烧伤皮瓣转移修复专家共识（2026版）

烧伤皮瓣转移修复专家共识（2026版）随着现代烧伤救治技术的飞速发展，严重烧伤患者的存活率显著提高，治疗重心已由单纯挽救生命转向功能重建与外观恢复。深度烧伤常伴有皮肤软组织的严重缺损，肌腱、骨骼、关节及重要血管神经的外露是临床面临的棘手难题。皮瓣转移修复技术作为烧伤整形外科的核心手段，通过转移带有血液供应的皮肤及其皮下组织，能够有效覆盖深部创面，改善局部血运，最大限度地保留肢体功能并减少瘢痕畸形。为进一步规范烧伤皮瓣转移修复的临床应用，提高救治水平，基于循证医学证据及专家临床经验，特制定本共识。一、皮瓣转移修复的解剖学基础与生理机制皮瓣是由皮肤和皮下组织组成的一种组织块，在转移过程中必须有一部分组织保持与本体相连，或完全游离后重新建立血液循环，以保证皮瓣的存活。理解皮瓣的解剖学基础是成功实施手术的前提。（一）皮瓣的血供分类皮瓣的血供来源决定了其设计方式、转移范围及存活可靠性。根据血供模式，皮瓣主要分为以下几类：1.随意型皮瓣：皮瓣内无知名血管，血供主要来源于真皮下血管网。此类皮瓣的长宽比通常受到严格限制，一般不超过1.5:1至2:1。在烧伤修复中，常见的随意型皮瓣包括局部推进皮瓣、旋转皮瓣及交错皮瓣（Z字改形术）。此类皮瓣操作相对简单，适用于较小范围的软组织缺损。2.轴型皮瓣：皮瓣内含有知名的轴心血管（动脉及伴行静脉），血供丰富，不受长宽比限制，转移范围大。轴型皮瓣是修复大面积深度烧伤创面的重要工具，如颞浅动脉蒂额部皮瓣、以腓动脉为蒂的腓肠肌皮瓣等。3.穿支皮瓣：这是现代皮瓣外科的发展方向。该类皮瓣仅以穿支血管（即穿过深筋膜进入皮下组织的血管）为蒂，切取时可保留供区肌肉，最大程度减少供区损伤。例如，股前外侧穿支皮瓣（ALTP）在下肢及会阴部烧伤修复中应用广泛。4.网状皮瓣：通过将皮瓣远端真皮下血管网人为破坏，形成一种特殊的血供重建模式，常用于超长皮瓣的转移，如背阔肌肌皮瓣的远端网状部分。（二）皮瓣的生理代谢特点皮瓣转移后经历缺血再灌注过程，其代谢变化直接影响存活。在缺血期，皮瓣内氧分压下降，无氧代谢增加，乳酸堆积。再灌注初期，虽然氧供恢复，但氧自由基的产生可能导致内皮细胞损伤。因此，术中精细操作、减少血管痉挛、术后改善微循环是关键。此外，皮瓣的淋巴回流建立较静脉回流慢，术后早期皮瓣肿胀是常见现象，需通过抬高患肢、适度加压包扎等方式促进回流。二、术前评估与决策充分的术前评估是手术成功的关键。烧伤患者往往病情复杂，多伴有全身系统性问题，因此必须进行多维度、个体化的评估。（一）全身状况评估1.烧伤严重程度与生命体征：对于特重度烧伤患者，需待休克期渡过、血流动力学稳定后方可实施择期皮瓣修复手术。急诊皮瓣手术仅适用于伴有重要血管神经外露、面临截肢风险或严重感染的危重创面。2.合并症筛查：重点排查糖尿病、高血压、外周血管疾病及凝血功能障碍。糖尿病患者末梢循环差，感染风险高，皮瓣失败率显著增加，术前需将血糖控制在合理范围。长期吸烟患者血管脆性增加，术前应绝对戒烟至少2周。3.营养状况：烧伤后机体处于高代谢状态，严重的负氮平衡会影响伤口愈合及皮瓣存活。术前需通过血清白蛋白、前白蛋白等指标评估营养水平，必要时给予肠内或肠外营养支持。（二）创面局部评估1.创面深度与范围：准确判断创面深度，明确是否存在骨、关节、肌腱、神经外露。对于伴有骨髓炎或深部感染的创面，术前需彻底清创，并根据细菌培养结果针对性使用抗生素，待感染控制后再行皮瓣修复。2.周围组织状况：评估创周皮肤条件，是否存在瘢痕、炎症或放射性损伤。若创周皮肤血供差，不宜随意型皮瓣转移，应考虑轴型或游离皮瓣。3.受区血管条件：对于拟行游离皮瓣移植的病例，需通过多普勒超声或CT血管造影（CTA）明确受区血管（如胫前动脉、桡动脉等）是否通畅、有无损伤。（三）供区选择与评估供区选择应遵循“皮瓣修复与重建阶梯”原则，即首选简单方法，次选复杂方法；首选远处供区，次选重要功能区供区；首选隐蔽部位供区。1.供区血管评估：利用便携式多普勒血流探测仪定位穿支血管或轴心血管位置，标记其走行。对于游离皮瓣，需确认供区血管存在变异的可能性，并制定备选方案。2.供区皮肤质量：供区皮肤应无烧伤、感染或瘢痕。对于大面积烧伤患者，常面临“无好皮可用”的困境，此时需优先选择相对完好的区域作为供区，或考虑预扩张技术。3.供区关闭可能性：术前需模拟皮瓣切取后创面的闭合方式。若直接缝合困难，应提前准备中厚皮片移植，避免供区缺损导致新的畸形。三、手术时机与适应症选择烧伤皮瓣转移修复的时机选择对预后至关重要，不同时期的修复策略各有侧重。（一）急诊皮瓣修复适应症：电烧伤导致深部组织坏死、肌腱断裂或骨外露；化学烧伤伴有严重腐蚀且进行性加深；热压伤导致指骨或关节外露。急诊修复的目的是尽早覆盖深部组织，防止坏死进一步蔓延，降低感染风险及截肢率。但需注意，急诊状态下组织水肿明显，界限不清，清创难度大，手术风险较高。（二）早期皮瓣修复（伤后1-3周）适应症：深度烧伤创面经早期切痂后，出现深部组织外露；或焦痂切除后创基血运差，植皮难以成活。此期肉芽组织尚未大量形成，瘢痕组织较轻，解剖层次相对清晰，是皮瓣修复的“黄金窗口期”。通过早期皮瓣覆盖，可有效缩短病程，减少瘢痕增生。（三）晚期皮瓣修复（伤后3周以上）适应症：烧伤后瘢痕挛缩畸形；慢性溃疡创面；骨不连或骨髓炎病灶清除后；以及早期修复失败后的补救。晚期修复主要针对功能和外观的重建。对于瘢痕挛缩，需彻底松解挛缩带，恢复解剖对位后，利用皮瓣填补缺损。对于慢性溃疡，需将病理组织彻底切除至健康组织平面，再行皮瓣转移。四、常用局部皮瓣技术在烧伤修复中的应用局部皮瓣利用创周邻近组织转移，具有色泽、质地、厚度相近，操作简便等优点，是中小面积烧伤创面修复的首选。（一）推进皮瓣推进皮瓣利用皮肤的弹性向缺损区滑行推进。1.单推进皮瓣：适用于狭长形缺损。设计时需在皮瓣两侧进行皮下剥离，减少张力。对于张力较大的部位，可设计皮下蒂以增加移动度。2.V-Y推进皮瓣：适用于指端、指尖等小面积缺损。在缺损一侧或两侧设计V形切口，剥离后向缺损端推进，缝合后切口呈Y形。此法可保留手指长度，且感觉功能恢复良好。3.双叶皮瓣：适用于中等大小的圆形或椭圆形缺损。通过两个相连的叶瓣交替旋转推进，分散张力，常用于头皮、颞部创面修复。（二）旋转皮瓣旋转皮瓣以一点为圆心，通过弧形切口将皮瓣旋转至缺损区。1.菱形皮瓣：经典的菱形皮瓣设计遵循“缺损的短轴长度等于皮瓣蒂部的长度”原则。在烧伤创面周围设计菱形切口，利用皮肤的松弛性进行旋转修复。该皮瓣血运可靠，张力分布均匀，适用于四肢、躯干等多处创面。2.荷包状旋转皮瓣：适用于圆形缺损。通过在缺损周围做环形切口，将边缘向中心牵拉缝合，适用于较小的软组织缺损。（三）交错皮瓣（Z字改形术）通过两个方向相反的三角形皮瓣相互交换位置，改变瘢痕或挛缩线的方向，增加局部组织的长度。1.应用原则：夹角以60度左右为佳，可增加长度约50%。多用于烧伤后线性瘢痕挛缩的松解，如颈部、腋窝、指蹼等部位。2.多重Z字改形：对于长条状挛缩瘢痕，可连续设计多个Z字，最大程度延长组织，松解挛缩。（四）邻位皮瓣邻位皮瓣的供区与受区不相邻，但位于同一解剖区域或相近部位。1.鼻唇沟皮瓣：修复鼻部、面部中小缺损。2.颞部皮瓣：修复眉部、眼睑外露。3.食指背侧岛状皮瓣：以指背动脉为蒂，修复拇指指腹或背侧缺损，带有感觉神经，是修复拇指深度烧伤的理想选择。五、轴型皮瓣与肌皮瓣的临床应用轴型皮瓣血供丰富，抗感染能力强，是修复大面积深度烧伤、放射性溃疡及伴有死腔创面的重要手段。（一）头颈部轴型皮瓣1.颞浅动脉蒂额部皮瓣：颞浅动脉解剖恒定，血管蒂长。额部皮肤质地好，毛发浓密（若患者有发际线后移需求）。常用于修复眉缺损、面部瘢痕切除后创面及颧部缺损。2.颈横动脉蒂颈阔肌皮瓣：位于颈部锁骨上区，皮肤薄软。适用于修复面部、口咽部及下颌部的缺损。需注意保护颈横动脉的深支，以免影响血供。（二）躯干部轴型皮瓣1.背阔肌肌皮瓣：由胸背动脉供血，血管蒂长，肌肉量大，可填塞巨大死腔。是修复胸壁、背部、腋窝及上肢大范围缺损的“万能皮瓣”。切取后对供区功能影响较小。2.腹直肌肌皮瓣（TRAM）：以腹壁上动脉或腹壁下深动脉为蒂。常用于乳房再造（如乳腺癌术后），也可用于修复胸壁缺损。需注意切取后可能导致的腹壁疝风险，目前多倾向于切取DIEP皮瓣以保留肌肉。3.腹壁下深动脉穿支皮瓣（DIEP）：不携带肌肉，仅切取腹部皮肤及皮下组织，保留了腹直肌的完整性，供区损伤小，是腹部供区的首选。（三）四肢轴型皮瓣1.腓肠肌肌皮瓣：由腓肠动脉供血。内侧头或外侧头肌皮瓣可修复膝关节周围、小腿中上段软组织缺损。该皮瓣血运好，肌肉肥厚，适合覆盖胫骨外露创面。2.腓动脉蒂腓骨皮瓣：携带腓骨及周围皮肤。适用于修复伴有长段骨缺损的四肢创伤，可一期完成骨与软组织的修复。3.桡动脉蒂前臂皮瓣：解剖位置表浅，血管蒂恒定。但需牺牲一条主要前臂动脉，且供区植皮后外观欠佳，目前应用逐渐减少，多用于手部急诊复杂损伤的修复。六、游离皮瓣移植在严重烧伤中的高级应用当局部及邻位皮瓣无法满足修复需求时，游离皮瓣移植提供了远位组织修复的可能。随着显微外科技术的成熟，游离皮瓣已成为烧伤重建外科的顶级技术。（一）常用游离皮瓣供区选择1.股前外侧穿支皮瓣（ALTP）：目前应用最广泛的游离皮瓣。血管蒂长，穿支变异较多但解剖相对可控，皮瓣切取面积大，供区隐蔽且可直接缝合。可切取仅带皮肤、带部分股外侧肌或带阔筋膜张肌，适应症极广，涵盖全身各处创面。2.肩胛皮瓣：以旋肩胛动脉为供血。血管解剖恒定，供区隐蔽，且切取后对肩关节功能无影响。皮瓣较薄，适合修复手足部及面部需要较薄组织的创面。3.腹壁浅动脉皮瓣（SIEA）：基于腹壁浅动脉的游离皮瓣，不进入腹腔，不切取肌肉，操作简单。适用于需要较薄组织覆盖的创面，但血管口径较细，对吻合技术要求高。4.游离背阔肌皮瓣：用于需要巨大组织量填塞死腔的病例，如头皮全层缺损伴颅骨外露、慢性骨髓炎窦道填塞等。（二）显微外科吻合技术要点1.血管选择与处理：受区血管应选择远离创面炎症区域、管径匹配且无损伤的血管。吻合前需常规切除血管外膜，扩张血管口，冲洗管腔，确保通畅。2.吻合方式：首选端端吻合，若受区血管不能切断，则采用端侧吻合。建议采用9-0至11-0无损伤缝合线，间断缝合或连续缝合均可，需确保针距均匀，边距适宜，避免血管狭窄或扭结。3.血管危象预防：术中应用肝素盐水冲洗血管，吻合完毕后检查血流通过情况（勒血试验）。术后常规给予“三抗”治疗（抗痉挛、抗凝、抗感染）。（三）特殊类型的游离皮瓣移植1.静脉皮瓣：利用静脉系统营养的皮瓣。适用于动脉血供条件极差的受区（如糖尿病足、放射性溃疡）。此类皮瓣早期处于缺氧状态，术后肿胀明显，成活机制复杂，需严格掌握适应症。2.预构皮瓣：将血管束植入特定区域（如携带知名血管的筋膜瓣植入扩张器下），待血管新生并与该区域建立血运后，再作为游离皮瓣转移。用于修复某些特殊部位（如鼻、耳廓）且局部无合适血管的病例。3.链式皮瓣：通过血管吻合将两个游离皮瓣串联起来，利用一个血管蒂供血。适用于超大面积软组织缺损，单一皮瓣无法覆盖的情况。七、特殊部位烧伤的皮瓣修复策略不同解剖部位的功能和外观要求各异，烧伤后的修复策略需个体化设计。（一）手部烧伤手部功能精细，深度烧伤后极易导致挛缩畸形和功能障碍。1.早期功能位修复：手部深度烧伤切痂后，若肌腱或骨外露，应尽早采用皮瓣覆盖。首选局部皮瓣（如指动脉岛状皮瓣、掌背皮瓣）或邻位皮瓣（如腹部带蒂皮瓣、交臂皮瓣）。2.拇指重建：拇指缺损占手部功能的40%。对于拇指深度烧伤坏死，应优先考虑再造，可利用第二足趾游离移植或踇甲皮瓣移植，恢复拇指的长度、外观及感觉。3.爪形手畸形矫正：晚期爪形手畸形需彻底松解掌腱膜挛缩及关节囊，利用克氏针固定关节于功能位，缺损区采用全厚皮片或皮瓣移植。若伴有肌腱缺损，需同期进行肌腱移植。（二）头面部烧伤头面部是人的仪表中心，修复重点在于外观的对称性及表情功能的恢复。1.颜面部：尽量避免使用色泽差异大的远位皮瓣。首选扩张后的局部皮瓣或预构皮瓣。对于大面积瘢痕，可采用皮肤软组织扩张术，分次切除瘢痕。2.头皮缺损：颅骨外露时，需转移血运丰富的组织覆盖。首选颞浅动脉蒂顶枕部皮瓣。若颅骨坏死，需行颅骨钻孔或切除，待肉芽生长后再植皮，或直接转移大网膜瓣覆盖。3.眼睑外露：眼睑深度烧伤导致眼睑闭合不全，角膜暴露。修复需利用薄而柔软的皮瓣，如颞部岛状皮瓣、对侧上睑睑板结膜复合组织瓣游离移植，重建眼睑支撑结构和皮肤覆盖。（三）会阴部及臀部烧伤该区域解剖特殊，易发生感染，且涉及大小便排泄功能。1.早期清创与覆盖：深度烧伤应尽早清创，防止深部感染。对于阴道、肛门周围的创面，宜采用股薄肌皮瓣或臀大肌肌皮瓣转移，利用肌肉的充填作用消灭死腔，且肌瓣血运好，抗感染力强。2.术后管理：术后需保持会阴部清洁，行肠道管理，防止粪便污染伤口。八、术后监测与并发症防治皮瓣转移术后，严密的监测和及时处理并发症是确保手术成功的最后环节。（一）术后监测指标1.临床观察：术后72小时是血管危象高发期，需每小时观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度及毛细血管充盈时间。颜色：红润为正常；苍白提示动脉供血不足；紫绀或出现花斑提示静脉回流受阻。颜色：红润为正常；苍白提示动脉供血不足；紫绀或出现花斑提示静脉回流受阻。温度：皮温应与邻近正常皮肤相似或略高，若皮温明显下降（低于3℃以上），提示血运障碍。温度：皮温应与邻近正常皮肤相似或略高，若皮温明显下降（低于3℃以上），提示血运障碍。肿胀：轻度肿胀为静脉回流建立过程中的正常现象；若皮瓣张力极高、出现水疱，提示静脉危象。肿胀：轻度肿胀为静脉回流建立过程中的正常现象；若皮瓣张力极高、出现水疱，提示静脉危象。毛细血管充盈时间（CRT）：正常为1-2秒，延长或消失提示血运差。毛细血管充盈时间（CRT）：正常为1-2秒，延长或消失提示血运差。2.仪器监测：对于怀疑有血管危象但临床体征不典型的病例，可应用多普勒超声血流探测仪监测血管搏动，或使用激光多普勒血流仪监测皮瓣微循环灌注。植入式多普勒探头可用于监测游离皮瓣深部血管情况。（二）常见并发症及处理1.血管危象：动脉危象：多由血管痉挛、血栓形成或血管受压引起。首先解除包扎敷料，保暖，肌注罂粟碱扩容。若30分钟无缓解，应立即手术探查，切除吻合口血栓，重新吻合。动脉危象：多由血管痉挛、血栓形成或血管受压引起。首先解除包扎敷料，保暖，肌注罂粟碱扩容。若30分钟无缓解，应立即手术探查，切除吻合口血栓，重新吻合。静脉危象：多由静脉受压、扭曲或血栓形成。可通过抬高患肢、拆除部分缝线、肝素盐水湿敷等处理。若无效应及时手术探查，必要时行静脉搭桥。静脉危象：多由静脉受压、扭曲或血栓形成。可通过抬高患肢、拆除部分缝线、肝素盐水湿敷等处理。若无效应及时手术探查，必要时行静脉搭桥。2.皮瓣感染：烧伤创面本身污染重，易继发感染。术后需联合应用广谱抗生素，加强换药。若皮瓣下出现脓肿，需及时切开引流，放置引流管，冲洗伤口。3.皮瓣部分坏死：若发生皮瓣边缘或远端部分坏死，应保持创面清洁，待坏死组织分界清楚后清除，通过肉芽生长后植皮或再次行局部皮瓣转移修复。