中国湿疹诊疗指南

中国湿疹诊疗指南湿疹是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮炎症，临床上具有多形性皮损、易渗出、剧烈瘙痒、反复发作、易演变成慢性等特点。在皮肤科临床实践中，湿疹是最常见的皮肤病之一，其临床表现复杂多样，缺乏特异性，因此诊断主要基于临床表现，并需排除其他具有湿疹样皮损的疾病。本指南旨在规范中国湿疹的诊疗行为，提高临床医生的诊疗水平，改善患者的生活质量。一、病因与发病机制湿疹的病因复杂，常为内、外因素相互作用结果。其发病机制主要涉及免疫异常、皮肤屏障功能障碍以及遗传易感性。1.1遗传因素湿疹具有一定的家族聚集倾向。研究表明，某些遗传基因的突变与湿疹的发生密切相关，特别是与皮肤屏障功能相关的基因。例如，丝聚蛋白基因是目前研究最为深入的易感基因，该基因的突变会导致角质层内天然保湿因子减少，进而引起皮肤干燥和屏障功能受损，使得外界抗原更易侵入，诱发免疫炎症反应。1.2免疫异常湿疹患者体内存在免疫失衡。在急性期，通常表现为Th1型免疫反应减弱，而Th2型免疫反应增强，导致IgE介导的变态反应在部分患者中起重要作用。而在慢性期，Th1型细胞因子如干扰素-γ（IFN-γ）和白细胞介素-12（IL-12）的水平升高，导致炎症反应持续存在。此外，调节性T细胞功能异常也可能导致免疫耐受机制破坏，使得机体对无害抗原产生过度反应。1.3环境因素环境因素是诱发或加重湿疹的重要外部条件。过敏原：包括吸入性过敏原（如尘螨、花粉、动物皮屑）和食入性过敏原（如鱼、虾、蛋、奶）。虽然食物过敏在儿童湿疹中较为常见，但在成人湿疹中相对较少，需通过病史和过敏原检测谨慎判断。非过敏原刺激物：包括化学物质（如肥皂、洗涤剂、化妆品、染发剂）、物理因素（如搔抓、摩擦、炎热、出汗、干燥）以及生物因素（如细菌、真菌、病毒感染）。金黄色葡萄球菌感染及其分泌的超抗原在湿疹的加重中扮演了关键角色。1.4皮肤屏障功能障碍皮肤屏障主要由角质层和角质形成细胞间的细胞连接构成，其中角质层中的“砖墙结构”（角质形成细胞为砖，脂质双分子层为灰浆）是维持屏障功能的核心。湿疹患者的皮肤屏障功能受损，经皮水分丢失（TEWL）增加，皮肤干燥，对外界刺激的防御能力下降。这种屏障功能的破坏既是湿疹发病的基础，也是湿疹反复发作和难以治愈的根源。二、临床表现与分型湿疹的临床表现具有多形性，根据皮损特点及病程，通常分为急性、亚急性和慢性湿疹。此外，还有根据部位或特点命名的特殊类型湿疹。2.1急性湿疹急性湿疹起病急，常对称分布。皮损形态：初期为密集的粟粒大小的丘疹、丘疱疹或小水疱，基底潮红。由于搔抓，水疱破裂，形成点状糜烂面，并有浆液性渗出。自觉症状：剧烈瘙痒，常因搔抓形成点状出血面。演变：若处理得当，炎症减轻，渗出减少，可转为亚急性湿疹；若处理不当或继续刺激，可转为慢性湿疹。2.2亚急性湿疹亚急性湿疹常由急性湿疹炎症减轻后发展而来，亦可初起即呈亚急性表现。皮损形态：以小丘疹、鳞屑、结痂为主，仅有少数丘疱疹或糜烂。皮损颜色较暗红，渗出明显减少。自觉症状：仍有瘙痒，但程度较急性期轻。2.3慢性湿疹慢性湿疹多由急性、亚急性湿疹反复发作不愈转化而来，亦可开始即呈现慢性炎症。皮损形态：表现为患部皮肤浸润性暗红斑，上有丘疹、抓痕、鳞屑，局部皮肤肥厚、表面粗糙，有不同程度的苔藓样变、色素沉着或色素减退。自觉症状：阵发性瘙痒，常在夜间或精神紧张时加重。好发部位：好发于手、足、小腿、肘窝、腘窝、外阴、肛门等处。2.4特殊类型湿疹手部湿疹：由于手部接触外界机会多，故湿疹发生率高。病因复杂，既可由外源性刺激引起，也可由内在因素诱发。临床表现多样，可表现为水疱、干燥、皲裂、苔藓样变等，常因职业因素加重，严重影响手部功能和生活质量。乳房湿疹：多见于哺乳期女性，表现为乳头、乳晕及其周围的潮湿、糜烂、渗出、结痂，瘙痒剧烈。需注意与佩吉特病（Paget病）鉴别。外阴、阴囊和肛门湿疹：这些部位皮肤薄嫩、潮湿，且常受摩擦及分泌物刺激。皮损常表现为局部的红肿、糜烂、渗出，长期慢性者可出现皮肤肥厚、苔藓样变。瘙痒剧烈，患者常因搔抓导致继发感染。钱币状湿疹：俗称“盘状湿疹”。皮损为圆形或类圆形的红斑、丘疹、水疱，边界清楚，直径约1-3cm，常发生于手背、指背、四肢伸侧等处，瘙痒剧烈，冬季易发。乏脂性湿疹：亦称裂纹性湿疹。主要由于皮肤水分脱失、皮脂分泌减少导致，多见于冬季，老年人及洗浴过度者。好发于小腿伸侧，皮损表现为皮肤干燥、粗糙，出现类似瓷器上的裂纹，可伴有淡红色红斑及细薄鳞屑，瘙痒明显。三、诊断与鉴别诊断湿疹的诊断主要依据临床表现，即皮损的多形性、对称性、瘙痒和反复发作的特点，急性期有渗出倾向，慢性期有浸润肥厚。一般诊断不难，但需排除其他具有湿疹样皮损的疾病。3.1诊断要点1.病史：询问过敏史、家族史、职业环境、生活习惯、精神状态及既往治疗情况。2.皮损特点：急性期表现为红斑、丘疹、水疱、渗出、糜烂；亚急性期表现为鳞屑、结痂；慢性期表现为浸润、肥厚、苔藓样变。3.分布：常对称分布，可泛全身或局限于某些部位。4.自觉症状：剧烈瘙痒。3.2鉴别诊断湿疹需要与多种疾病进行鉴别，下表列出了主要的鉴别诊断要点：疾病名称临床特征鉴别要点好发部位辅助检查接触性皮炎有明确的接触史，皮损局限于接触部位，边界清楚，去除病因后皮损较快消退，不再接触即不复发接触部位斑贴试验阳性神经性皮炎先有瘙痒，后因搔抓出现苔藓样变，无渗出倾向，皮损常为局限性，常对称发生颈项、肘、腘窝、腰骶真菌镜检阴性体癣与股癣皮损中心有自愈倾向，呈环状或半环状，边缘隆起，有丘疹、水疱和鳞屑，边界清楚，单发或多发躯干、大腿内侧真菌镜检阳性银屑病皮损为银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血（Auspitz征），无渗出，头皮、四肢伸侧多见头皮、肘、膝、背部组织病理有特异性改变玫瑰糠疹母斑先出现，随后子斑呈椭圆形，长轴与皮纹一致，颜色淡红或黄褐，有自限性躯干、四肢近端真菌镜检阴性疥疮有疥疮接触史，指缝、阴囊等处有隧道，夜间剧痒，可查见疥虫或虫卵指缝、腋窝、下腹、阴囊刮片查见疥虫或虫卵四、治疗原则与策略湿疹的治疗目标是控制症状、减少复发、提高患者生活质量。治疗应遵循基础治疗、外用药物、系统治疗和物理治疗相结合的综合策略。治疗方案应根据患者的年龄、皮损性质、严重程度以及既往治疗反应进行个体化制定。4.1基础治疗基础治疗是湿疹治疗的核心，贯穿于整个治疗过程，对于修复皮肤屏障、减少复发至关重要。患者教育：向患者详细讲解湿疹的性质、病程、诱发因素及注意事项。告知患者湿疹虽难以彻底根治，但通过规范治疗可以有效控制。强调依从性的重要性，避免过度焦虑和恐惧。避免诱发或加重因素：避免过度搔抓：搔抓是导致皮损加重和慢性化的关键因素，应劝导患者避免搔抓，必要时可使用止痒药物或物理降温。避免过度清洗：避免使用过热的水烫洗，避免使用碱性强的肥皂或沐浴露，减少清洗频率和时长。避免接触致敏原：通过斑贴试验或病史查找可能的致敏原并避免接触。衣着与环境：穿着宽松、柔软、透气性好的纯棉衣物，避免羊毛、化纤制品直接接触皮肤。保持室内适宜的温度和湿度，避免过热和出汗。皮肤护理与保湿：润肤剂和保湿剂的使用：这是修复皮肤屏障的基础。润肤剂能锁住水分，保湿剂能增加角质层含水量。建议患者在洗澡后3分钟内全身涂抹润肤剂，每日至少使用2次，甚至多次。对于急性期有渗出的皮损，不宜直接使用油性过大的润肤剂，应先处理渗出；对于慢性干燥性皮损，应选用含尿素、神经酰胺、凡士林等成分的润肤剂。修复皮肤屏障：选择含有生理性脂质成分（如神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸）的医学护肤品，有助于模拟天然皮肤屏障结构，加速屏障修复。4.2外用药物治疗外用药物是湿疹治疗的一线疗法，根据皮损分期和严重程度选择合适的药物剂型和种类。剂型选择原则：依据皮损炎症反应的强度和有无渗出选择剂型。急性湿疹（无渗出）：选用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏或软膏。急性湿疹（有大量渗出）：选用3%硼酸溶液、0.1%依沙吖啶溶液等湿敷。湿敷是将纱布浸入药液，取出拧至不滴水，敷于患处，每次15-20分钟，每日2-3次。渗出减少后可改用氧化锌油。亚急性湿疹：选用氧化锌糊剂、糖皮质激素乳膏。慢性湿疹：选用糖皮质激素软膏、硬膏、霜剂或涂膜剂。对于苔藓样变明显的皮损，可选用封包疗法以促进药物吸收。外用糖皮质激素（TCS）：作用：具有强大的抗炎、抗过敏、止痒及免疫抑制作用，是湿疹治疗中最有效的药物。选择：根据皮损部位、性质和年龄选择合适的强度。一般面部、皱褶部位、婴幼儿及老年人宜选择弱效或中效激素；躯干、四肢可选用中效或强效激素；掌跖、肥厚性皮损可选用强效或超强效激素。使用方法：初始治疗可每日2次，病情控制后可改为每日1次，然后逐渐减量停药或改为间歇维持治疗（如每周使用2-3次）。避免长期大面积使用强效激素，以免发生systemicabsorption（全身吸收）及不良反应。不良反应：长期外用可导致局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着、多毛、痤疮样皮疹及反跳现象。常用外用糖皮质激素强度分级表：强度分级药物名称常用浓度适用部位弱效醋酸氢化可的松0.5%-1.0%面部、眼周、婴幼儿、间擦部位地奈德0.05%面部、颈部、儿童中效醋酸曲安奈德0.1%躯干、四肢、面部（慎用）糠酸莫米松0.1%躯干、四肢、儿童丁酸氢化可的松0.1%躯干、四肢强效丙酸倍他米松0.05%掌跖、肥厚性皮损、成人躯干四肢氟轻松0.025%掌跖、肥厚性皮损卤米松0.05%掌跖、肥厚性皮损超强效丙酸氯倍他索0.02%-0.05%严重肥厚性皮损、掌跖（短期使用）双醋二氟松0.05%严重肥厚性皮损外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）：代表药物：他克莫司软膏（0.03%、0.1%）、吡美莫司乳膏（1.0%）。作用：通过抑制钙调神经磷酸酶活性，阻断T细胞活化及炎症因子的释放，具有抗炎作用，且无糖皮质激素的皮肤萎缩等副作用。适应症：适用于面部、颈部及间擦部位等不宜长期使用糖皮质激素的湿疹患者。也可用于维持治疗，预防复发。使用方法：每日2次。初始使用时可能会有局部烧灼感、瘙痒感，通常连续使用数日后可逐渐消失。外用抗生素：当湿疹皮损合并细菌感染（如金黄色葡萄球菌）时，应选用外用抗生素治疗，如莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏等。若感染严重，需系统使用抗生素。其他外用药物：焦油类制剂：如煤焦油、糠馏油等，具有止痒、抗炎和角质促成作用，适用于慢性湿疹，尤其是肥厚、苔藓样变明显的皮损。非甾体抗炎药：如丁酸氢化可的松乳膏（含抗炎成分）、氟芬那酸丁酯软膏等，具有轻度的抗炎止痒作用，适用于轻症患者或作为辅助治疗。4.3系统药物治疗对于皮损广泛、外用治疗无效、病情严重或严重影响生活质量的患者，需考虑系统药物治疗。抗组胺药：作用：主要用于止痒，而非抗炎。湿疹的瘙痒机制复杂，除了组胺外，还有其他介质参与，因此抗组胺药对部分患者止痒效果有限。选择：急性期可选用第一代抗组胺药，如氯苯那敏、赛庚啶、酮替芬等，因其具有中枢镇静作用，有助于夜间睡眠。慢性期或需白天工作者，可选用第二代抗组胺药，如西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、咪唑斯汀等。使用方法：可根据需要联合使用两种不同类型的抗组胺药，或交替使用，以避免耐受性。系统应用糖皮质激素：适应症：仅用于病情严重、外用治疗无效的急性泛发性湿疹，或作为短期过渡治疗，以迅速控制炎症。使用方法：一般选用泼尼松，每日30-40mg，晨起顿服。症状控制后应尽快减量停药，通常疗程不宜超过2周。长期使用系统糖皮质激素副作用大，且停药后易反跳，故不主张常规使用。注意事项：需严格掌握适应症和禁忌症，密切监测不良反应。免疫抑制剂：适应症：对于严重的、难治性的、常规治疗无效的慢性湿疹，且需长期系统治疗的患者，可考虑使用免疫抑制剂。常用药物：环孢素A：起始剂量通常为2.5-3.0mg/kg/d，分2次口服，病情控制后逐渐减量。主要副作用为肾毒性、高血压、多毛等。甲氨蝶呤（MTX）：每周10-15mg，口服或肌注。需注意肝毒性及骨髓抑制。硫唑嘌呤：每日50-100mg，口服。需注意骨髓抑制及肝毒性。霉酚酸酯：每日1.5-2.0g，分2次口服。注意事项：使用免疫抑制剂前需评估患者肝肾功能、血常规，用药期间需定期监测。应在有经验的医师指导下使用。生物制剂：随着对湿疹发病机制认识的深入，生物制剂在难治性湿疹中的应用逐渐受到关注。例如，度普利尤单抗（Dupilumab）是一种针对IL-4受体α亚基的单克隆抗体，可阻断IL-4和IL-13的信号传导，主要用于治疗中重度特应性皮炎，对于临床表现类似特应性皮炎的难治性湿疹患者，也可考虑使用。但价格昂贵，目前主要用于二线治疗。随着对湿疹发病机制认识的深入，生物制剂在难治性湿疹中的应用逐渐受到关注。例如，度普利尤单抗（Dupilumab）是一种针对IL-4受体α亚基的单克隆抗体，可阻断IL-4和IL-13的信号传导，主要用于治疗中重度特应性皮炎，对于临床表现类似特应性皮炎的难治性湿疹患者，也可考虑使用。但价格昂贵，目前主要用于二线治疗。抗生素：对于合并广泛细菌感染的患者，应根据细菌培养及药敏试验结果，系统选用敏感的抗生素，如大环内酯类、半合成青霉素或头孢菌素类等。其他系统药物：维生素C、葡萄糖酸钙：辅助抗过敏，降低毛细血管通透性。甘草酸苷：具有抗炎、抗过敏、免疫调节和类激素样作用，副作用小，可用于中重度湿疹的辅助治疗。4.4物理治疗物理治疗可作为湿疹的辅助治疗手段，有助于缓解症状、促进皮损消退。紫外线疗法：窄谱UVB（NB-UVB）：是目前治疗湿疹最常用的光疗方法，适用于慢性、肥厚性、泛发性湿疹。具有抗炎、抑制免疫细胞增殖的作用。UVA1：穿透力较深，适用于急性、亚急性湿疹及慢性肥厚性湿疹，特别是对于促进渗出吸收和软化肥厚皮损有较好效果。注意事项：光疗需在专业医师指导下进行，需注意累积剂量，避免发生光老化、光致癌等副作用。急性期有大量渗出时不宜进行光疗。激光治疗：对于局限性、肥厚性、苔藓样变明显的慢性湿疹，可考虑使用点阵激光、脉冲染料激光等治疗，以破坏异常的真皮血管网，促进胶原重塑，改善皮损形态。五、中医中药治疗中医学称湿疹为“湿疮”，认为其总由禀赋不耐，风、湿、热客于肌肤所致。病情迁延者，湿热伤阴，化燥生风，血虚风燥致肌肤失养。治疗原则为清热利湿、养血润燥、祛风止痒。5.1辨证施治湿热浸淫证（相当于急性湿疹或亚急性湿疹）：主症：发病急，皮损潮红灼热，瘙痒无休，渗液流汁，伴身热，心烦，口渴，大便干，尿短赤。舌红，苔薄白或黄，脉滑或数。治法：清热利湿，解毒止痒。方药：龙胆泻肝汤合萆薢渗湿汤加减。常用药物：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、萆薢、薏苡仁、黄柏、赤茯苓、滑石、丹皮等。脾虚湿蕴证（相当于亚急性湿疹或以渗出为主的慢性湿疹）：主症：发病较缓，皮损潮红，瘙痒，抓后糜烂渗出，可见鳞屑，伴有纳少，神疲，腹胀便溏。舌淡胖，苔白或腻，脉弦缓。治法：健脾利湿止痒。方药：除湿胃苓汤或参苓白术散加减。常用药物：苍术、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、赤茯苓、白术、滑石、防风、栀子、木通、肉桂、甘草、党参、山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁等。血虚风燥证（相当于慢性湿疹）：主症：病程日久，皮损色暗或色素沉着，粗糙肥厚，呈苔藓样变，剧痒难忍，遇热或肥皂水烫洗后瘙痒加重，伴有口干不欲饮，纳差，失眠。舌淡，苔白，脉细弦。治法：养血润肤，祛风止痒。方药：当归饮子或四物消风饮加减。常用药物：当归、生地、白芍、川芎、何首乌、荆芥、防风、白蒺藜、黄芪、甘草等。5.2外治法中医外治法在湿疹治疗中占有重要地位，根据皮损情况选用不同的剂型和药物。急性湿疹（无渗出）：可选用清热止痒的中药洗剂或粉剂外搽，如三黄洗剂、炉甘石洗剂等。急性湿疹（有渗出）：宜用溶液湿敷，如马齿苋、黄柏、苦参、地榆等煎汤冷湿敷，具有清热、燥湿、收敛的作用。亚急性湿疹：可选用糊剂、油剂或霜剂，如青黛膏、氧化锌油等。慢性湿疹：可选用软膏、硬膏或酊剂，如黑豆馏油软膏、蜈黛软膏等，也可采用中药制剂封包治疗。5.3针灸与刺络拔罐针灸和刺络拔罐对于调节神经免疫功能、缓解瘙痒有一定辅助作用。常选用的穴位包括曲池、足三里、血海、三阴交、合谷、肺俞等。对于局限性肥厚性湿疹，可采用局部围刺或刺络拔罐，以疏通经络、祛除瘀滞。六、特殊人群湿疹的诊疗要点6.1儿童湿疹儿童湿疹，特别是婴儿湿疹，与特应性皮炎密切相关。诊断：重点询问家族过敏史（哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎）。治疗：基础护理：极为重要。保持皮肤清洁，避免过热，选用宽松纯棉衣物。加强润肤，每日多次使用无香料、低敏的润肤剂。外用药物：首选弱效或中效糖皮质激素，如地奈德乳膏、糠酸莫米松乳膏。面部及间擦部位慎用强效激素。钙调神经磷酸酶抑制剂（如0.03%他克莫司软膏、1%吡美莫司乳膏）可用于2岁以上的儿童，作为维持治疗或替代激素治疗。系统治疗：抗组胺药主要用于止痒，有助于改善睡眠。严重者可在医生指导下短期使用系统激素或免疫抑制剂。6.2妊娠期湿疹妊娠期由于免疫功能及内分泌改变，部分患者湿疹症状加重，也有部分患者缓解。治疗原则：以安全为首要原则，尽量避免使用可能影响胎儿发育的药物。基础治疗：加强润肤和保湿，避免诱因。外用药物：首选弱效糖皮质激素（如氢化可的松），一般认为在妊娠期短期局部使用是安全的。尽量避免使用强效或超强效激素，尤其是大面积长期使用。钙调神经磷酸酶抑制剂在妊娠期的安全性尚无定论，需权衡利弊后慎用。系统治疗：抗组胺药首选第二代（如氯雷他定、西替利嗪），一般认为相对安全，但需在医生指导下使用。尽量避免使用系统糖皮质激素和免疫抑制剂。6.3老年性湿疹老年人皮肤生理功能衰退，皮脂分泌减少，皮肤干燥，屏障功能减弱，易发生乏脂性湿疹。治疗重点：极度强调润肤和保湿，恢复皮肤屏障。避免过度洗浴和使用碱性肥皂。药物选择：外用糖皮质激素时，因老年人皮肤萎缩，吸收相对增加，需注意避免长期使用强效激素，以免加重皮肤萎缩及引起系统不良反应。合并感染的机会较多，需及时处理。七、患者管理与健康宣教湿疹的管理是一个长期的过程，患者的自我管理对疾病的控制至关重要。7.1识别并避免诱因建议患者建立“病情日记”，记录皮损变化、饮食、接触物、环境变化及情绪状态，有助于发现个性化的诱发因素并加以避免。常见的诱因包括特定的食物、尘螨、花粉、宠物毛发、化学洗涤剂、极端的温湿度以