2026年护理大面积烧伤患者的休克期护理与创面保护试题及答案

2026年护理大面积烧伤患者的休克期护理与创面保护试题及答案1.患者男性，42岁，因“火焰烧伤全身多处4小时”入院，入院时神志清楚，表情淡漠，皮肤苍白，四肢湿冷。查体：体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压92/56mmHg，创面可见大小不等水疱，基底红白相间，部分区域焦痂形成。请结合病例回答以下问题：（1）该患者目前处于烧伤休克的哪一阶段？判断依据是什么？（2）针对该患者的休克期护理，首要的护理措施是什么？具体实施要点有哪些？（3）患者左上肢烧伤区域出现张力性水疱，护士应如何进行处理？2.患者女性，38岁，因“化学药物烧伤躯干及双下肢6小时”急诊入院，入院时烦躁不安，心率140次/分，血压85/48mmHg，尿量15ml/h，血钠132mmol/L，血钾5.8mmol/L。医嘱予快速补液、纠正电解质紊乱等治疗。请回答：（1）该患者休克期补液的计算公式是什么？请结合患者体重（假设体重60kg）、烧伤面积（躯干前侧13%+躯干后侧13%+双下肢46%=72%）计算第一个24小时的补液总量及胶体、晶体、水分的量。（2）休克期补液过程中，护士应重点观察哪些指标？为什么尿量是判断补液效果最敏感的指标？（3）患者血钾升高，护士应采取哪些护理措施？3.患者男性，55岁，因“高温液体烫伤头面颈、双上肢及胸腹部2小时”入院，烧伤总面积45%（头面颈9%+双上肢18%+胸腹部18%），其中深Ⅱ度30%，Ⅲ度15%。入院后行气管切开术，予呼吸机辅助呼吸，同时进行休克期补液治疗。请回答：（1）该患者休克期易发生呼吸窘迫的原因是什么？护理过程中如何预防急性呼吸窘迫综合征（ARDS）？（2）针对患者的Ⅲ度烧伤创面，休克期的创面保护原则是什么？如何进行具体的创面护理操作？（3）患者行气管切开术后，如何做好气道护理与创面护理的衔接，避免创面感染？4.患者女性，29岁，因“煤气爆炸烧伤全身多处3小时”入院，烧伤总面积68%，其中深Ⅱ度40%，Ⅲ度28%，入院时处于浅昏迷状态，血压76/42mmHg，无尿，血气分析示代谢性酸中毒。请回答：（1）休克期并发代谢性酸中毒的机制是什么？护理过程中如何纠正代谢性酸中毒？（2）患者无尿，护士应如何区分是肾前性少尿还是肾性无尿？针对不同情况的护理措施有哪些？（3）休克期如何进行创面的保暖护理？为什么要重视烧伤创面的保暖？5.患者男性，36岁，因“电击伤双上肢及右下肢4小时”入院，烧伤总面积25%，其中Ⅲ度20%，入院时血压90/52mmHg，心率130次/分，右上肢创面可见碳化组织，局部血管搏动消失。请回答：（1）电击伤患者休克期的特点是什么？与一般热力烧伤休克有何不同？（2）针对患者的Ⅲ度碳化创面，休克期如何进行创面保护以避免继发性损伤？（3）患者右上肢血管搏动消失，护士应观察哪些体征以判断肢体血运情况？参考答案1.（1）该患者处于烧伤休克的代偿期。判断依据：入院时神志清楚但表情淡漠，皮肤苍白、四肢湿冷，脉搏128次/分（增快），血压92/56mmHg（处于正常低限，脉压差缩小），符合休克代偿期的临床表现，此时机体通过代偿机制维持血压，但组织灌注已不足。（2）首要护理措施是快速建立静脉通路，进行液体复苏。实施要点：①迅速建立2条以上静脉通路，优先选择上肢或颈部未烧伤的静脉，避免在下肢建立通路（因下肢静脉可能受创面压迫或影响静脉回流）；②根据烧伤面积、体重计算补液量，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”的原则，第一个8小时输入总量的一半，后16小时输入另一半；③选择合适的补液种类，晶体液首选平衡盐溶液，避免单纯使用生理盐水（可加重高氯血症），胶体液可选用血浆、白蛋白或全血；④补液过程中密切观察生命体征、尿量、末梢循环等指标，调整补液速度。（3）处理措施：①评估水疱大小、张力及基底情况，若水疱直径小于1cm，张力不大，可保留水疱皮，用碘伏消毒后覆盖无菌纱布，待其自然吸收；②若水疱直径大于1cm，张力较高，影响肢体活动或有破溃风险，需在严格无菌操作下用注射器抽出疱液（保留水疱皮，因其具有保护创面、减少感染、促进愈合的作用）；③抽液后用碘伏消毒创面，外用烧伤膏，覆盖无菌凡士林纱布及干纱布，定期更换敷料，观察创面有无渗液、红肿等感染迹象；④抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀与疼痛。2.（1）补液计算公式：第一个24小时补液总量=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml（胶体+晶体）+2000ml（基础水分）。胶体和晶体的比例为1:1（特重度烧伤时可调整为0.5:1）。该患者体重60kg，烧伤面积72%，第一个24小时补液总量=60×72×1.5+2000=6480+2000=8480ml。其中胶体量=60×72×0.75=3240ml，晶体量=60×72×0.75=3240ml，基础水分2000ml。（2）重点观察指标：①尿量：成人应维持在30～50ml/h，小儿1ml/（kg·h）；②生命体征：脉搏（成人应<120次/分，小儿<140次/分）、血压（收缩压>90mmHg，脉压差>20mmHg）、呼吸；③精神状态：烦躁不安转为平静、神志清楚提示灌注改善；④末梢循环：皮肤颜色由苍白转为红润，肢体转暖，毛细血管充盈时间正常；⑤血气分析、血电解质、血乳酸水平；⑥中心静脉压（CVP）：正常为5～12cmH₂O，可辅助判断血容量及心功能。尿量是最敏感指标的原因：肾脏对缺血缺氧最为敏感，休克时肾灌注减少，尿量最先减少；补液后肾灌注改善，尿量迅速增加，且尿量的监测简便、实时，能直接反映肾灌注情况，间接反映全身组织灌注状态。（3）高血钾护理措施：①立即停止含钾药物的输入，避免进食含钾高的食物（如香蕉、橙子、紫菜等）；②遵医嘱予5%碳酸氢钠静脉滴注，促进钾离子进入细胞内；③予10%葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静脉推注，对抗钾离子对心肌的毒性作用；④予25%葡萄糖溶液200ml+胰岛素12U静脉滴注，促进糖原合成，使钾离子进入细胞内；⑤密切观察心电图变化，高血钾可出现T波高尖、QT间期延长、QRS波增宽等心律失常表现；⑥做好血液透析的准备，若血钾持续升高（>6.5mmol/L），需紧急行血液透析治疗。3.（1）呼吸窘迫的原因：①头面颈烧伤导致咽喉部水肿，压迫气道；②吸入性损伤（高温液体烫伤可能伴随蒸汽吸入），引起气道黏膜水肿、分泌物增多，甚至气道痉挛；③休克期全身炎症反应综合征（SIRS），导致肺毛细血管通透性增加，肺水肿；④气管切开术后气道防御功能下降，易发生肺部感染。预防ARDS的护理措施：①保持气道通畅，及时清理气道内分泌物，定期行气道湿化、雾化吸入；②严格控制补液速度和补液量，避免过多液体输入导致肺水肿；③遵医嘱予糖皮质激素（如甲泼尼龙）静脉滴注，减轻炎症反应，降低毛细血管通透性；④密切观察呼吸频率、节律、血氧饱和度及血气分析，若出现呼吸频率>30次/分，PaO₂<60mmHg，PaO₂/FiO₂<300mmHg，应警惕ARDS的发生；⑤加强营养支持，提高机体抵抗力，避免营养不良加重肺损伤。（2）Ⅲ度烧伤创面休克期保护原则：保持创面干燥、清洁，避免创面受压，防止焦痂破裂，减少继发性损伤和感染。具体护理操作：①采用暴露疗法，将患者置于烧伤病房，室温维持在28～32℃，湿度50%～60%，创面充分暴露；②用碘伏消毒创面周围正常皮肤，创面用0.5%碘伏纱布覆盖（避免直接用酒精等刺激性消毒剂）；③避免创面受压，定时翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，防止焦痂脱落，可使用翻身床或气垫床；④观察焦痂的颜色、硬度、有无渗液、异味，若焦痂下出现积脓，表现为焦痂变软、有波动感、创面周围红肿，应及时报告医生；⑤对环形焦痂，观察肢体远端血运、感觉、运动情况，若出现肢端冰冷、发绀、麻木、疼痛加剧，提示焦痂压迫血管神经，需协助医生行焦痂切开减压术。（3）气道与创面护理的衔接：①气管切开部位的敷料应保持清洁干燥，每日更换2次，若被渗液污染应及时更换，更换时严格无菌操作，避免创面分泌物污染气道切口；②吸痰时，先吸气道内分泌物，再清理创面分泌物，吸痰管一次性使用，避免交叉感染；③患者翻身时，先固定气管导管，防止导管移位，同时保护创面，避免创面与床面摩擦；④加强口腔护理，每日2次，防止口腔分泌物流入气道或创面；⑤保持创面周围皮肤清洁，若创面分泌物较多，及时用无菌生理盐水清理，避免分泌物浸渍气道切口周围皮肤。4.（1）代谢性酸中毒机制：①休克时组织缺血缺氧，无氧代谢增加，乳酸提供过多，乳酸堆积；②肾灌注不足，酸性代谢产物排出减少；③烧伤创面丢失大量碱性液体（如渗出液中含有碳酸氢钠）；④补液过程中若输入过多生理盐水，可导致高氯性酸中毒。纠正酸中毒的护理措施：①遵医嘱予5%碳酸氢钠静脉滴注，补碱量根据血气分析结果计算，公式为：补碱量（mmol）=（24-实测HCO₃⁻）×体重（kg）×0.2，先输入计算量的1/2，再根据血气分析调整；②改善组织灌注，通过合理补液恢复有效循环血量，纠正组织缺血缺氧，从根本上减少乳酸提供；③密切观察血气分析、血电解质变化，补碱过程中注意防止低钙血症（碳酸氢钠与钙离子结合可导致血钙降低），若患者出现手足抽搐，遵医嘱予10%葡萄糖酸钙静脉推注；④鼓励患者深呼吸，促进二氧化碳排出，改善酸碱平衡。（2）肾前性少尿与肾性无尿的区分：①肾前性少尿：多见于补液不足或休克未纠正，肾灌注减少，此时尿比重>1.020，尿钠<20mmol/L，尿肌酐/血肌酐>40；补液后尿量可迅速增加。②肾性无尿：多见于肾实质损伤（如休克时间过长导致急性肾小管坏死），尿比重<1.010，尿钠>40mmol/L，尿肌酐/血肌酐<20；补液后尿量无明显增加。护理措施：①肾前性少尿：加快补液速度，补充有效循环血量，观察补液后尿量变化，若尿量仍不增加，监测中心静脉压，避免补液过多导致心衰；②肾性无尿：严格控制补液量，量出为入，每日补液量=显性失水（尿量、创面渗液量、呕吐量等）+隐性失水（约500ml）-内生水（约300ml）；遵医嘱予利尿剂（如呋塞米）静脉推注，若无效，做好血液透析或腹膜透析的准备；密切观察肾功能、血电解质变化，避免高钾血症、水中毒等并发症。（3）创面保暖护理：①将患者置于恒温烧伤病房，室温维持在28～32℃，对于大面积烧伤患者，可使用保温毯、电热毯（需注意温度调节，避免烫伤）；②创面用无菌保暖毯覆盖，尤其是暴露疗法的创面，减少热量散失；③静脉补液时，将液体加温至37℃左右，避免输入低温液体导致体温下降；④监测体温变化，每4小时测量1次，维持体温在36.5～37.5℃。重视保暖的原因：①烧伤创面失去皮肤屏障，水分蒸发增加，热量大量散失，容易导致低体温；②低体温可引起外周血管收缩，加重组织缺血缺氧，不利于休克纠正；③低体温可抑制机体免疫功能，增加感染风险；④低体温可影响凝血功能，导致创面出血或渗血增加。5.（1）电击伤休克期特点：①休克发生早且严重：电击伤导致的深部组织损伤广泛，血管通透性显著增加，大量液体渗入组织间隙，同时可伴有溶血、肌红蛋白血症，导致有效循环血量锐减；②常合并心功能损伤：电击可直接损伤心肌细胞，导致心律失常、心肌收缩力下降，加重休克；③肾损伤发生率高：肌红蛋白、血红蛋白堵塞肾小管，易引起急性肾衰竭；④电解质紊乱严重：大量组织破坏，细胞内钾离子释放，导致高钾血症，同时可伴有低钠、低钙血症。与一般热力烧伤休克的不同：一般热力烧伤休克主要是由于创面渗出导致的低血容量性休克，而电击伤休克不仅有低血容量因素，还合并心功能损伤、肾损伤及严重电解质紊乱，休克更难纠正，并发症更多。（2）Ⅲ度碳化创面休克期保护措施：①避免创面受压，用无菌纱布或创面敷料覆盖，避免与床面直接接触；②禁止在创面上涂抹药物或膏剂，以免影响医生对创面深度的判断，同时避免异物残留；③观察创面有无活动性出血，电击伤常伴有深部血管损伤，若出现创面大量渗血，应立即用无菌纱布加压止血，并报告医生；④肢体部位的碳化创面，用夹板固定，避免肢体活动导致碳化组织脱落，损伤深部血管神