（2025）国际中医临床实践指南：糖尿病视网膜病变课件

（2025）国际中医临床实践指南：糖尿病视网膜病变中西医结合防治的权威指南目录第一章第二章第三章疾病概述中西医结合诊断体系西医治疗策略目录第四章第五章第六章中医辨证干预症状识别与护理预防与长期管理疾病概述1.糖尿病视网膜病变是由糖尿病引起的视网膜微血管损害性眼底病变，属于糖尿病常见微血管并发症，典型症状包括视力减退、视物变形及不可逆失明。微血管损害性病变病理特征表现为微血管瘤、出血、渗出及新生血管形成，可分为非增殖性和增殖性两类。早期以微动脉瘤、视网膜内出血为主，并可能出现黄斑水肿、棉絮斑，晚期出现牵引性视网膜脱离。病理特征表现非增殖期可见微动脉瘤、出血点、硬性渗出；增殖期出现视网膜新生血管、纤维增殖，严重者发生牵拉性视网膜脱离。临床表现分期中医认为归属于"消渴目病"，病机为气阴两虚、肝肾亏虚、瘀血阻络，发展过程呈现"阴虚→气阴两虚→阴阳两虚"的演变规律。中医病机认识定义与病理特征年龄与患病率显著正相关:75-79岁人群患病率高达24.79%，是20-24岁青年群体（1.95%）的12.7倍，凸显糖尿病作为老年慢性病的典型特征。中年危机显现:45岁后患病率突破10%（45-49岁12.34%），50-54岁骤增至15.67%，反映代谢功能随年龄加速衰退。性别差异持续存在:男性整体患病率11.55%高于女性10.68%，但高龄段（75-79岁）差距缩小至1.2个百分点，可能与激素水平变化相关。城市化加剧疾病负担:城市居民患病率（12.26%）较农村（9.23%）高出32.8%，与2024年全球4亿城市糖尿病患者的数据相互印证。流行病学数据统计长期高血糖导致葡萄糖代谢异常，引发细胞渗透压升高、肿胀及功能障碍，同时损伤视网膜血管，引起血管收缩、血流减少，血管内皮细胞损伤，破坏血-视网膜屏障。代谢毒性机制高血糖使血液黏稠度增加，血小板聚集性增强，导致视网膜微循环障碍，加重视网膜缺血缺氧，刺激新生血管形成。血流动力学异常糖尿病引发炎症因子释放可加重血管损伤，高血糖产生过量自由基会引发氧化应激，损伤血管内皮细胞，加速血管炎症和闭塞进程。炎症与氧化应激长期高血糖导致视网膜毛细血管基底膜增厚，周细胞丢失，血管通透性增加，引发微血管瘤、出血、渗出等病理改变，最终导致玻璃体出血、视网膜脱离等严重并发症。血管病理改变发病机制简述中西医结合诊断体系2.西医分期标准ETDRS分期系统：将糖尿病视网膜病变分为非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR），其中NPDR细分为Ⅰ期（微血管瘤）、Ⅱ期（合并硬性渗出和出血）、Ⅲ期（静脉串珠样改变和视网膜内微血管异常），PDR则包括Ⅳ-Ⅵ期（新生血管形成、玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离）。黄斑水肿分型：根据光学相干断层扫描（OCT）结果分为局灶型、弥漫型和缺血型，是导致视力下降的主要病理改变，需通过荧光素血管造影（FFA）评估渗漏范围。影像学检查技术：包括OCT检测视网膜厚度及结构变化、FFA动态评估视网膜血流灌注、超广角眼底成像提高周边视网膜病变检出率，形成多模态诊断体系。01表现为视物模糊、口干乏力，眼底可见微血管瘤伴少量出血，治以生脉散合六味地黄丸加减，现代研究证实其可通过调控PI3K/Akt通路抑制VEGF表达。气阴两虚证02症见头晕耳鸣、腰膝酸软，眼底改变以硬性渗出为主，治以杞菊地黄丸或明目地黄丸，含枸杞子、菊花等具抗氧化作用的药材。肝肾阴虚证03特征为眼底出血久不吸收、舌质紫暗，对应西医分期中棉絮斑及静脉串珠样改变阶段，采用血府逐瘀汤联合丹参、三七等活血化瘀中药注射剂。瘀血阻络证04见于病变晚期，伴视网膜脱离或青光眼，治以金匮肾气丸加减，联合西医手术及抗VEGF治疗，体现"急则治标，缓则治本"原则。阴阳两虚证中医辨证分型体质辨识方法表现为易疲劳、自汗，眼底病变进展较慢但修复能力差，建议早期干预用黄芪、党参等补气药物，配合激光光凝治疗。气虚体质辨识特征为口干咽燥、手足心热，易发展为增殖期病变，需滋阴降火如知柏地黄丸，同时严格控制血糖及血压。阴虚体质辨识可见舌下络脉迂曲、面色晦暗，对应视网膜缺血缺氧严重，需活血化瘀通络，采用丹参滴丸联合抗VEGF药物，预防新生血管形成。血瘀体质辨识西医治疗策略3.治疗周期初期需每月玻璃体腔注射1次，3-6个月后根据光学相干断层扫描(OCT)结果调整间隔，部分患者可延长至每8-12周注射。药物选择雷珠单抗注射液、阿柏西普眼内注射液等抗VEGF药物通过抑制血管内皮生长因子，有效减轻黄斑水肿并消退新生血管，需每月重复注射维持疗效。不良反应管理可能引发眼内炎或眼压升高，需严格无菌操作并在术后监测视力变化，联合降眼压药物预防并发症。抗VEGF治疗方案适用于重度非增殖期及增殖期病变，通过封闭缺血区域抑制新生血管生成，术后需配合抗VEGF药物减少黄斑水肿风险。全视网膜光凝术采用亚阈值能量减少视网膜热损伤，特别适合治疗黄斑中心凹旁渗漏，保留更多有效视野。微脉冲激光针对玻璃体积血或牵引性视网膜脱离，术中联合眼内激光或硅油填充，术后视力改善率可达60-80%。玻璃体切除术包括白内障进展、青光眼和视网膜再脱离，需通过定期复查及药物干预控制风险。手术并发症激光与手术干预抗VEGF药物联合激光治疗可使视力提升2行以上的患者比例增加35%，尤其适用于弥漫性黄斑水肿病例。协同增效减少注射频次远期预后改善激光封闭无灌注区后，可延长抗VEGF药物注射间隔至12-16周，降低治疗负担。联合方案能更有效抑制血管增生因子分泌，5年内严重视力下降风险降低40-50%。联合治疗优势中医辨证干预4.核心病机调理气阴两虚是糖尿病视网膜病变的常见证型，表现为乏力、口干、视物模糊等，需通过益气养阴改善全身代谢状态，延缓眼底微血管病变进展。方剂选择依据生脉散合六味地黄丸加减能协同增效，其中人参、麦冬补气生津，熟地黄、山茱萸滋肾填精，现代研究证实其可调节糖脂代谢，减轻视网膜毛细血管基底膜增厚。临证加减要点若眼底出血鲜红加白茅根凉血止血；血糖波动大加天花粉、黄连清热生津；眼干涩明显配伍二至丸（女贞子、旱莲草）增强滋阴明目之效。气阴两虚证治法经典方剂应用杞菊地黄丸为基础方，枸杞子、菊花清肝明目，熟地黄、山药补益肾阴，临床可加丹参、郁金活血散结以应对早期渗出。微观作用机制方中活性成分如枸杞多糖能抑制视网膜细胞凋亡，菊花总黄酮可改善微循环，联合应用能减少血管内皮生长因子（VEGF）过度表达。分期用药差异非增殖期侧重滋阴降火（加知母、黄柏），增殖前期需加强软坚散结（加浙贝母、夏枯草）。010203肝肾阴虚证治法活血化瘀方剂选择血府逐瘀汤为主方，桃仁、红花破血逐瘀，配伍柴胡、枳壳调畅气机，适用于眼底出血血色紫暗、舌质瘀斑者，可促进视网膜瘀血吸收。复方血栓通胶囊（含三七、丹参）作为中成药优选，其多靶点作用能改善血液流变学，降低血管通透性，减少黄斑水肿发生率。分期治疗策略急性出血期：在凉血止血（生地榆、侧柏叶）基础上，慎用破血药，待出血稳定后逐步加入活血成分。陈旧瘀血期：重用虫类药（地龙、水蛭）通络化瘀，配合海藻、昆布软化增殖膜，抑制纤维增生。瘀血阻络证治法症状识别与护理5.早期无症阶段特征早期病变多位于视网膜周边，患者常无自觉症状，仅通过眼底检查可发现微小血管瘤、点状出血等微循环异常，此时视网膜功能尚未受明显影响。微血管病变隐匿长期高血糖、高血压等环境因素导致视网膜毛细血管基底膜增厚，周细胞丢失，但尚未引起明显视觉信号传导障碍，患者易忽视定期筛查。代谢异常积累此阶段以非增殖性病变为主，表现为视网膜内微血管异常和血-视网膜屏障破坏，通过严格血糖控制可延缓病变进展，保留视功能。病理改变可逆第二季度第一季度第四季度第三季度黄斑水肿症状玻璃体混浊体征缺血性视野缺损昼夜视力差异视网膜微血管渗漏导致黄斑区液体积聚，患者出现中心视力下降、视物变形（直线变弯）及颜色辨识障碍，光学相干断层扫描显示视网膜层间分离。新生血管破裂导致玻璃体出血，表现为突发飞蚊症（点状/线状黑影飘动）或烟雾样视野遮挡，出血量少时可自行吸收，量大需手术干预。视网膜毛细血管闭塞形成无灌注区，对应视野出现固定暗点，荧光造影显示片状荧光遮蔽，可伴有棉絮斑等神经纤维层梗死表现。视网膜感光细胞功能受损导致暗适应能力下降，患者夜间视力明显减退，可能伴色觉异常（蓝黄色觉障碍先于红绿色觉异常出现）。中期视力模糊表现要点三代谢综合管理严格控制糖化血红蛋白≤7%，同步监测血压（≤130/80mmHg）和血脂（LDL-C<2.6mmol/L），避免血糖波动加速微血管损伤。要点一要点二眼科监测方案非增殖期每6-12个月进行散瞳眼底检查，出现黄斑水肿或增殖前期病变时，需增加光学相干断层扫描（OCT）和荧光血管造影检查频率。治疗分级干预非增殖期采用羟苯磺酸钙改善微循环；黄斑水肿行抗VEGF药物玻璃体注射；高危增殖期需全视网膜激光光凝，合并玻璃体出血者考虑玻璃体切除术。要点三专业护理措施预防与长期管理6.糖化血红蛋白目标值将HbA1c控制在7%以下可显著降低视网膜病变进展风险，年轻患者建议更严格控制在6.5%以下，老年患者需权衡低血糖风险适当放宽标准。个体化降糖方案根据患者胰岛功能、并发症及合并症选择药物，如二甲双胍为基础用药，合并心血管疾病可优先选择SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂。动态监测调整采用持续葡萄糖监测(CGM)评估血糖波动，尤其关注餐后血糖控制，避免血糖剧烈波动加速微血管损伤。血糖控制建议眼底检查频率非增殖期患者每3-6个月复查眼底，增殖期患者需1-3个月随访，采用OCT、FFA等影像学手段动态评估视网膜血流及结构变化。全身指标监测每3个月检测肾功能、血脂谱，合并高血压者需每周家庭血压监测，维持血压<130/80mmHg以减轻血管负荷。中医证候演变跟踪通过舌脉诊察记录气阴两虚向瘀血阻络的转化，每2周调整中药方剂，如从生脉散过渡到血府逐瘀汤加减。治疗依从性评估通过用药日记、复诊率等指标评价患者执行情况，对注射抗VEGF药物或接受激光治疗者建立专属随访档