医学26年：动静脉内瘘护理要点 查房课件

202X1动静脉内瘘的基础认知与护理核心价值演讲人2026-05-02XXXX有限公司202X动静脉内瘘的基础认知与护理核心价值动静脉内瘘的长期患者管理要点动静脉内瘘常见并发症的护理识别与干预要点维持性透析阶段动静脉内瘘护理要点动静脉内瘘围手术期护理要点目录医学26年：动静脉内瘘护理要点查房课件各位护理同仁、实习同学，今天我们进行血液净化科常规护理查房，我从事血液净化临床护理工作已经26年，这么多年来我经手护理过的维持性血液透析患者超过800例，最深的感悟就是：自体动静脉内瘘作为目前国内外指南推荐的维持性血液透析首选血管通路，其使用寿命直接决定了患者的透析质量与生存预后，而规范的护理是延长内瘘使用时间、降低并发症发生率的核心环节。今天我们就从基础认知、围手术期护理、维持透析期护理、并发症识别与干预、患者自我管理五个维度，系统梳理动静脉内瘘的护理要点，所有内容既结合了最新版《中国血液透析血管通路护理指南》的要求，也融入了我26年的临床实践积累，希望大家有所收获。接下来我们进入正题。XXXX有限公司202001PART.动静脉内瘘的基础认知与护理核心价值1动静脉内瘘的定义与临床分型临床常用的动静脉内瘘分为两类，一类是自体动静脉内瘘（AVF），指通过手术将患者自身的外周动脉与浅表静脉吻合，使静脉逐步扩张增厚，形成能够满足血液透析流量需求的血管通路；另一类是移植物动静脉内瘘（AVG），多用于自体血管条件差、无法构建自体内瘘的患者。目前指南明确将自体动静脉内瘘作为维持性血液透析患者的首选血管通路，因此本次查房内容以自体动静脉内瘘为主，兼顾两类内瘘的共性护理要求。2动静脉内瘘护理的临床价值我刚参加工作的时候，无论是部分医护还是患者本身，都对动静脉内瘘护理重视不足，很多患者内瘘用不到3年就出现闭塞，要么改长期中心静脉导管，要么反复手术重建，不仅花费了更多医疗费用，患者的生存质量也极差。我记得20年前我管过一位38岁的年轻尿毒症患者，因为不遵医嘱，长期用内瘘侧手提重物，加上当时穿刺不规范，不到2年就更换了3次内瘘，最后自身血管条件耗尽，只能长期带中心静脉导管，不到10年就因反复感染并发症去世。这件事给我留下了极深的印象，从那以后我始终强调：动静脉内瘘是尿毒症患者的“生命线”，我们护理人员就是这条生命线的“守门人”，每一次操作、每一次健康宣教，都直接关系到这条生命线能不能长期通畅。根据我们科近10年的统计，全面落实规范护理后，患者自体动静脉内瘘的5年通畅率从原来的52%提升到了78%，10年通畅率从21%提升到了46%，足以证明规范护理的核心价值。2动静脉内瘘护理的临床价值过渡：明确了动静脉内瘘护理的基础价值后，我们首先从内瘘构建的围手术期开始梳理，这一阶段的护理是内瘘能否顺利成熟启用的基础。XXXX有限公司202002PART.动静脉内瘘围手术期护理要点动静脉内瘘围手术期护理要点围手术期指从术前准备到内瘘成熟准备启用的阶段，一般为术前1天到术后8~12周，我们分三个模块梳理。1术前护理准备1.1血管保护术前护理人员就需要指导患者保护拟做内瘘侧手臂的血管，明确禁止在拟侧手臂进行输液、抽血、有创穿刺，避免损伤血管内膜，影响手术成功率；对于老年血管条件差的患者，指导术前1~2周开始每天进行握球锻炼，帮助扩张浅表静脉，为手术创造更好的条件。1术前护理准备1.2皮肤与心理准备术前1天指导患者清洁拟手术侧手臂皮肤，常规做好术区备皮；对于对手术存在焦虑的患者，主动讲解手术的大致过程、成功案例，缓解患者的焦虑情绪，取得患者的配合。2术后早期（术后24小时内）护理2.1病情与通畅性观察术后每2小时观察一次患者的生命体征，同时重点观察内瘘侧手臂的渗血、肿胀情况；最重要的操作是常规检查内瘘的通畅性：将手指放在吻合口处，能摸到持续的震颤，用听诊器能听到吹风样血管杂音，说明内瘘通畅。如果扪不到震颤、听不到杂音，要立即通知医生排查原因。我前年就遇到过1例外院转来的术后第一天患者，当地医生为了止血包扎过紧，我接班摸不到震颤，立即松解包扎敷料、重新换药调整松紧，5分钟后震颤就恢复了，避免了一次内瘘闭塞手术。所以术后第一时间排查通畅性是护理核心，绝对不能只观察伤口、忽略内瘘震颤检查。2术后早期（术后24小时内）护理2.2体位与活动指导术后指导患者平卧位时将内瘘侧手臂抬高30，促进静脉回流，减轻手臂肿胀；禁止压迫内瘘侧手臂，叮嘱患者不要枕着内瘘侧手臂睡觉，术后24小时内减少手臂大范围活动，避免伤口出血。3术后恢复期（术后1天至内瘘成熟）护理3.1功能锻炼指导功能锻炼是促进内瘘成熟的关键，我们要严格按时间节点指导患者：术后24小时如果伤口无明显渗血，即可开始做手指屈伸活动，每次10分钟，每天3次；术后1周伤口愈合拆线后，开始进行握拳-松拳的握球锻炼，捏握握力球保持3秒后松开，每次15分钟，每天3~4次，坚持到内瘘成熟。我见过很多患者术后怕疼不敢动，结果静脉一直不扩张，内瘘三个多月都无法成熟，坚持规范锻炼的患者一般4~6周就能满足穿刺条件，所以锻炼一定要到位。3术后恢复期（术后1天至内瘘成熟）护理3.2内瘘成熟的临床评估作为护理人员，我们要能初步判断内瘘是否成熟，满足三个条件即可考虑穿刺启用：第一，吻合口震颤明显、全程杂音清晰，无狭窄表现；第二，静脉扩张明显、走行清晰，可穿刺段长度超过10cm，静脉直径≥5mm；第三，自然血流量≥600ml/min，能够满足透析需求。临床日常工作中不需要每次都做彩超，每天交班常规扪震颤、观察血管走行，即可完成初步评估。3术后恢复期（术后1天至内瘘成熟）护理3.3恢复期日常注意事项这一阶段要反复强调：禁止在内瘘侧手臂进行测血压、输液、抽血操作，避免提超过5kg的重物，避免穿紧身衣袖，不要佩戴手表、手链等压迫内瘘的物品，睡觉时尽量保持健侧卧位，避免压迫内瘘。过渡：围手术期护理完成，内瘘顺利成熟启用后，就进入了时间最长的维持性透析阶段，这一阶段的日常护理是我们工作的重点，直接决定了内瘘的长期通畅率。XXXX有限公司202003PART.维持性透析阶段动静脉内瘘护理要点1透析前护理评估每次透析上机前，必须先完成内瘘评估，这一步绝对不能省略：首先观察内瘘侧手臂皮肤有没有红肿、破溃、皮疹，有没有异常的动脉瘤形成；然后用手扪及内瘘全程的震颤，从吻合口到静脉远心端，感受震颤的强度，如果震颤比前一次透析明显减弱，或者局部搏动异常增强，就要警惕狭窄或早期血栓形成，立即通知医生进一步检查。去年我接诊一位72岁的老患者，一直都是我给他上机，那天我摸到他内瘘吻合口上方的震颤明显减弱，立即安排床旁彩超，发现狭窄已经超过75%，当天就做了球囊扩张，术后内瘘流量恢复正常，如果我当时图省事直接上机，再过一周可能就完全闭塞了，所以每次评估是早期发现问题的核心。评估完成后，指导患者清洁内瘘侧皮肤，常规消毒，消毒范围不小于10cm，待消毒剂完全干燥后再穿刺，避免发生感染。2穿刺操作护理2.1穿刺原则的落实目前我们明确要求，自体动静脉内瘘首选绳梯式穿刺，严格避免区域式穿刺。绳梯式穿刺就是每次穿刺顺着内瘘血管走行，依次更换穿刺点，每次穿刺点间距1~2cm，循环反复穿刺，这种方法可以避免同一部位反复穿刺导致的血管壁损伤、动脉瘤形成和狭窄。我刚工作的时候，很多护士图方便，一直固定在一个区域穿刺，结果不到5年，超过一半的患者会出现动脉瘤合并狭窄，我们科10年前全面推广绳梯式穿刺，还给每个患者做了穿刺点标记，现在动脉瘤的发生率下降了60%，效果非常明显。如果患者血管条件差，也可以选择扣眼穿刺，但要严格执行扣眼穿刺的无菌要求，避免发生感染。2穿刺操作护理2.2穿刺点的规范选择动脉穿刺点要求距离内瘘吻合口至少3cm以上，避免损伤吻合口；静脉穿刺点要求距离动脉穿刺点至少5cm以上，减少血液再循环，保证透析充分性；穿刺点尽量避开关节部位、瘢痕部位，避免穿刺后出血、患者活动导致针头滑脱。3透析中观察护理透析过程中每小时观察一次穿刺点有没有渗血、血肿，常规扪及内瘘震颤有没有变化，询问患者有没有内瘘侧的疼痛、麻木不适；如果出现血肿，要立即停止透析，拔出针头后压迫止血，24小时内冷敷，24小时后予喜辽妥外敷按摩，促进血肿吸收，同时持续观察内瘘通畅性。4透析后止血护理4.1压迫止血的规范要求透析结束拔针后，压迫止血的压力要适中，要求按压后不出血，同时能扪及明显的内瘘震颤；很多患者因为怕出血，会自己过度加压按压，这是非常危险的，我每年都会遇到两三个因为按压过紧导致内瘘闭塞的急诊患者，所以拔针后一定要给患者和家属反复强调压力要求，禁止过度按压。4透析后止血护理4.2压迫时间与位置要求凝血功能正常的患者，一般压迫15~30分钟就可以松开弹力绷带，凝血功能异常的患者可以适当延长，但最长不能超过4小时，要求患者透析结束后4小时内必须松开绷带，避免长时间压迫导致血栓形成。按压位置要正确，要同时按压皮肤穿刺点和血管穿刺点，很多患者只压皮肤穿刺点，导致血管穿刺点出血形成皮下血肿，这一点也要反复给患者讲清楚。5居家护理健康指导这部分内容是护理的延伸，要反复宣教，让患者养成良好的自我护理习惯：5居家护理健康指导5.1教会患者自我监测要求患者每天早晚两次自己用手扪内瘘的震颤，如果发现震颤消失、减弱，或者出现内瘘侧疼痛、肿胀，立即到医院就诊，6小时内干预，内瘘再通的概率超过80%，拖的时间越长，保住内瘘的概率越低。我有个老患者张叔，自己学会摸震颤之后，一次早上起来发现震颤消失，半小时就到了医院，我们紧急做了导管溶栓，两个小时就通了，现在内瘘已经用了12年，还在正常使用。5居家护理健康指导5.2日常行为禁忌明确告诉患者：内瘘侧手臂禁止提超过5kg的重物，禁止在内瘘侧测血压、输液、抽血，避免长时间压迫，睡觉不要压迫内瘘侧，不要穿紧身衣服，不要戴紧的首饰，避免外伤碰撞内瘘。5居家护理健康指导5.3日常皮肤护理要求患者保持内瘘侧皮肤清洁，透析当天透析前清洁手臂，避免皮肤感染；如果出现皮肤瘙痒，不要抓挠，及时到医院处理，避免抓破皮肤引起感染。过渡：日常护理做好之后，我们还要能早期识别动静脉内瘘的常见并发症，及时干预，避免小问题发展成大的损伤，最终导致内瘘闭塞。XXXX有限公司202004PART.动静脉内瘘常见并发症的护理识别与干预要点1急性并发症1.1内瘘血栓形成/闭塞最典型的表现就是震颤消失，患者可伴有轻度疼痛，护理上要做到早识别，一旦发现立即通知医生，6小时内进行溶栓或取栓治疗，通畅率很高，护理配合做好术前准备，术后密切观察内瘘通畅性。1急性并发症1.2皮下血肿多因为穿刺失败或者压迫不当导致，小的血肿予24小时内冷敷，24小时后热敷、喜辽妥按摩促进吸收；大的血肿需要切开引流，术后观察血肿有没有继续增大，持续监测内瘘震颤。1急性并发症1.3内瘘感染表现为内瘘部位皮肤红肿热痛，严重的有发热、败血症，护理上要严格执行无菌操作，一旦发现感染，立即留取标本培养，遵医嘱使用抗生素，按时局部换药，严重的需要配合医生做好术前准备，切除感染段内瘘。2远期慢性并发症2.1内瘘狭窄是最常见的远期并发症，早期表现就是震颤减弱、透析流量下降、穿刺难度增加，护理上每次透析评估都能早期发现，配合医生完成介入球囊扩张，术后指导患者坚持功能锻炼，定期监测内瘘通畅性。2远期慢性并发症2.2动脉瘤样扩张多因为长期区域穿刺导致，小的动脉瘤不需要特殊处理，指导患者避免碰撞，用弹力绷带保护；大的动脉瘤或者合并破裂风险的，需要手术治疗，护理上避免在动脉瘤的薄弱部位穿刺。2远期慢性并发症2.3窃血综合征表现为术后手部发凉、麻木、疼痛，严重的出现指端坏死，护理上要常规观察患者手部的温度、感觉，一旦发现异常，立即通知医生处理。XXXX有限公司202005PART.动静脉内瘘的长期患者管理要点1个体化健康宣教对于年轻患者，可以发放健康手册、推送科普视频，方便患者随时查看；对于老年患者、文化程度低的患者，要反复给患者和家属讲解，重点内容多次强调，确保掌握核心护理要点。2定期随访评估指导患者每3~6个月进行一次内瘘彩超评估，早期发现隐匿的狭窄，早期干预，避免内瘘闭塞；我们科现在给每个内瘘患者都建立了血管通路档案，定期随访，大大提高了早期并发症的检出率。3心理护理很多患者出现内瘘并发症后会产生焦虑、抑郁情绪，担心内瘘报废无法透析，我们护理人员要多和患者沟通，讲解成功案例，缓解患者的不良情绪，提高患者的治疗依从性。今天我们从动静脉内瘘的基础认知开始，依次梳理