医院2025年病历书写基本规范考试题及答案

医院2025年病历书写基本规范考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题）1.根据2025年最新版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，对非急危患者的接诊记录应在患者就诊后（）内完成。A.30分钟B.1小时C.2小时D.即时2.住院患者首次病程记录的完成时间应为患者入院后（）。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.抢救记录需在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间及补记人签名。A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时4.电子病历中，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名确认。A.本医疗机构注册的执业医师B.上级医师C.科主任D.医疗组长5.手术记录应由（）在术后（）内完成。A.手术者；24小时B.第一助手；12小时C.手术者；12小时D.第一助手；24小时6.病历中需记录患者药物过敏史时，对无明确过敏史者应标注（）。A.“无药物过敏史”B.“未诉药物过敏”C.“否认药物过敏”D.“无明确过敏史”7.病危（重）患者的病程记录应根据病情变化随时书写，至少（）记录一次。A.每4小时B.每6小时C.每日1次D.每日2次8.患者入院后因病情需要转科时，转出记录应在转出前由（）书写完成。A.经治医师B.上级医师C.科主任D.值班医师9.死亡记录应在患者死亡后（）内完成，由（）书写。A.6小时；经治医师B.12小时；上级医师C.24小时；经治医师D.48小时；科主任10.电子病历系统应具备严格的（）功能，确保用户身份可追溯，防止伪造、篡改。A.数据备份B.身份认证C.权限管理D.时间戳11.门（急）诊病历中，对法定传染病患者的就诊信息，除常规记录外，还需按（）要求登记并报告。A.《传染病防治法》B.《医疗机构病历管理规定》C.《电子病历应用管理规范》D.《医疗质量安全核心制度》12.住院患者的体温单中，手术（或操作）当日应记录（）的体温、脉搏、呼吸。A.每小时B.每2小时C.每4小时D.每6小时13.病历中使用的外文缩写或代号，需符合（）规定，无通用缩写的应在首次出现时注明中文全称。A.国际医学组织B.国家卫生健康主管部门C.医疗机构内部D.行业学术团体14.患者因急危重症抢救未携带有效身份证件时，病历中姓名应标注（），并在后续补充真实信息。A.“无名氏+编号”B.“急诊患者+编号”C.“未确认姓名+编号”D.“待查+编号”15.中医病历书写中，辨证分析应包含（），体现理、法、方、药的逻辑关联。A.病因、病机、病位、病性B.症状、体征、舌脉C.治则、治法、方剂D.疗效评估、调护建议16.电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下需修改时，应经（）批准，并保留修改痕迹。A.患者本人B.科室主任C.医务部门D.医院分管院长17.新生儿病历应单独书写，记录内容需包括（）等特殊信息。A.胎龄、出生体重、Apgar评分B.喂养方式、疫苗接种C.母婴血型、黄疸监测D.遗传代谢病筛查结果18.会诊记录中，申请会诊医师应在（）内查看会诊意见并记录处理情况。A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时19.病历中输血记录应包括（），并与输血申请单、输血反应回报单内容一致。A.血型、血制品类型、输血量B.输血时间、输血过程观察C.受血者与供血者核对情况D.以上均需记录20.患者出院后（）内，住院病历应完成归档；死亡病历应在（）内完成讨论并归档。A.3个工作日；1周B.5个工作日；2周C.7个工作日；1周D.10个工作日；2周二、多项选择题（每题3分，共10题）1.病历书写应遵循的基本原则包括（）。A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、易懂2.以下属于门（急）诊病历必须记录的内容有（）。A.就诊时间、科别B.主诉、现病史C.阳性体征及必要的阴性体征D.诊断及处理意见3.住院病历中的“入院记录”需包含（）。A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.现病史、既往史C.体格检查、辅助检查结果D.初步诊断、医师签名4.电子病历的基本要求包括（）。A.采用结构化数据格式B.具备患者隐私保护功能C.支持数据共享与交换D.所有记录需经电子签名确认5.以下关于病历修改的规范，正确的有（）。A.书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上B.修改人需在修改处签名并注明修改时间C.已完成录入并归档的病历不得修改D.上级医师修改下级医师病历应保留原记录6.手术安全核查记录需在（）三个时间点进行核对并签名。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后24小时7.中医病历中“四诊摘要”应归纳（）的关键信息。A.望诊B.闻诊C.问诊D.切诊8.病危患者的病程记录需重点记录（）。A.生命体征变化B.抢救措施及效果C.特殊治疗的反应D.家属沟通情况9.以下需在病历中体现患者知情同意的情形有（）。A.有创诊疗操作B.特殊检查（如MRI、CT）C.高风险药物使用D.转院、出院决策10.病历管理的基本要求包括（）。A.严格保管，防止泄露B.任何人不得随意涂改、伪造C.患者有权复印客观病历资料D.电子病历需备份并定期核查三、判断题（每题1分，共10题）1.实习医师可以独立书写入院记录，但需经带教医师审阅签名。（）2.急诊留观病历应注明留观原因及预计留观时间，每8小时至少记录一次病情变化。（）3.电子病历中，医师的数字签名应与手写签名具有同等法律效力。（）4.患者拒绝配合检查时，只需在病历中记录“患者拒绝”即可，无需注明拒绝后果。（）5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。（）6.门诊病历中，对多次就诊的患者，需记录本次与前次就诊的病情变化及诊疗衔接。（）7.病历中使用的度量单位应统一为国际标准单位（如血压用mmHg，体温用℃）。（）8.因抢救急危患者未能及时书写病历时，可由值班护士先记录抢救措施，医师后续补记。（）9.中医病历中，“证型”应基于四诊信息综合判断，避免直接使用症状描述替代。（）10.患者要求复印病历时，医疗机构可收取工本费，但不得拒绝提供客观病历资料。（）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述入院记录与首次病程记录的核心区别。2.电子病历相比纸质病历，在书写规范上新增了哪些特殊要求？3.请列举5项需在病历中重点记录的患者知情同意内容。4.抢救记录的书写要点包括哪些？5.如何规范处理病历中的修改，以确保其法律效力？五、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。急诊医师接诊后，未及时记录初始生命体征（血压180/110mmHg，心率110次/分），仅在抢救30分钟后补记为“胸痛发作时未测生命体征”。随后患者被收入心内科，住院医师在书写首次病程记录时，未分析胸痛的鉴别诊断（如急性心梗、主动脉夹层），仅记录“考虑心绞痛”。请指出病历书写中的违规点，并说明正确做法。案例2：某医院电子病历系统中，实习医生李某未经带教医师审核，直接提交了一份住院病历。后续发现病历中存在药物剂量错误（将“10mg”误写为“100mg”），李某自行修改后删除了原记录。请分析该行为违反了哪些病历书写规范，并提出整改措施。答案一、单项选择题1-5：BBDAA6-10：ADACB11-15：ACBAA16-20：CADDB二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABD6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ACD10.ABCD三、判断题1.×（实习医师书写的入院记录需经本机构执业医师审阅签名，不可独立完成）2.×（急诊留观病历应根据病情变化随时记录，病情稳定时至少每8小时记录一次）3.√4.×（需记录患者拒绝的具体内容、告知的风险及患者签名）5.√6.√7.×（血压单位应使用mmHg，体温用℃，但需符合临床习惯，无需强制统一国际单位）8.×（应由参与抢救的医师在抢救结束后6小时内补记，护士记录仅作辅助）9.√10.√四、简答题1.核心区别：入院记录是对患者入院时全面情况的系统记录（包括一般项目、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断等），属于客观记录；首次病程记录是经治医师对患者病情的分析、诊断依据及诊疗计划的主观分析（包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划），强调逻辑推导。2.特殊要求：①需采用结构化数据，支持分类检索与统计；②需具备严格的身份认证与权限管理，确保操作可追溯；③电子签名需符合《电子签名法》，与手写签名同等效力；④需保留修改痕迹（包括修改人、时间、内容）；⑤需定期备份，保障数据安全与长期保存。3.重点记录内容：①手术、有创操作的风险及替代方案；②高风险药物（如化疗药、抗凝药）的副作用；③特殊检查（如造影、活检）的禁忌症；④放弃抢救、自动出院的风险告知；⑤临床试验参与的知情同意。4.抢救记录要点：①记录抢救时间（具体到分钟）；②患者生命体征变化（如意识、血压、心率）；③抢救措施（如心肺复苏、用药名称及剂量、气管插管）；④参与抢救人员姓名及专业；⑤抢救效果（如自主循环恢复时间）；⑥家属沟通情况（如是否同意继续抢救）；⑦补记时间及补记人签名。5.规范处理修改：①书写中错字用双线划改，保留原字可辨；②修改人需在修改处签署姓名及修改时间；③上级医师修改下级医师记录时，应保留原记录内容（不可覆盖）；④电子病历修改需留痕（显示原内容、修改内容、修改人、时间）；⑤已归档病历原则上不得修改，特殊情况需经医务部门批准并记录修改原因。五、案例分析题案例1违规点及正确做法：（1）急诊接诊时未及时记录初始生命体征：违反“门急诊病历应即时记录”的规范。正确做法：接诊后立即记录血压、心率等生命体征，时间具体到分钟。（2）补记内容与事实不符（“未测生命体征”与实际未记录混淆）：违反“客观真实”原则。正确做法：抢救结束后6小时内补记实际测量值（如“血压180/110mmHg，心率110次/分，记录于10:30”），并注明补记时间（如“补记于11:00”）。（3）首次病程记录未进行鉴别诊断：违反“拟诊讨论需分析可能疾病”的要求。正确做法：应列出急性心梗（胸痛持续>30分钟、心电图ST段抬高）、主动脉夹层（撕裂样痛、双上肢血压差异）等鉴别点，并说明排除依据（如心电图无ST段抬高暂不考虑心梗