眼球穿通伤诊疗专家共识（2026版）

眼球穿通伤诊疗专家共识（2026版）前言眼球穿通伤是眼科临床中极为严重的急症，也是导致单眼盲目的主要原因之一。随着眼科显微手术技术的进步、玻璃体视网膜手术的普及以及新型辅助检查设备的应用，眼球穿通伤的救治水平有了显著提高。然而，由于眼部解剖结构的精细性和复杂性，伤情往往涉及多个组织，处理不当极易导致交感性眼炎、外伤性增殖性玻璃体视网膜病变等严重并发症，最终造成眼球萎缩或视力丧失。为了进一步规范我国眼科医师对眼球穿通伤的诊疗行为，提高救治成功率，最大程度挽救患者视功能，基于循证医学证据及国内外最新研究成果，结合我国临床实际，特制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构眼科医师提供具有可操作性的临床指导建议。一、流行病学与致伤机制分析眼球穿通伤是指锐器造成眼球壁全层的破裂，通常伴有眼内组织损伤或眼内容物脱出。根据伤口部位，可分为角膜穿通伤、角巩膜穿通伤及巩膜穿通伤。流行病学数据显示，眼球穿通伤多发生于青壮年及儿童，男性占比显著高于女性。在致伤原因中，工业生产中的金属异物飞溅、生活中的锐器刺伤（如剪刀、铁丝）、爆炸伤（如烟花爆竹）以及车祸中的玻璃碎片最为常见。深入了解致伤机制对于预判伤情至关重要。高速飞行的金属异物往往不仅造成机械性穿通，还可能带入病原微生物，引发高风险的外伤性眼内炎；而较大的钝性锐器虽速度较慢，但可能造成严重的眼球破裂和眼内组织广泛损伤。此外，伤口的位置直接决定了视力预后，位于角膜中央的伤口虽影响早期视力，但经及时修复预后相对较好；而位于巩膜尤其是后极部的伤口，常伴有严重的视网膜脉络膜损伤及出血，视力恢复难度极大。二、急诊初步评估与处理流程眼球穿通伤的急救处理需要遵循“先救命、后治眼”的原则，在排除危及生命的颅脑损伤及全身多发伤后，立即进行眼部专科评估。（一）病史采集详细询问受伤时间、地点、致伤物性质及大小、受伤时的环境（如是否有泥土、铁锈污染）、是否经过初步处理以及既往眼病史。对于化学性损伤合并穿通伤者，需在大量冲洗后再行检查，以免化学物质继续灼伤深层组织。（二）眼部检查检查过程中必须严格遵守“轻柔、无菌、勿挤压”的原则。禁止对可疑眼球破裂伤进行任何形式的压迫眼球检查（如指测眼压），以免造成眼内容物进一步脱出。1.视力检查：尽可能迅速评估患者裸眼视力，对于无法配合者，需检查光感及光定位，这对预后判断具有重要价值。2.裂隙灯显微镜检查：重点观察伤口的位置、大小、深度，有无眼内组织嵌顿（如虹膜、晶状体皮质、玻璃体），前房深度，前房积血情况，瞳孔形态及对光反射，以及晶状体的混浊程度。3.眼底检查：在伤口允许且屈光介质透明的情况下，需间接检眼镜检查眼底，评估玻璃体积血、视网膜脱离及脉络膜损伤情况。若屈光介质混浊严重，不宜强行检查，以免加重损伤。（三）辅助检查影像学检查在眼球穿通伤评估中扮演着关键角色。眼部CT扫描是首选检查方法，能够清晰显示眼球壁完整性、眼内异物（尤其是金属异物）的位置、数量以及眶骨骨折情况。对于非金属异物或可疑眼后段微小异物，眼部B超检查具有较高敏感度，但操作时探头应轻置于眼睑，避免加压。MRI检查通常禁用于疑似眼内有磁性异物者。（四）急诊初期处置在明确诊断后，应立即采取以下措施：1.预防感染：全身及局部广谱抗生素的应用是预防外伤性眼内炎的核心。建议首选覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌的第三代头孢菌素静脉滴注，并联合局部抗生素眼液频繁点眼。2.破伤风抗毒素治疗：所有穿通伤患者均应常规注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。3.防止交感性眼炎：对于伤眼视力已无光感且眼球结构严重破坏无法修复者，应慎重权衡眼球摘除的时机，一般建议在伤后2周内进行，以降低对侧眼发生交感性眼炎的风险。4.镇静与止痛：对于剧烈疼痛或躁动患者，给予适当的镇静止痛处理，避免因患者挣扎造成眼内容物丢失。三、一期手术修复的原则与技巧一期清创缝合术的目标是恢复眼球壁的完整性，为后续二期手术创造条件，同时预防感染和视网膜脱离。手术应在显微镜下进行，遵循无菌操作原则。（一）手术时机原则上，开放性眼球伤应在伤后24小时内尽快进行伤口缝合。若伴有眼内异物，应根据异物性质和位置决定是否一期取出；若伴有眼内炎，应立即行玻璃体切割手术。（二）麻醉选择成人一般采用局部麻醉（球后或球周阻滞麻醉），儿童及不配合患者采用全身麻醉。麻醉操作中务必避免针头刺伤眼球或造成眶内出血。（三）角膜伤口缝合角膜伤口的缝合要求达到水密状态，恢复角膜正常形态。1.伤口清理：使用抗生素溶液彻底冲洗伤口表面及脱出的眼内组织。对于污染严重的组织，应谨慎修剪。对于脱出且未污染的虹膜组织，原则上应予以复位；若脱出时间超过24小时或组织严重坏死、污染，则应切除。2.缝合材料与技巧：选用10-0尼龙线。先在伤口关键位置（如角膜缘或伤口最深处）放置间断缝合以调整伤口深度，然后进行连续或间断缝合。缝合深度应达角膜厚度的90%以上，以避免术后伤口漏水及前房形成不良。对于角膜不规则伤口，可采用“双针法”或调整缝线松紧度以减少散光。3.前房重建：缝合完毕后，应向前房注入平衡盐溶液（BSS）或粘弹剂，以恢复前房深度，检查伤口渗漏情况，并利用虹膜复位器分离前房粘连。（四）巩膜及角巩膜伤口缝合巩膜伤口往往伴随严重的眼内损伤，处理难度较大。1.暴露伤口：沿角膜缘剪开球结膜，充分暴露巩膜伤口。必要时需切断直肌肌腱以便暴露后极部伤口。2.缝合技术：选用8-0或9-0可吸收缝线或尼龙线。缝合时应确保巩膜伤口两缘对合良好，避免卷边。对于睫状体平坦部区域的伤口，缝合时需极度小心，避开大血管，减少出血。3.间接检眼镜下检查：巩膜伤口缝合后，应在间接检眼镜或广角观察系统下详细检查眼底，寻找视网膜裂孔。若发现视网膜裂孔，可在对应的巩膜表面行巩膜扣带术（如巩膜外加压或环扎），以预防视网膜脱离。4.巩膜外冷冻：在视网膜裂孔对应的巩膜表面行透热冷冻或冷凝，以产生脉络膜视网膜粘连。（五）晶状体与玻璃体的处理在一期手术中，对于晶状体和玻璃体的处理需持保守态度。1.晶状体：若晶状体囊膜破裂，皮质大量溢入前房堵塞瞳孔或引起继发性青光眼，应在前房内清除皮质，并尽可能保留晶状体囊袋的完整性，为二期人工晶状体植入创造条件。若晶状体囊膜完整，仅存在局限性混浊，可暂不处理。2.玻璃体：若伤口内有玻璃体嵌顿，应使用玻璃体切割头在伤口处彻底切除嵌顿的玻璃体，避免玻璃体牵拉导致视网膜脱离。严禁在无玻璃体切割设备的情况下强行剪除或牵拉玻璃体。四、眼内异物的取出策略眼内异物是眼球穿通伤的特殊类型，异物的存在不仅造成机械损伤，还带来极高的感染风险和毒性反应。（一）异物定位精准的异物定位是取出的前提。通过眼部CT、B超以及UBM（前节OCT）进行多维度定位。常用的定位方法包括角膜缘标记法、方格定位法等。在手术中，也可借助影像导航系统或术中OCT辅助定位。（二）手术入路选择1.经角膜缘入路：适用于位于前房及晶状体内的异物。2.经扁平部玻璃体切割入路（PPV）：是目前眼后段异物取出的标准术式。适用于玻璃体腔及视网膜表面的异物。该入路不仅能直视下取出异物，还能同时处理玻璃体积血、视网膜脱离等并发症。3.经巩膜外路磁吸：适用于位于睫状体平坦部附近且体积较大的磁性异物，若异物被包裹或位置较深，磁吸失败率较高，仍建议首选玻璃体手术。（三）异物取出技巧1.磁性异物：在玻璃体切割术中，先游离异物周围的组织，解除粘连，使用磁棒接力将异物吸至睫状体平坦部切口处取出，或扩大巩膜切口直接取出。2.非磁性异物：需使用异物镊直视下夹取。对于体积较大的异物，可能需要扩大巩膜切口，甚至行角膜缘切口取出。取出过程中，应始终监控异物尖端，避免划伤视网膜或损伤晶状体（若计划保留）。3.异物包裹：对于包裹机化的异物，需先切开或切除包裹膜，松动后再行取出。（四）辅助措施异物取出后，常规行眼内激光光凝封闭异物周围的视网膜裂孔，并根据视网膜情况决定是否填充硅油或长效气体。对于植物性或高污染异物，术后需加强抗炎及抗真菌治疗。五、外伤性眼内炎的防治外伤性眼内炎是眼球穿通伤最严重的并发症之一，发展迅速，破坏力极强，致盲率高。（一）危险因素致伤物污染（如土壤、有机物）、眼球伤口延迟缝合、晶状体囊膜破裂、眼内异物存留（尤其是非金属异物）是发生外伤性眼内炎的高危因素。（二）临床表现与诊断患者表现为眼部剧烈疼痛、视力急剧下降、眼睑红肿、结膜充血水肿、前房积脓或玻璃体混浊加重。眼底检查可见黄白色反光团块。B超检查可显示玻璃体密集的点状回声。诊断一旦确立，应立即采取治疗措施，不必等待微生物培养结果。（三）治疗方案1.全身用药：静脉输注广谱、强效抗生素，如万古霉素联合第三代头孢菌素，或碳青霉烯类抗生素。对于真菌感染者，选用抗真菌药物。2.局部用药：结膜下注射抗生素，全身使用激素以减轻炎症反应（需在有效抗生素覆盖下）。3.玻璃体腔注药：这是治疗眼内炎的核心手段。确诊后应立即行玻璃体腔穿刺注药术。常规方案为：万古霉素（1.0mg/0.1ml）联合头孢他啶（2.25mg/0.1ml）或阿米卡星（0.4mg/0.1ml）。对于真菌感染者，玻璃体腔注射两性霉素B（5-10μg/0.1ml）。4.玻璃体切割手术：对于病情进展迅速、视力下降明显、玻璃体腔注药后无明显改善者，应立即行经睫状体平坦部玻璃体切割术。术中切除混浊的玻璃体，抽取玻璃体标本进行细菌及真菌培养+药敏试验，并使用抗生素灌注液灌洗。六、二期玻璃体视网膜手术的时机与意义一期清创缝合术后，眼球形态得以恢复，但眼内往往遗留玻璃体积血、视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变（PVR）等问题，需行二期玻璃体切割手术。（一）手术时机一般建议在伤后1-2周进行。此时伤口初步愈合，眼内炎症反应相对稳定，玻璃体积血开始液化，视网膜尚未发生严重增生性改变，便于手术操作。若发生眼内炎或视网膜脱离进展迅速，则需提前手术。（二）手术适应证1.难以吸收的玻璃体积血，影响眼底观察及视力恢复。2.外伤性视网膜脱离，尤其是伴有PVR者。3.晶状体后囊膜破裂引起的玻璃体脱入前房或继发性青光眼。4.持续的眼内炎症反应。5.眼内异物存留。（三）手术关键技术1.建立标准三通道玻璃体切割切口，尽可能避开角膜伤口瘢痕，以维持前房稳定。2.彻底切除玻璃体，特别是基底部玻璃体，解除对视网膜的牵拉。3.剥离视网膜前膜，松解视网膜皱襞，使视网膜复位。4.气液交换或重水辅助下，行眼内激光光凝封闭视网膜裂孔。5.根据视网膜情况及裂孔位置，选择眼内填充物，如硅油、全氟丙烷（C3F8）或过滤空气。对于严重PVR及下方视网膜裂孔，硅油填充是首选。七、并发症的远期管理与视力康复（一）外伤性白内障与人工晶状体植入眼球穿通伤常导致晶状体混浊。若晶状体囊袋完整，可在炎症消退后行超声乳化吸除术并一期植入人工晶状体。若囊袋破裂严重，支持结构受损，可利用虹膜缝线固定、巩膜层间袢固定或Yamane技术（巩膜隧道内固定）植入人工晶状体。对于儿童患者，应尽早手术以防形觉剥夺性弱视。（二）角膜瘢痕与光学矫正严重的角膜穿通伤愈合后常留下角膜斑翳或白斑，严重影响视力。若角膜瘢痕位于中央光学区且视力低于0.1，可考虑行穿透性角膜移植术或深板层角膜移植术。对于无晶状体眼及角膜散光，可通过佩戴硬性透气性角膜接触镜（RGP）或框架眼镜进行矫正。（三）交感性眼炎的监测交感性眼炎虽发生率低，但后果严重。应告知患者一旦健眼出现不明原因的红痛、视力下降、畏光等症状，需立即就诊。对于高风险患者，术后可全身使用糖皮质激素预防。治疗需大剂量激素冲击，逐渐减量，并联合免疫抑制剂。（四）眼球萎缩与美容rehabilitation对于伤眼最终发生眼球萎缩者，为改善外观，可佩戴义眼片。若眼内结构完全破坏、无光感且伴有严重疼痛，可考虑眼球摘除或眼内容物剜除术，并植入义眼台，后期安装定制义眼，帮助患者重拾信心。八、儿童眼球穿通伤的特殊考量儿童眼球穿通伤在诊疗上有其特殊性，需引起高度重视。1.检查配合度差：儿童往往无法准确表述症状及配合检查，常需在全身麻醉下进行详细评估。2.炎症反应重：儿童眼组织对创伤的炎症反应较成人强烈，伤口愈合快，但同时也更容易形成机化条索，导致牵拉性视网膜脱离。3.弱视防治：视觉发育期的儿童发生眼球穿通伤，极易形成严重的形觉剥夺性弱视。在救治眼球的同时，应尽早进行遮盖治疗及屈光矫正，并定期随访视力发育情况。4.心理干预：眼外伤及手术过程会给儿童带来巨大的心理创伤，术后需配合心理医生及家长进行心理疏导。九、预后评估系统为了更科学地评估预后，本共识推荐使用眼外伤评分系统（OTS）。该系统根据就诊时的视力、眼球破裂范围、是否存在眼内异物及是否伴有眼内炎等变量进行评分，分值越高，视力恢复的可能性越大。该评分系统有助于临床医师与患者家属进行有效沟通，制定合理的治疗预期。眼外伤评分（OTS）变量及分值表变量1分2分3分4分5分视力初始评分光感/无光感1/200-指数0.01-0.10.12-0.4≥0.5眼球破裂类型视网膜脱离穿通伤破裂伤闭合性挫伤-相对瞳孔传入障碍存在--不存在-眼内异物存在--不存在-眼内炎存在--不存在-