医学26年：CKD营养治疗进展 查房课件

1CKD营养治疗的核心观念变迁演讲人2026-05-02

CKD营养治疗的核心观念变迁01CKD营养治疗临床管理模式的进展02CKD营养治疗临床推荐的关键进展03总结04目录

医学26年：CKD营养治疗进展查房课件各位同仁，今天我们科室教学查房的核心主题就是医学26年CKD营养治疗进展。我从事肾内科临床工作近20年，从刚入职跟着上级医师管床到现在自己带组，亲眼见证了慢性肾脏病（CKD）营养治疗从模糊的经验性推荐，到现在成为CKD一体化治疗的核心组成部分，整个领域的进展彻底改变了我们对CKD患者的管理思路。今天我将从核心观念变迁、临床推荐更新、实践管理模式优化三个层面，和大家一起梳理这26年来的进展，总结可直接应用于临床的经验。01ONECKD营养治疗的核心观念变迁

1传统营养治疗观念的形成与历史局限1.1传统低蛋白饮食理念的提出背景上世纪60年代，国外学者Giordano首次提出低蛋白饮食可以减少氮质代谢废物蓄积，减轻尿毒症症状，延缓肾功能下降，这一理念传入国内后，从上世纪90年代到21世纪初一直是临床主流。我刚参加工作那会儿，科室的规范就是只要CKD分期达到3期以上，一律常规开极低蛋白饮食，当时的出发点非常明确：尽可能推迟患者进入透析的时间。但我们当时忽略了一个核心问题：营养不足本身对患者预后的负面影响远超过低蛋白带来的肾功能获益。

1传统营养治疗观念的形成与历史局限1.2传统观念的核心局限我对传统观念的局限性有非常深刻的切身感受，刚工作第一年我管过一位68岁的CKD4期男性患者，没有糖尿病，也没有明显并发症，当时按照规范给他开了0.4g/kg/d的极低蛋白饮食，患者依从性特别好，严格执行了三个月，之后复查体重掉了9kg，白蛋白降到27g/L，出现了乏力、双下肢水肿，半年后就提前进入了维持性透析。现在回头看，如果当时我们能合理调整蛋白摄入，联合α-酮酸，这位患者进入透析的时间至少可以推迟2-3年，这个教训我一直记到现在。总结来说传统观念有三个核心局限：一是目标单一，仅关注延缓肾功能下降，未关注患者全因死亡率、心血管预后及生存质量；二是管理片面，仅关注蛋白质摄入量的限制，未重视能量充足性、微营养素平衡及肌肉健康；三是方案一刀切，无论年龄、并发症、分期都采用统一的低蛋白推荐，没有个体化调整空间。

2现代CKD营养治疗观念的转变进入21世纪后，随着大规模队列研究和多中心随机对照试验结果的公布，CKD营养治疗的核心观念逐步完成重构，我个人感受最深的转变有两点：

2现代CKD营养治疗观念的转变2.1治疗目标从“减负荷”转向“改善整体预后”现在行业内已经达成共识：营养治疗不仅是延缓肾功能进展，更核心的目标是预防和治疗蛋白质能量消耗（PEW）、防治CKD相关并发症、降低全因死亡率和心血管事件风险、提高患者生存质量。我们科近5年的回顾性数据显示，规律接受规范化营养干预的CKD3-5期非透析患者，PEW发生率从2018年的41.7%降到了2024年的20.3%，进入透析后的1年生存率提高了12个百分点，这个结果足以说明观念转变带来的临床获益。

2现代CKD营养治疗观念的转变2.2干预覆盖从终末期补救转向全病程管理现在营养干预已经覆盖了CKD全病程，从CKD1期就开始开展营养教育，根据肾功能变化、合并症情况及时调整方案，而不是等到终末期出现严重营养不良才开始补救性干预。核心观念的转变直接推动了临床具体推荐的精细化更新，接下来我们就来看近年临床实践中核心推荐的关键进展。02ONECKD营养治疗临床推荐的关键进展

1蛋白质摄入推荐的个体化精细化调整过去我们对所有CKD患者采用统一的低蛋白推荐，现在已经完成了分层个体化调整：

1蛋白质摄入推荐的个体化精细化调整1.1非透析CKD人群的推荐调整根据我国2021年《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南》及近年国际研究更新，目前分层推荐为：①CKD1-2期：推荐蛋白质摄入0.8-1.0g/kg/d标准体重，其中糖尿病肾病CKD1-2期不推荐严格低蛋白饮食，多项随机对照研究显示，严格低蛋白反而增加肌少症风险，并未带来额外的肾功能获益；②CKD3-5期非透析：推荐0.6-0.8g/kg/d，其中合并糖尿病的患者推荐0.6-0.7g/kg/d；如果选择0.4-0.6g/kg/d的极低蛋白饮食，必须常规补充α-酮酸，预防营养不良，我们目前的常规做法是，仅对需要严格控氮改善尿毒症症状、等待透析的患者使用极低蛋白饮食联合酮酸，不推荐常规给所有患者用极低蛋白饮食；③老年CKD人群（≥65岁）：无论分期，都不推荐蛋白质摄入低于0.8g/kg/d，因为老年CKD患者肌少症风险是年轻患者的3倍，过度限蛋白会显著增加PEW风险，这是近年非常重要的调整。

1蛋白质摄入推荐的个体化精细化调整1.2维持性透析人群的推荐调整过去我们推荐血液透析（HD）患者1.2g/kg/d，腹膜透析（PD）患者1.2-1.3g/kg/d，现在最新的循证证据显示，对于合并炎症状态、PEW、肌少症的透析患者，推荐提高到1.2-1.5g/kg/d，合并严重肌少症的患者可以达到1.5g/kg/d。上个月我刚调整了一位维持性HD5年的72岁老太太的方案，她BMI18，上肢围只有19cm，诊断肌少症，原来蛋白摄入一直控制在1.2g，调整到1.4g/kg/d联合口服营养补充，两个月后上肢围涨到20.5cm，6分钟步行距离增加了一倍，体力改善非常明显。

1蛋白质摄入推荐的个体化精细化调整1.3肾移植术后人群的推荐调整过去我们推荐肾移植术后患者0.8-1.0g/kg/d，现在推荐术后半年内免疫抑制方案未稳定时，给予1.2-1.4g/kg/d，半年后肾功能稳定期给予1.0-1.2g/kg/d，因为移植术后糖皮质激素会促进肌肉蛋白分解，需要更高的蛋白摄入满足需求。

2能量摄入与微营养素管理的更新2.1能量摄入推荐分层化过去我们统一推荐30-35kcal/kg/d标准体重，现在已经根据年龄和体重状态做了分层调整：①60岁以下非透析CKD患者：给予30-35kcal/kg/d；②60岁以上老年患者：推荐30kcal/kg/d，因为老年患者活动量少，基础代谢率低，过高能量会导致肥胖，增加心血管负担；③合并肥胖（BMI≥28kg/m²）的CKD患者：推荐25-30kcal/kg/d，逐步控制体重，同时必须保证蛋白质摄入充足，避免肌肉流失。我前年管过一位34岁的肥胖相关性肾病CKD3期患者，BMI35，原来按35kcal给能量，半年体重涨了2kg，肌酐从168μmol/L升到192μmol/L，后来调整能量到28kcal/kg/d，蛋白保持0.8g/kg/d，八个月后BMI降到30，肌酐稳定在165μmol/L，效果非常好。

2能量摄入与微营养素管理的更新2.2微营养素管理的新关注点过去我们仅关注钾、钠、磷的限制，现在越来越多的证据显示，多种微营养素的合理管理对CKD患者获益明确：①钾：过去对所有CKD患者都推荐限钾，现在明确，对于CKD1-3期，没有高钾血症病史、血钾正常的患者，不需要严格限钾，低钾血症反而会增加心律失常和猝死风险，只有eGFR<30ml/min/1.73m²、或者有高钾血症病史的患者才需要限钾；②叶酸：我国CSPPT研究的后续分析显示，对于高同型半胱氨酸血症的CKD患者，补充叶酸0.8mg/d可以降低21%的脑卒中风险，这个获益比普通人群更明显；③维生素D：现在推荐所有CKD3期以上患者常规监测25羟维生素D，缺乏者及时补充，补充维生素D不仅可以防治肾性骨病，还可以降低15%的心血管事件风险；④Omega-3多不饱和脂肪酸：研究显示，补充Omega-3可以降低CKD患者的慢性炎症水平，延缓肾功能下降，我们现在推荐合并高甘油三酯血症的CKD患者适当补充。

3CKD合并PEW与肌少症的早期干预这是近年CKD营养领域最受关注的进展，过去我们很少主动筛查肌少症，现在已经把肌肉健康作为CKD营养治疗的核心目标之一。

3CKD合并PEW与肌少症的早期干预3.1常规筛查体系的建立现在推荐所有CKD3期以上患者，每6个月筛查一次PEW和肌少症，用简便的SARC-F问卷联合上臂围测量，就可以早期发现隐性肌少症，不需要复杂的仪器检查。我们科从2022年开始常规筛查，肌少症检出率比原来提高了3倍，很多没有明显乏力症状的早期肌少症患者得到了及时干预。

3CKD合并PEW与肌少症的早期干预3.2干预方案的优化现在推荐营养联合抗阻运动的综合干预，营养方面特别强调蛋白质分次摄入，每餐摄入25-30g优质蛋白质（老年患者20-25g），可以最大化刺激肌肉蛋白合成，比一天把大部分蛋白质集中在一餐吃效果好很多。临床中我遇到很多老年患者，习惯早餐吃粥配咸菜，晚餐吃大量肉类，这种进食模式其实非常不利于肌肉合成，调整分配方式后，很多患者的体能都有明显改善。

4营养支持途径的指征更新过去我们只有终末期严重营养不良才启动营养支持，现在推荐早期干预，把营养支持的关口前移：

4营养支持途径的指征更新4.1口服营养补充（ONS）成为一线干预现在明确，只要CKD患者出现PEW风险，也就是BMI<20kg/m²，或者3个月体重下降>5%，或者白蛋白<38g/L，不管处于哪一期，都尽早开始ONS，优先选择肾脏病专用型ONS，控制钾磷含量，避免高钾高磷。我们的临床经验显示，早期启动ONS可以把PEW的进展风险降低50%，很多非透析患者可以明显推迟进入透析的时间。

4营养支持途径的指征更新4.2肠内肠外营养的指征放宽对于不能经口进食、或者ONS不能满足能量蛋白需求的患者，尽早开始管饲肠内营养；对于透析患者，连续一周以上进食不足，就可以开始短期肠外营养支持，不需要等到白蛋白降到30g/L以下再干预，早干预的预后获益远大于晚期补救。以上我们梳理了具体临床推荐的进展，要让这些推荐真正落地，给患者带来获益，还需要管理模式的支撑，接下来我们看CKD营养治疗管理模式近年的进展。03ONECKD营养治疗临床管理模式的进展

1多学科团队管理模式成为主流过去CKD营养治疗就是肾内科医生开一张饮食处方就结束了，营养方案的合理性、患者依从性都没有保障。现在我们已经建立了肾内科医师+临床营养医师+专科护士+康复治疗师的多学科团队：肾内科医师把握肾功能和合并症情况，临床营养医师做个体化膳食分析和方案制定，专科护士做长期随访监督，康复师给患者制定个体化运动方案。我们科从2021年开始和临床营养科联合开设CKD营养专病门诊，已经服务了近千名患者，患者依从性比单一医师管理提高了一倍多。

2数字化工具提升管理效率过去我们让患者自己记录饮食，计算每天的蛋白能量摄入，大部分患者都不会算，依从性非常差。现在我们用数字化饮食记录小程序，患者只需要输入吃的食物种类和重量，系统就可以自动计算每天的蛋白质、能量、钾磷摄入，我们可以在线随时调整方案，解决了过去患者不会算、医生没时间算的痛点，患者依从性从原来的不到30%提高到了60%以上。

3患者教育从“禁令式”转向“指导式”过去我们给患者做教育，说的最多的就是“这个不能吃，那个不能吃”，患者什么都不敢吃，最后反而出现营养不良。现在我们的教育转向实用性指导，教患者怎么用低蛋白米替换普通大米，怎么把优质蛋白分配到一日三餐，血钾正常的时候怎么合理吃水果，既控制了病情，又提高了患者的生存质量，依从性自然也就上去了。04ONE总结

总结梳理完26年来CKD营养治疗从观念到实践的全部进展，我们可以清晰地看到