤条件改善以降低手术部位感染风险。皮肤状况欠佳（如存在水疱、挫伤），需等待皮肤条件改善以降低手术部位感染风险。需要注意的是，延迟手术的时间应尽可能缩短，且在等待期间应积极进行内科治疗和VTE预防。五、麻醉管理与疼痛控制麻醉方式和疼痛管理方案的选择直接影响患者的术后恢复速度和并发症发生率。1.麻醉方式的选择对于髋部骨折手术，相比于全身麻醉，椎管内麻醉（包括蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞）或外周神经阻滞联合镇静被认为是更优的选择，尤其是对于高龄、合并心肺疾病的患者。椎管内麻醉：具有术后镇痛效果好、呼吸抑制轻、深静脉血栓发生率低、肺部感染风险低等优势。但需注意患者凝血功能、穿刺部位感染及抗凝药物停用时间等禁忌证。全身麻醉：适用于椎管内麻醉禁忌、严重脊柱畸形或患者拒绝椎管内麻醉的情况。现代全身麻醉技术（如喉罩通气、短效镇静催眠药和阿片类药物的应用）已显著提高了安全性，但仍需警惕术后认知功能障碍（POCD）和谵妄的风险。神经阻滞：髂筋膜间隙阻滞（FICB）或腰丛坐骨神经阻滞可作为椎管内麻醉的替代或补充，特别适用于衰弱患者，可在镇静下完成手术，对血流动力学影响更小。2.围手术期疼痛管理多模式镇痛是围手术期疼痛管理的核心原则，旨在通过联合使用不同作用机制的镇痛药物和手段，实现最佳镇痛效果，同时减少单一药物用量及其副作用。术前：及时评估疼痛，给予对乙酰氨基酚和/或弱阿片类药物，实施区域神经阻滞。术中：局麻药切口浸润、关节周围注射“鸡尾酒”疗法（含罗哌卡因、吗啡、激素等），可提供长达24-48小时的术后镇痛。术后：按时给予非甾体抗炎药（NSAIDs，注意心肾功能和消化道风险）、对乙酰氨基酚。对于爆发性疼痛，可给予rescuedose的阿片类药物。应尽量避免使用静脉自控镇痛泵（PCIA），以减少头晕、嗜睡和跌倒风险。冷疗和抬高患肢也有助于减轻肿胀和疼痛。六、手术治疗策略详解手术治疗是髋部骨折治疗的金标准，除非患者存在绝对手术禁忌证或预期寿命极短（如终末期疾病）。手术方案的选择应根据骨折类型、患者年龄、身体状况、活动水平、骨质量及预期寿命等因素综合决定。1.股骨颈骨折的治疗解剖复位与内固定：对于年轻患者或部分无明显移位的老年患者（GardenI、II型），解剖复位和坚强内固定是首选。常用内固定器材包括空心加压螺钉（CCS）、动力髋螺钉（DHS）等。内固定具有创伤小、保留自体股骨头的优点，但存在股骨头坏死塌陷和骨折不愈合的风险。关节置换术：对于移位明显的老年股骨颈骨折（GardenIII、IV型），尤其是年龄大于65-70岁或有明显骨质疏松的患者，人工关节置换术通常优于内固定。关节置换能迅速缓解疼痛，允许患者早期负重，避免内固定失效和骨不连等并发症。半髋关节置换（HA）：适用于高龄、活动能力要求低、身体合并症多、预期寿命不长的患者。分为单极与双极头，双极头在减少髋臼磨损方面可能略有优势，但远期效果差异不显著。全髋关节置换（THA）：适用于身体状况较好、活动要求较高、预期寿命较长（>75-80岁或生理年龄较轻）的老年患者。THA功能更好，疼痛缓解更彻底，假体生存率更高，但手术创伤稍大，脱位风险略高。假体固定方式：对于高龄骨质疏松患者，骨水泥型假体能提供即刻的稳定性，允许术后完全负重，在临床上应用广泛。生物型假体通常用于骨质较好、较年轻的患者，术后负重需根据骨长入情况谨慎决定。2.股骨转子间骨折的治疗股骨转子间骨折位于关节囊外，血运丰富，骨折愈合率高，极少发生股骨头坏死。因此，治疗原则是解剖复位、坚强内固定和早期活动。髓内固定系统：对于不稳定的转子间骨折（Evans-JensenIII、IV型，反转子间骨折），髓内钉（如PFNA、InterTan等）是首选。髓内钉具有力臂短、生物力学优势明显、微创植入、中心性固定等特点，尤其适合骨质疏松和不稳定骨折。髓外固定系统：对于稳定的转子间骨折（Evans-JensenI、II型），动力髋螺钉（DHS）或股骨近端解剖钢板（LPFP）等髓外系统仍可获得良好疗效。但髓外固定创伤相对较大，力臂长，对于不稳定骨折容易发生螺钉切割或钢板断裂，且不适宜用于反转子间骨折。人工关节置换：对于极少数无法进行满意复位或内固定的严重粉碎性转子间骨折，尤其是伴有严重骨质疏松或转子间骨折内固定失效的患者，可考虑行人工关节置换术。但转子间骨折后的关节置换技术要求较高，重建大转子止点以恢复外展肌力是手术关键。3.手术技术要点无论采用何种术式，精细的手术操作是预后良好的关键。应追求解剖复位，特别是股骨颈骨折的Garden对位指数。对于转子间骨折，恢复内侧皮质的连续性和稳定性至关重要。术中应严格无菌操作，轻柔操作软组织，减少出血和创伤。使用C臂机透视确认内固定或假体位置满意，如尖顶距（TAD）<25mm，髓内钉位置居中等。七、术后康复与并发症防治术后康复应尽早开始，手术仅是治疗的一部分，科学的康复训练和并发症防治才是恢复功能的关键。1.早期康复训练术后第1天：即可在疼痛可控的情况下开始床上活动，如踝泵运动（预防DVT）、股四头肌等长收缩、臀部肌肉收缩。鼓励患者坐起，体位转移训练。术后第2-3天：根据骨折类型和固定稳定性，在助行器辅助下进行站立和部分负重训练。对于稳定性骨折或坚强内固定，可尽早负重；对于不稳定性骨折或骨质量极差者，需根据医生指导延迟负重。术后后续阶段：逐步增加负重程度，进行平衡训练、步态训练，最终过渡到独立行走。加强髋周肌力训练，提高关节稳定性。2.常见并发症的防治静脉血栓栓塞症（VTE）：术后应继续VTE预防，推荐使用低分子肝素、口服抗凝药（如利伐沙班）或阿司匹林，预防时间通常为10-35天，甚至更长。同时配合物理预防。肺部感染：鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，定时翻身拍背，必要时进行雾化吸入。对于已发生肺部感染者，根据药敏试验选用敏感抗生素。假体脱位（关节置换术后）：向患者及家属宣教防脱位知识，避免盘腿、侧卧不夹枕、坐矮凳等动作。对于后入路手术者，术后早期髋关节屈曲不宜超过90度。手术部位感染：围手术期预防性使用抗生素（通常头孢一代或二代，术前30分钟静滴，术后24小时内停药）。保持切口清洁干燥，监测体温、炎症指标。一旦确诊感染，需早期清创、抗生素应用，必要时取出假体。术后谵妄：谵妄是老年患者术后常见的并发症，与疼痛、缺氧、感染、药物代谢等多种因素有关。预防措施包括纠正缺氧、控制疼痛、维持水电解质平衡、避免使用抗胆碱能药物等。一旦发生，主要采取支持治疗和针对病因治疗，避免不适当的物理约束。压力性损伤：使用气垫床，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，加强营养。八、二级预防与抗骨质疏松治疗髋部骨折往往是骨质疏松症的严重后果，也是再次骨折的危险信号。因此，在处理骨折的同时，必须重视骨质疏松症的筛查与治疗，即“骨折联络服务”（FLS）模式。1.骨质疏松症的评估所有髋部骨折患者均应被视为骨质疏松症患者。建议检测血清钙、磷、碱性磷酸酶、25-羟维生素D、甲状旁腺激素等，排除继发性骨质疏松。有条件者可进行骨密度（DXA）检查和骨转换标志物检测，以评估骨丢失程度和骨代谢状况。2.基础补充措施钙剂：每日元素钙摄入量推荐为1000-1200mg，饮食摄入不足部分应以补充剂补充。维生素D：每日推荐摄入800-1200IU，以维持血清25-羟维生素D水平在30ng/mL（75nmol/L）以上，有利于骨矿化及跌倒风险的降低。3.抗骨质疏松药物的应用抗骨质疏松药物是降低再次骨折风险的核心手段。骨吸收抑制剂：双膦酸盐类：如阿伦磷酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸等。唑来膦酸（5mg，静脉滴注，每年一次）依从性高，是髋部骨折后常用的药物。使用前需监测肾功能，注意急性期反应（如发热、肌痛）。RANKL抑制剂：如地舒单抗（60mg，皮下注射，每6个月一次）。能显著降低椎体及非椎体骨折风险，无需肾功能调整，适用于肾功能不全患者。SERMs：雷洛昔芬等，主要用于绝经后女性，对骨密度有益，对乳腺有保护作用，但会增加静脉血栓风险，需慎用。骨形成促进剂：甲状旁腺激素类似物：如特立帕肽（每天20μg，皮下注射，疗程最长不超过24个月）。能显著增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险，价格相对昂贵。其他药物：如降钙素，可用于缓解骨质疏松性骨痛。4.治疗监测与随访抗骨质疏松治疗应长期坚持。建议在治疗后每6-12个月复查骨密度，监测骨转换标志物，评估药物疗效及依从性。同时，应指导患者改善生活方式，包括均衡饮食、适当晒太阳、规律负重运动、预防跌倒（去除居家环境障碍物、佩戴髋部保护器、视力矫正、使用助行辅助器具等）。九、特殊类型的髋部骨折处理1.病理性骨折由骨肿瘤（如转移瘤、多发性骨髓瘤）或严重的骨代谢疾病（如甲状旁腺功能亢进）导致的髋部病理性骨折，治疗原则与普通骨质疏松性骨折不同。需明确原发病灶性质，评估患者预期寿命。对于预期寿命较长者，可根据肿瘤类型选择内固定或关节置换，常需联合肿瘤切除或刮除、骨水泥填充。对于预期寿命极短的终末期肿瘤患者，以姑息治疗为主，旨在缓解疼痛，可考虑保守治疗或简单的内固定。2.假体周围骨折随着人工关节置换术的普及，假体周围骨折日益增多。其治疗极具挑战性，需根据Vancouver分型（针对股骨假体周围骨折）或UC分型（针对髋臼侧假体周围骨折）制定方案。治疗目标是获得稳定的固定、恢复假体稳定性及肢体长度。常需使用长柄假体、钛缆捆绑、异体骨板移植等特殊技术，建议由经验丰富的关节外科医生实施。3.青少年髋部骨折虽然少见，但青少年髋部骨折（通常由高能量创伤引起）并发症多，如股骨头坏死、髋内翻畸形。治疗原则是解剖复位、坚强内固定，常需空心加压螺钉甚至辅助支撑钢板。术后需严格限制负重，密切随访至少2年，以监测股骨头坏死发生。十、总结髋部骨折的诊疗是一个系统工程，涉及急诊、骨科、麻醉科、内科、康复科等多个学科。2026版的专家共识强调“以患者为中心”的整合医疗模式，核心在于通过MDT协作，实现急诊快速评估、术前精细优化、早期手术干预、微创精准手术、多模式镇痛、科学康复训练以及