临床原发性中枢神经系统淋巴瘤护理要点

原发性中枢神经系统淋巴瘤护理要点KEYNURSINGPOINTS

FOR

PRIMARY

CENTRAL

NERVOUS

SYSTEM

LYMPHOMA淋巴瘤的概述PCNSL的定义及特点护理问题及措施出院指导与长期随访知识回顾与小结汇报内容PART

01淋巴瘤的概述淋巴瘤的定义淋巴瘤

(

lymphoma)是原发于淋巴结或其他淋巴组织的一种恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤(

HL)和非霍奇金淋巴瘤(

NHL)两大类。通常以无痛性、

进行性淋巴结肿大为主要表现，并可能伴随发热、消瘦、盗汗等

症状。以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓等部位最容易受累。淋巴系统包括：骨髓、胸腺、淋巴结和网状淋巴管、脾脏解剖结构淋巴瘤的病因和发病机制至今尚未清楚，可能与以下因素有关：遗传因素

病毒感染

免疫缺陷

环境因素EB

病毒(属疱疹病毒家族)是

一个主要的致病因素，它能够

感染B

淋巴细胞，进而干扰细胞

的正常生理功能。

EB

病毒会激

活细胞的增殖信号，并抑制细

胞凋亡，使得细胞发生异常变

化

.部分携带特定基因突变的人群，淋巴瘤发病风险增加。这些突变可能影响细胞周期、DNA

修复及免疫监视。肿瘤

抑制基因失活、原瘤基因激

活均可能致病。长期暴露于农药、苯等化学物质，以及辐射环境中，会

对淋巴细胞的DNA造成损伤，

影响基因的正常表达，进而提高了淋巴瘤的发病可能性。当免疫系统受到损害，就无法正常履行监视和清除异常

细胞的职责，淋巴细胞便容

易发生恶性转化，比如艾滋病

患者。病因分析组织学

分

型病理组织学特点

临床特点淋巴细胞为主型

癌细胞里结节性和或减弥漫性浸润。

病麦局跟，预后较好，平均主要为小淋巴细胞和或组织强前为主，存活9.2年典型的R-S细胞少见结节硬化型混合细胞型纤维组织增生并交织呈网状，将淋巴结内浸润细胞分限皇不规到的结节或

团块状，

R-S细胞较大，星腔障型。淋巴细胞，浆细憩、中性及嗜酸粒细

舶多见不同程度的纤维化梓局限性坏死和血

曾

增

生

，浸润细胞星多形性，R-细鸱鹞见年轻发病、预后相对好，平均存活42年有播数嫌向，预后相对较

差

、平均存酒2.5年淋巴细胞消减型

以组织细胞浸润为主，你浸性轩继化及坏死，R-8维胎数量不等并坚多形性多为老年，诊断时已到晚期

、预后最差分型：·

霍奇金病以肿瘤组织中存在里-斯(

Reed-Sternberg)

细胞为特征。·

非霍奇金淋巴瘤1982年国际工作分型：小淋巴细胞型、滤泡性小裂细胞型等。病理和分型Hodgkin's

lymphomashutterstock.com·520937455Reed-SternbergcelNormal霍奇金淋巴瘤

(

HL):

多见于青年，儿童少见·浅表淋巴结无痛性进行性肿大常为首发症状，以颈部

最多见，其次为腋下和腹股沟。·

发

热

30%~50%的HL

病人以原因不明的持续发热为

主要起病症状·

皮肤瘙痒

为HL

较特异的表现，可为HL

的唯一全身症

状·

肝

脾

大·

淋巴结外器官受侵犯临床表现·淋巴结肿大

多也以无痛性颈和锁骨上淋巴结

肿大为首见表现，但较HL

相比淋巴结外器官

受侵犯多·发热、盗汗、消瘦等全身症状和皮肤瘙痒均

较HL

少·NHL

一

般发展迅速，易发生远处扩散非霍奇金淋巴瘤

(

NHL):

好发于中老年人临床表现PART

02PCNSL的定义与特点中枢神经系统淋巴瘤分为原发性和继发性两种·

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary

centralnervous

system

lymphoma,PCNSL)是指中枢神经系统

外无淋巴瘤存在而仅存在于中枢神经系统内的淋巴瘤，多位于脑内。·

继发性中枢神经系统淋巴瘤实际上是系统性淋巴瘤(非霍奇金氏病和霍奇金氏病)的中枢神经系统侵犯。

脑原发淋巴瘤并不十分少见，约占原发性脑肿瘤的1%-3%。PCNSL定义脑内原发淋巴瘤几乎均为非霍奇金淋巴瘤绝大多数为B

淋巴细胞来源。·

常出现在有免疫缺陷的病人，如艾滋病患者、免疫抑制治疗后、遗传性免疫缺陷等。·

中枢神经系统淋巴瘤任何年龄均可发病①国外资料显示50-60岁比较常见②而国内资料显示50岁以下青壮年及儿童多见。·

男性多于女性。PCNSL特点如：偏瘫、失语、记忆力减退、反应迟钝、癫痫发作、视野

缺损、共济失调等。与病变相关的神经功能

缺损症状精神心理改变颅内压增高的症状部分患者会出现焦虑、抑郁、性格改变等。主要临床表现·

头

痛·

恶心·

呕吐等；HYPERTENSIONSIGNSANDSYMPTOMSLowbloodpressureFaintingHeartbeatVemitinFatigueN诊断·

胶质母细胞瘤：是一种恶性脑神经胶质肿瘤，

常累及胼胝体并横跨中线。·

脑脓肿：表现为局灶实质肿块伴边缘T2低信号，

肿块中心坏死，周围组织环形强化。·

神经系统结节病：典型影像学表现为软脑膜强化，有时有脑实质损害，类似于全身性淋巴瘤累及中枢神经系统诊断·

通过症状体征·

头颅MRI+增强·立体定向活检是诊断的金标准。ereseeance

irgsofthebralnA

DAM诊断与鉴别诊断·

鉴于淋巴瘤早期容易漏诊和误诊，治疗方法多样，且预后转归迥异，因此在诊治过程中需要重视多学

科团队(

MDT)的作用，以实现最大化整合诊治效果。·PCNSL

的MDT

需整合神经外科、医学影像科、神经病理和分子病理、放疗科、血液内科、康复科、精

神科、药理学等相关学科优势，以患者为中心，制订个体化整合诊治方案。·治疗原则：是尽可能缩小病灶，改善临床症状，缓解病情，减轻患者痛苦。主要有放疗、化疗以及手

术治疗的方法，还可进行脱水治疗、止吐治疗、心理干预等辅助治疗。治疗原则·手术切除病灶会延误化疗时机并且引起手术相关并发症，因此不作为常规推荐。·手术的目的：主要是获取肿瘤组织，明确肿瘤性质。手术方式·

全脑放疗曾是PCNSL

的标准疗法，总反应率达80%以上，但多数患者复发迅速，总生存(

OS)

时间仅为12~17个月，目前全脑放疗不再作为一线治疗选择。放疗·

基于大剂量甲氨蝶呤(

HD-MTX)的联合治疗是目前PCNSL

患者的一线治疗方案。·

PCNSL的当前治疗方案分为诱导、巩固及维持治疗三个阶段。·

在选择最佳治疗时除年龄因素外，还应考虑其他如ECOG

评分、器官功能、合并疾病、神经毒性风险和社会经济

情况等因素。·

鞘内注射化疗(如联合甲氨蝶呤、阿糖胞苷及地塞米松等药物),对于存在脑膜受累的患者有获益，但对于接受基于HD-MTX全身化疗的患者可以减免。化疗预后·

预后差·最常见的死亡原因：局部复发·复发类型：脑内、脊髓、眼、全身·老年人预后差、幕下比幕上好、单发比多发好、综合治疗比单一治疗好NormaleallsLymph

nodeLymphatlesystemPART

03护理问题及措施·PCNSL

患者的护理需贯穿诊断、治疗、康复、终末期四个阶段，涵盖症状管理、治疗支持、功能康复和心理社

会支持。·

参考2025年PCNSL

治疗后护理与康复指南，全面的康复方案(包括身体康复、作业治疗和认知训练)对恢复功

能和维持独立性至关重要。Pantroceivestreatment

toS1emcmved

tromne

destrey

blood4orming

ce

Paant

acves

stamell基于循证的综合护理护理问题：颅内压增高护理措施①

病情观察：

每小时评估意识状态

(

GCS

评分)、瞳孔大小及对光反射、生命体征。注意有无头痛加重、喷射性

呕吐、视乳头水肿等ICP

增高表现。②体位管理：

床头抬高15°~30°,保持颈静脉回流通畅。避免过度屈颈、用力排便、剧烈咳嗽等增加颅内压行为。③用药护理：

遵医嘱使用甘露醇、甘油果糖等脱水降颅压药物，记录24小时出入量，监测电解质和肾功能。④安全护理：

意识障碍者加床栏，必要时使用约束带；躁动患者评估原因，避免加重ICP增高。⑤心理护理：

头痛患者可采取分散注意力、放松训练等非药物干预。护理出问题与护理措施护理问题：神经功能缺损护理措施①

运动功能评估：每日评估肌力(0～5级)、平衡能力、步态。参照2025年康复指南，物理治疗应包括肌力训练

和平衡训练。②肢体功能锻炼：急性期进行被动关节活动度训练(每日2次，每次15~20分钟);恢复期协助进行主动运动训练。③

安

全

防

护

：肢体无力者协助下床活动，预防跌倒；卧床者使用气垫床，定时翻身(每2小时

一次),预防压疮。④言语康复：失语患者可通过手势、写字板、图片等方式沟通，转介言语治疗师。⑤认知康复：

记忆障碍患者可使用提醒工具(日历、闹钟),作业治疗师介入进行认知训练。护理出问题与护理措施①

水化碱化：

化疗前及化疗期间充分水化，维持尿量>100ml/h;监测尿pH,维持在7.0以上，必要时静脉输注碳酸

氢钠。②血药浓度监测：按医嘱在给药后特定时间点采血监测甲氨蝶呤血浓度，直至降至安全范围(<0

.

1μmol/L)。③黏膜炎预防：

每日检查口腔黏膜，使用软毛牙刷，予口腔护理(4～6次/日);出现黏膜炎时按分级进行相应护理

。④

骨髓抑制护理：

监测血常规，中性粒细胞<0.5×10⁹/L

时执行保护性隔离；血小板<20×10⁹/L时预防出血(避免肌

肉注射、监测皮肤瘀斑、软食)。⑤肝肾功能监测：每日监测尿量、血清肌酐、转氨酶，发现异常及时报告医生。⑥皮肤护理：部分患者出现皮疹，保持皮肤清洁干燥，避免搔抓。护理问题

：

大剂量甲氨蝶呤化疗相关护理护理出问题与护理措施护

理

措

施护理问题：营养失调护理措施①营养评估：

入院时完成营养风险筛查(如NRS

2002),

每周复评。②饮食指导：鼓励高蛋白、高热量、易消化饮食；出现恶心呕吐时予少食多餐，避免油腻、刺激性食物。③肠内/肠外营养：经口摄入不足时，遵医嘱予肠内营养支持；严重营养不良或无法经口进食者予肠外营养。④

症状管理：

恶心呕吐者遵医嘱予止吐药物(5-

HT

₃

受体拮抗剂等),记录呕吐频次及性状。护理出问题与护理措施护理问题：感染风险护理措施①感染监测：每日监测体温≥4次，观察有无咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻等感染征象。②

手

卫

生

与

环

境

：严格执行手卫生，保持病房环境清洁，限制探视人员(尤其在粒细胞缺乏期)。③导管护理：各类导管

(

PICC

、CVC

、

尿管等)严格无菌操作，每日评估导管必要性。④预防性用药：遵医嘱予抗菌、抗病毒、抗真菌预防用药。⑤疫苗接种：病情稳定后，遵医嘱评估是否需要接种流感疫苗、肺炎疫苗等。护理出问题与护理措施①活动评估：

评估患者活动耐受水平，制定个体化活动计划。②循序渐进：

卧床期

→

床上活动

→

床边坐起

→

床边站立

→

辅助行走

→

独立行走，每阶段评估后再进阶。③

能

量

节

约

技

巧

：教导患者将活动分散在精力最好的时段完成，避免一次性过度消耗体力。④辅助器具：行走不稳者使用助行器、手杖等；轮椅外出时使用。护理问题：活动无耐力护理出问题与护理措施护理措施护理问题：社会心理问题护理措施①心理评估：定期使用焦虑自评量表(

SAS)、

抑郁自评量表(

SDS)

筛查。②

心理支持：主动倾听，认可患者情绪反应，提供疾病和治疗相关信息。2025年指南强调心理和情感挑战的管理

是治疗后护理的重要组成部分。③

家

属

教

育

：向家属解释疾病过程和预期转归，指导家属如何协助患者康复和情绪支持。④同伴支持：条件允许时可链接类似经历的患者或支持团体。⑤认知功能障碍的心理护理：

对记忆力、注意力下降的患者，家属和护士需耐心引导，避免指责，使用简单清晰的

语言交流。护理出问题与护理措施·PCNSL

患者病情复杂、治疗周期长，护士应在MDT中主动反馈护理评估结果，参与治疗方案调整决策。·

护理重点需根据疾病阶段动态调整

—

—

诱导化疗期以骨髓抑制和感染防控为核心，巩固治疗期以功能康复为主，

疾病进展期以症状管理和心理支持为重点。护士须知PART

04出院指导与长期随访延续性护理·

制定出院计划：包括用药指导(口服

药物方案、副作用识别)、随访安排

(血液科/神经科/眼科复查时间)、康复训练计划·

指导家属居家监测：

体温、意识状态、

肢