2025年梅毒诊疗指南

2025年梅毒诊疗指南引言梅毒是由苍白密螺旋体（*Treponemapallidum*subsp.*pallidum*）引起的一种慢性、系统性性传播疾病。其病程复杂，可侵犯全身各组织器官，造成多系统损害，严重影响患者身心健康，并可通过胎盘传播引起先天梅毒，危害极大。为进一步规范我国梅毒诊疗行为，提高医疗质量，保障患者安全，结合近年来国内外梅毒诊疗研究进展及我国实际情况，特制定本指南。本指南旨在为临床医师提供基于最新证据的梅毒诊断、治疗及预防建议。诊断一、诊断原则梅毒诊断需结合流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合判断，实验室检查是确诊梅毒的主要依据。二、实验室检查（一）梅毒血清学试验梅毒血清学试验是目前诊断梅毒的主要手段，包括非特异性梅毒螺旋体抗体试验和特异性梅毒螺旋体抗体试验。1.非特异性梅毒螺旋体抗体试验：常用方法有快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）等。本类试验敏感性高，特异性较低，主要用于梅毒的筛查、疗效观察、复发及再感染的判断。其滴度变化与梅毒活动性相关。2.特异性梅毒螺旋体抗体试验：常用方法有梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、化学发光免疫分析法（CLIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）等。本类试验敏感性和特异性均较高，主要用于梅毒的确诊。一旦阳性，通常终身保持阳性，故不能用于疗效观察。检测策略：临床实践中多采用两种策略。一是先进行特异性抗体试验筛查，阳性者再做非特异性抗体试验以确定活动性及疗效；二是先进行非特异性抗体试验筛查，阳性者再做特异性抗体试验确诊。具体选择应结合实验室条件及临床需求。（二）暗视野显微镜检查适用于一期梅毒硬下疳、二期梅毒扁平湿疣等皮损处渗出液或淋巴结穿刺液的检查，可直接观察到梅毒螺旋体，是早期梅毒的确诊方法之一。操作时需注意标本的新鲜度和暗视野设备的质量。（三）脑脊液检查主要用于诊断神经梅毒。对具有以下情况者应考虑进行脑脊液检查：梅毒病程超过两年且未接受规范治疗者；出现神经系统症状和体征者；潜伏梅毒患者治疗前非特异性抗体滴度异常升高（如>1:32）且合并HIV感染或其他免疫功能低下情况者；先天梅毒患儿。脑脊液检查应包括白细胞计数、蛋白定量、脑脊液VDRL试验和FTA-ABS试验（或其他特异性梅毒螺旋体抗体试验）。脑脊液VDRL试验是诊断神经梅毒的重要依据，其特异性高，但敏感性较低。三、临床分型与诊断标准（一）一期梅毒（硬下疳）1.流行病学史：有不安全性行为史，多在感染后2-4周发病。2.临床表现：典型表现为外生殖器或性接触部位的单个无痛性溃疡（硬下疳），圆形或椭圆形，直径1-2cm，边界清楚，基底肉红色，表面清洁或有少量浆液性分泌物，触之有软骨样硬度。常伴单侧或双侧腹股沟淋巴结无痛性肿大，质地较硬，不化脓，不破溃。3.实验室检查：*暗视野显微镜检查硬下疳渗出液或淋巴结穿刺液可见梅毒螺旋体。*梅毒血清学试验：感染早期（硬下疳出现后1-2周内）非特异性抗体试验可能阴性，特异性抗体试验多在感染后2周左右开始出现阳性。若临床高度怀疑而血清学试验阴性，应在1-2周后复查。（二）二期梅毒1.流行病学史：有不安全性行为史，多在硬下疳消退后3-4周（感染后6-8周）发病，少数可与硬下疳同时出现。2.临床表现：皮损表现多样，可模拟多种皮肤病，如斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、扁平湿疣等，常泛发对称，掌跖部铜红色斑疹或斑丘疹具有特征性。可伴有黏膜损害（如口腔黏膜斑、咽炎）、全身浅表淋巴结肿大、骨关节损害、眼损害、神经损害等。部分患者可出现“梅毒性脱发”，表现为虫蚀状。3.实验室检查：*暗视野显微镜检查二期梅毒皮损（如扁平湿疣）渗出液可见梅毒螺旋体。*梅毒血清学试验：非特异性抗体试验和特异性抗体试验均为阳性，且非特异性抗体滴度通常较高。（三）三期梅毒（晚期梅毒）1.流行病学史：有不安全性行为史或早期梅毒病史，未经治疗或治疗不充分，病程多在2年以上。2.临床表现：可侵犯全身各系统，主要表现为：*皮肤黏膜损害：结节性梅毒疹、树胶肿（梅毒瘤），常发生于头面部、四肢伸侧、胸骨前等。*骨梅毒：骨膜炎、骨髓炎、关节炎等。*心血管梅毒：主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤等，严重者可危及生命。*神经梅毒：包括无症状神经梅毒、脑膜梅毒、脑膜血管梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆等，可出现头痛、头晕、记忆力减退、精神异常、肢体感觉异常、运动障碍、大小便失禁等。3.实验室检查：*梅毒血清学试验：非特异性抗体试验和特异性抗体试验多为阳性，非特异性抗体滴度可低滴度阳性或阴性（前带现象或血清固定）。*神经梅毒需结合脑脊液检查结果确诊。（四）潜伏梅毒（隐性梅毒）1.流行病学史：有不安全性行为史或梅毒病史。2.临床表现：无任何梅毒性的症状和体征。3.实验室检查：梅毒血清学试验阳性（非特异性抗体试验和特异性抗体试验均阳性，或仅特异性抗体试验阳性而有明确的非特异性抗体试验由阴转阳或滴度升高4倍以上的证据），脑脊液检查正常。4.分期：感染时间在2年以内者为早期潜伏梅毒；感染时间超过2年者为晚期潜伏梅毒；感染时间不明确者按晚期潜伏梅毒处理。（五）先天梅毒（胎传梅毒）1.流行病学史：生母为梅毒患者或感染者。2.临床表现：*早期先天梅毒：生后2年内发病，表现为消瘦、皮肤松弛、哭声低弱、鼻塞（“鼻塞梅毒”）、黏膜斑、扁平湿疣、骨梅毒（如梅毒性鼻炎、骨膜炎、骨髓炎，可出现肢体假性瘫痪）、肝脾肿大、淋巴结肿大等。*晚期先天梅毒：生后2年以后发病，主要表现为永久性标记（如哈钦森齿、桑椹齿、鞍鼻、胸锁关节增厚、基质性角膜炎、神经性耳聋等）和活动性损害（如结节性梅毒疹、树胶肿、神经梅毒等）。*先天潜伏梅毒：无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常。3.实验室检查：*新生儿可取静脉血进行梅毒血清学试验，避免取脐带血。特异性抗体试验阳性，若婴儿血清中特异性抗体滴度较母亲高4倍以上，或随访过程中滴度未下降反而升高，或出生后6个月内特异性抗体仍未转阴，结合临床可诊断先天梅毒。*暗视野显微镜检查皮损渗出液、鼻分泌物、胎盘或脐带组织可能发现梅毒螺旋体。*脑脊液检查对于诊断先天神经梅毒至关重要。治疗一、治疗原则1.早期诊断，及时治疗：梅毒早期（一期、二期及早期潜伏梅毒）传染性强，及时治疗可有效控制病情，减少并发症和后遗症，并降低传播风险。2.足量、规范用药：青霉素是治疗梅毒的首选药物，应根据梅毒的临床类型和分期选择合适的青霉素制剂、剂量和疗程，确保治疗效果。3.性伴同治：患者的性伴应同时接受检查和治疗，以防止再感染和传播。4.治疗后随访：治疗后应定期进行血清学复查，以评估疗效，发现复发或再感染，并及时处理。5.注意事项：治疗前应进行全面体检和必要的实验室检查（如血常规、肝肾功能、HIV检测等）。告知患者治疗过程中可能发生吉海反应，并做好相应处理准备。二、治疗药物青霉素类为首选药物，常用制剂包括苄星青霉素G、普鲁卡因青霉素G、水剂青霉素G。青霉素过敏者，可选用头孢曲松钠作为替代药物，或试用四环素类、大环内酯类药物，但疗效较青霉素差，且需注意其禁忌证和不良反应。三、各期梅毒的治疗方案（一）一期梅毒、二期梅毒及早期潜伏梅毒1.苄星青霉素G：240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共1-2次。（注：对于一期、二期梅毒，推荐剂量为240万单位，单次肌内注射；部分专家认为早期潜伏梅毒可考虑给予2次，以确保疗效。具体可根据患者情况和当地经验调整。）2.对青霉素过敏者：*头孢曲松钠：每日1g，肌内注射或静脉滴注，连续10-14天。*四环素类：多西环素，每日2次，每次100mg，口服，连续14天。或四环素，每日4次，每次500mg，口服，连续14天。（肝肾功能不全者慎用，孕妇及8岁以下儿童禁用。）*大环内酯类：阿奇霉素，每日1次，每次500mg，口服，连续10天。（近年来发现部分地区梅毒螺旋体对阿奇霉素耐药率较高，使用前需了解当地耐药情况，疗效不佳时应及时更换为青霉素或头孢曲松钠。孕妇慎用。）（二）三期梅毒（晚期良性梅毒、心血管梅毒、神经梅毒）及晚期潜伏梅毒1.晚期良性梅毒（皮肤黏膜、骨梅毒）及晚期潜伏梅毒：*苄星青霉素G：240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。*对青霉素过敏者：参照早期梅毒替代方案，但疗程应延长，如多西环素或四环素口服，疗程30天；头孢曲松钠疗程可考虑14-21天。2.心血管梅毒：应住院治疗，如有心力衰竭，应先控制心力衰竭。*水剂青霉素G：首日10万单位，肌内注射；次日20万单位，分2次肌内注射；第三日40万单位，分2次肌内注射；自第四日起，用普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌内注射，连续15天为一疗程，共1-2个疗程，疗程间停药2周。*对青霉素过敏者处理同晚期良性梅毒，但疗效不确定，需严密观察。3.神经梅毒：应住院治疗，为避免吉海反应，可在青霉素治疗前1-3天开始口服泼尼松（每日30-40mg，分2-3次），连续3天。*水剂青霉素G：每日____万单位，静脉滴注，即每次____万单位，每4小时1次，连续10-14天。继以苄星青霉素G240万单位，每周1次，肌内注射，共3次。*普鲁卡因青霉素G：每日120万单位，肌内注射，同时口服丙磺舒（每次0.5g，每日4次），连续10-14天。继以苄星青霉素G240万单位，每周1次，肌内注射，共3次。*对青霉素过敏者，可考虑头孢曲松钠每日2g，静脉滴注，连续14天。或参照青霉素过敏替代方案，但疗效不如青霉素肯定。（三）先天梅毒1.早期先天梅毒（<2岁）：*脑脊液异常者：*水剂青霉素G：每日10-15万单位/kg，出生后7天以内的新生儿，以每次5万单位/kg，静脉滴注，每12小时1次；出生7天以后的婴儿，每8小时1次，直至总疗程10-14天。*普鲁卡因青霉素G：每日5万单位/kg，肌内注射，每日1次，连续10-14天。*脑脊液正常者：*苄星青霉素G：5万单位/kg，分两侧臀部肌内注射，单次给药。*如无条件检查脑脊液，按脑脊液异常者治疗。2.晚期先天梅毒（>2岁）：*水剂青霉素G：每日20-30万单位/kg，每4-6小时1次，静脉滴注，连续10-14天。*普鲁卡因青霉素G：每日5万单位/kg，肌内注射，每日1次，连续10-14天为一疗程。可考虑给第二个疗程。*对青霉素过敏者，8岁以上儿童可用四环素类药物（同成人剂量），疗程14-30天。8岁以下儿童禁用四环素类。四、治疗后随访与判愈标准1.早期梅毒（一期、二期、早期潜伏梅毒）：治疗后第一年每3个月复查1次，第二年每6个月复查1次，第三年末再复查1次。复查内容包括临床症状和非特异性抗体试验滴度。*判愈标准：治疗后临床症状消退，非特异性抗体试验滴度持续下降，通常在治疗后6-12个月内转为阴性（一期梅毒约6个月，二期梅毒约12个月）。少数患者滴度可持续低水平（≤1:4），称为“血清固定”，如无临床症状复发，排除再感染、神经梅毒及其他合并症后，可视为临床治愈，需定期随访。*复发或治疗失败：治疗后非特异性抗体滴度不下降或反而升高4倍以上，或临床症状复发，应考虑治疗失败或再感染，需重新治疗，并应进行脑脊液检查，排除神经梅毒。2.晚期梅毒（三期皮肤黏膜、骨梅毒，晚期潜伏梅毒，心血管梅毒，神经梅毒）：治疗后应定期随访，复查内容同早期梅毒，但随访时间更长。神经梅毒治疗后每3个月做1次脑脊液检查，直至脑脊液完全正常，此后每年复查1次，至少3年。心血管梅毒和晚期潜伏梅毒应终身随访。3.妊娠梅毒：治疗后每月复查非特异性抗体试验滴度，直至分娩。分娩后按一般梅毒患者进行随访。特殊情况处理一、妊娠梅毒1.筛查：所有孕妇应在首次产前检查时进行梅毒血清学筛查。对高危人群或梅毒高发地区孕妇，妊娠晚期及分娩前应再次筛查。2.治疗：*妊娠梅毒的治疗目的是治愈孕妇梅毒，并预防胎儿先天梅毒。治疗方案与非妊娠患者相同，但禁用四环素类和多西环素。青霉素过敏者，首选脱敏治疗后再用青霉素，脱敏治疗应在有急救条件的医院进行。若脱敏失败，可选用头孢曲松钠治疗。*妊娠早期治疗可预防胎儿感染，妊娠中晚期治疗可使受感染胎儿在出生前治愈。3.随访：同一般梅毒患者。新生儿应按照先天梅毒的诊疗规范进行评估和处理。二、合并HIV感染的梅毒1.诊断：HIV感染者梅毒血清学试验可能出现假阳性或假阴性，或滴度异常，需结合临床综合判断。必要时可行暗视野显微镜检查或分子生物学方法（如PCR）检测梅毒螺旋体核酸。2.治疗：治疗方案与无HIV感染的同型别、同期别梅毒相同。但对于早期梅毒，部分专家建议苄星青霉素G240万单位，每周1次，共2次。对于HIV感染者合并神经梅毒的风险增加，应更积极考虑脑脊液检查，尤其是CD4+T淋巴细胞计数较低或出现神经系统症状者。3.随访：HIV感染者梅毒治疗后血清学滴度下降可能更缓慢，复发率更高，应加强随访。治疗