多重耐药菌医院感染预防和控制制度

多重耐药菌医院感染预防和控制制度第一章总则第一条为进一步加强我院多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低多重耐药菌医院感染的发生率，保障医疗质量和患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《医疗机构消毒技术规范》及《抗菌药物临床应用管理办法》等相关卫生行业标准与法律法规，结合我院实际工作情况，特制定本制度。第二条本制度适用于全院临床、医技、药学、后勤及行政等所有部门与人员。全院医务人员在诊疗活动中必须严格遵守本制度各项规定。第三条本制度所称多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）以及多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）等。第四条多重耐药菌医院感染预防与控制工作遵循“预防为主、防治结合、综合施策、全员参与”的原则，通过强化抗菌药物临床应用管理、加强手卫生、严格执行接触隔离、实施规范的环境清洁消毒等措施，构建多重耐药菌医院感染防控长效机制。第二章组织管理与职责第五条医院感染管理委员会负责全院多重耐药菌医院感染预防与控制工作的规划、管理与监督。定期召开会议，分析全院多重耐药菌流行趋势及存在的问题，审议相关管理制度与防控策略，协调解决多部门协作中的重大事项。第六条医院感染管理科作为多重耐药菌管理的职能科室，具体承担以下职责：（一）制定并更新多重耐药菌医院感染预防与控制的相关制度和流程，并监督落实。（二）建立多重耐药菌监测体系，收集、分析、反馈多重耐药菌监测数据，定期发布全院及重点科室多重耐药菌检出情况及医院感染预警信息。（三）对临床科室多重耐药菌患者的隔离措施落实情况进行督导检查，对存在的问题提出整改意见并追踪效果。（四）组织开展全院多重耐药菌医院感染预防与控制知识的培训与考核。第七条检验科（微生物室）负责多重耐药菌的实验室检测与监测工作：（一）建立完善的细菌耐药监测机制，定期向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，以及多重耐药菌的流行趋势。（二）严格执行《抗菌药物敏感性试验执行标准》，确保检测结果的准确性。一旦发现多重耐药菌，应在检验报告单上做出醒目的提示（如标注“MDRO”或具体耐药菌名称）。（三）建立危急值报告制度。当检出耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等高风险多重耐药菌时，应立即电话通知临床科室和医院感染管理科，并做好相关记录。（四）定期进行细菌耐药性分析，每季度至少向临床医师和医院感染管理科提供一次细菌耐药趋势分析报告，为临床经验性使用抗菌药物提供依据。第八条药剂科（临床药学室）负责抗菌药物临床应用管理：（一）严格落实抗菌药物分级管理制度，并根据细菌耐药监测结果，及时调整抗菌药物管理目录。（二）加强临床抗菌药物使用监测，定期统计、分析抗菌药物使用率、使用强度等指标。（三）参与临床多重耐药菌感染病例的会诊，协助临床医师选择合理的抗菌药物治疗方案，指导患者规范用药。第九条临床科室主任及护士长为本科室多重耐药菌医院感染预防与控制的第一责任人。科室应成立医院感染管理小组，负责落实医院各项防控措施：（一）及时接受医院感染管理科和微生物室关于多重耐药菌的预警报告，并立即采取相应的预防控制措施。（二）严格执行接触隔离措施，加强手卫生，规范使用个人防护用品。（三）加强本科室医务人员、工勤人员及患者家属的宣教工作，确保防控措施落实到位。（四）配合医院感染管理科进行流行病学调查及采样工作。第三章监测与报告第十条建立完善的多重耐药菌主动筛查与被动监测相结合的监测体系。监测范围包括所有住院患者，重点关注重症监护病房（ICU）、新生儿科、血液科、烧伤科、呼吸科、老年病科等高危科室以及长期住院、反复使用广谱抗菌药物、接受侵入性操作的患者。第十一条微生物室在检测出多重耐药菌后，应严格按照《医院感染监测规范》要求，通过医院感染实时监测系统（RT-HAI）或实验室信息系统（LIS）向医院感染管理科进行报告。报告内容应包括：患者姓名、住院号、科室、床号、标本来源、检出细菌名称、药敏结果、检出时间等。第十二条临床科室在接到微生物室的多重耐药菌报告后，应立即在电子病历系统的“医院感染诊断”或“多重耐药菌”模块中进行登记，并在患者床头卡、病历夹表面或电子病历界面张贴接触隔离标识（通常为蓝色或黄色接触隔离标识）。第十三条医院感染管理科应每日监测全院多重耐药菌检出情况，发现某一科室短时间内出现3例及以上同种同源多重耐药菌感染病例，或检出率显著高于历史同期水平时，应立即启动预警机制，组织相关人员进行流行病学调查，以排除疑似医院感染暴发。第十四条对于确诊或疑似多重耐药菌医院感染病例，临床医师应严格按照《医院感染诊断标准》及时填报医院感染病例卡，并在24小时内上报医院感染管理科。第四章预防与控制措施第十五条严格执行手卫生规范。手卫生是预防多重耐药菌传播最有效、最经济的措施。全院医务人员在直接接触多重耐药菌患者前后、接触患者周围环境后、接触患者体液或分泌物后、摘手套后，必须严格执行手卫生。当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应使用洗手液和流动水洗手；若手部无可见污染，可使用速干手消毒剂消毒双手。第十六条严格实施接触隔离措施：（一）隔离原则：原则上应将多重耐药菌感染或定植患者安置在单人隔离房间。条件受限时，可将同类多重耐药菌感染或定植患者安置在同一房间，但床间距应大于1米，并设置床帘进行隔离。禁止将多重耐药菌感染或定植患者与气管插管、深静脉置管、有开放伤口或者免疫功能抑制的患者安置在同一房间。（二）隔离标识：在患者床头卡、病历夹、腕带及患者一览表上张贴明显的“接触隔离”标识，提醒医务人员及陪护人员采取相应防护措施。（三）专用物品：尽量限制患者活动范围，减少不必要的转运。如确需转运，应提前通知接收科室，并采取相应的感染控制措施。患者使用的诊疗器械、器具及物品（如听诊器、血压计、体温计、输液架等）应专人专用，不能专用的应在每次使用后用含氯消毒剂（500mg/L）或75%酒精进行彻底擦拭消毒。（四）个人防护：医务人员在实施诊疗护理操作时，应严格执行标准预防。当可能接触多重耐药菌患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，必须戴手套；可能产生喷溅时，应戴医用防护口罩和护目镜；进行可能产生气溶胶的操作（如吸痰、气管插管等）时，应穿防渗透隔离衣。完成操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，并严格执行手卫生。第十七条加强医院环境清洁消毒管理：（一）清洁消毒频次：对于多重耐药菌感染或定植患者所在的病房及床单位，应增加清洁消毒频次。每日至少进行2次彻底的湿式清洁和消毒。（二）消毒剂选择：环境表面推荐使用含氯消毒剂（500mg/L）进行擦拭消毒，作用时间不少于30分钟。对明显被污染的表面（如血液、体液污染），应立即使用含氯消毒剂（2000mg/L5000mg/L）覆盖作用30分钟后，再进行清洁处理。（三）重点区域：应重点加强对高频接触物体表面的清洁消毒，包括床栏、床旁桌、床头柜、呼叫按钮、门把手、灯开关、水龙头、监护仪面板、微泵按键等。使用专用抹布进行擦拭，实行一床一巾一消毒，不同区域患者使用的清洁工具应分开放置、标记清楚，严禁混用。（四）终末消毒：多重耐药菌患者出院、转科或死亡后，应对其床单位及周围环境进行彻底的终末消毒。使用含氯消毒剂（500mg/L1000mg/L）对床单元、家具、墙面及地面进行全方位擦拭，并对被服、床单等物品进行双层密闭包装，并注明“多重耐药菌”标识，送洗衣房按感染性织物处理流程进行单独清洗消毒。第十八条规范无菌技术和侵入性操作：（一）严格执行无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿管、放置引流管等侵入性操作时，应严格遵守最大无菌屏障原则。（二）每日评估保留导管、引流管等的必要性，尽早拔除各类侵入性导管，减少感染风险。（三）加强对多重耐药菌患者伤口、切口、造瘘口及侵入性操作部位的护理，保持局部清洁干燥，观察有无感染征象。第十九条加强抗菌药物临床合理应用管理：（一）临床医师应根据临床微生物标本检测结果及药敏试验结果，合理选择抗菌药物。在未获得药敏结果前，可根据本院或本地区细菌耐药监测数据进行经验性用药，但应避免盲目使用广谱抗菌药物。（二）对于多重耐药菌感染患者，临床科室应及时请临床药师会诊，由临床药师根据药敏结果和患者病理生理状况，制定个体化给药方案。（三）严格执行抗菌药物分级管理制度，限制无指征的预防性使用和联合使用抗菌药物。治疗性使用应尽量根据药敏结果选择窄谱、针对性强的抗菌药物。（四）推行抗菌药物“降阶梯治疗”策略，根据临床疗效和微生物学复查结果，及时调整用药方案。第二十条医疗废物管理：（一）多重耐药菌患者产生的生活垃圾均按感染性废物处理，使用黄色垃圾袋密闭收集，并在包装袋外粘贴“多重耐药菌”标识或注明感染类型。（二）患者产生的具有传染性的病理组织、体液、血液等感染性废物，应严格按照《医疗废物管理条例》及医院相关规定进行分类收集、暂存和交接。（三）被患者血液、体液污染的敷料、纱布等一次性医疗用品，应直接丢入黄色医疗废物桶中，严禁重复使用。第五章重点部门与重点环节管理第二十一条重症监护病房（ICU）管理：（一）ICU应作为多重耐药菌防控的重点区域，实施更加严格的隔离和环境消毒措施。（二）新入院患者如来自外院或具有多重耐药菌定植/感染史，应在入住单间隔离前进行主动筛查，确定携带状况后再安置床位。（三）严格执行“集束化干预策略”，包括手卫生、抬高床头30°-45°、每日镇静中断、评估拔管可能性、预防消化道溃疡和深静脉血栓等，以降低呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）及导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发生率，从而减少多重耐药菌感染的风险。第二十二条新生儿科及儿科管理：（一）加强母婴同室及新生儿病房的消毒隔离工作，严格落实手卫生，工作人员接触患儿前后必须洗手或手消毒。（二）对于多重耐药菌定植或感染的新生儿，应尽量单独隔离护理，奶瓶、奶嘴等物品应一人一用一消毒，避免交叉感染。第二十三条手术部及手术室管理：（一）对于已知多重耐药菌感染或定植的患者安排手术时，应尽量安排在手术日的最后一台进行。（二）手术过程中应严格执行无菌操作，医务人员应做好标准预防。（三）术后应对手术间进行彻底的终末消毒，所有复用医疗器械必须送消毒供应中心进行高水平消毒或灭菌处理。第二十四条消毒供应中心管理：（一）重复使用的诊疗器械，特别是接触多重耐药菌患者体液、血液或破损皮肤的器械，回收时应密闭运送，并有明显标识。（二）清洗消毒灭菌流程应严格执行WS310规范，确保器械彻底清洗后再进行灭菌。对于耐热耐湿的器械首选压力蒸汽灭菌；不耐热耐湿的物品可选择低温灭菌方法，确保灭菌效果合格。第二十五条血液透析中心管理：（一）透析机应严格专机专用，乙肝、丙肝等传染病患者专机透析，多重耐药菌感染或定植患者应在普通透析区最后进行透析，或安排在相对独立的区域进行透析。（二）透析单元内物品表面每日透析结束后进行消毒，遇污染随时消毒。第六章培训与宣教第二十六条医院感染管理科应定期（每年至少两次）组织全院医务人员进行多重耐药菌医院感染预防与控制知识的培训。培训内容应包括多重耐药菌的流行病学、危险因素、诊断标准、预防控制措施、抗菌药物合理应用及职业防护等。第二十七条针对新入职员工、进修生、实习生及工勤人员，岗前培训中必须包含多重耐药菌防控相关知识，考核合格后方可上岗。第二十八条临床科室应利用晨会、业务学习等机会，反复强化科室人员对多重耐药菌防控重要性的认识，确保人人掌握防控技能。第二十九条加强对患者及陪护人员的健康教育。医务人员应向多重耐药菌感染或定植患者及其家属讲解多重耐药菌的相关知识、隔离的重要性以及配合防控的方法（如洗手、限制探视、不随意触摸其他患者物品等），争取患者的理解与配合，消除其恐惧心理。第七章监督与考核第三十条医院感染管理科应将多重耐药菌管理纳入医院感染质量控制指标体系，定期对临床科室及医技科室的防控措施落实情况进行督查。第三十一条督查内容包括但不限于：（一）多重耐药菌报告的及时性与准确性。（二）接触隔离措施的执行情况（如隔离标识、专用物品、手卫生、个人防护等）。（三）环境清洁消毒的质量与记录。（四）抗菌药物临床应用的合理性。（五）多重耐药菌相关知识掌握情况。第三十二条建立多重耐药菌管理奖惩机制。对于在多重耐药菌防控工作中表现突出、成效显著的科室和个人给予表彰和奖励；对于违反本制度，导致多重耐药菌医院感染传