间质性肺疾病诊断专家共识（2026版）

间质性肺疾病诊断专家共识（2026版）一、前言与背景阐述间质性肺疾病作为一组包含200余种亚型的异质性肺部疾病，因其病因复杂、临床表现缺乏特异性、预后差异巨大，长期以来一直是呼吸与危重症医学领域的难点与痛点。随着医学影像技术的迭代更新、病理学认识的不断深化以及分子生物学标志物的临床应用转化，ILD的诊断模式在过去十年间发生了革命性的变化。特别是抗纤维化药物的获批上市，使得早期准确诊断对于改善患者预后具有了前所未有的临床意义。本共识在2018版及相关既往指南的基础上，结合近年来发布的循证医学证据，旨在进一步规范和统一我国ILD的诊断流程与标准。本共识特别强调了“临床-放射-病理”的多学科诊断模式的重要性，并针对人工智能辅助诊断、经支气管冷冻肺活检的应用以及罕见ILD的识别提出了具体的专家建议。共识的核心目标在于提高各级医疗机构对ILD的早期识别率，减少误诊与漏诊，并为临床医生提供一套可操作性强的诊断路径。二、定义与分类更新间质性肺疾病是指以弥漫性肺实质、肺泡壁和肺间质炎症及纤维化为主要病理改变的一组疾病。其主要病理生理特征为气体交换障碍、限制性通气功能障碍和低氧血症。2026版共识对ILD的分类体系进行了细化，依据病因学、临床行为及病理特征，推荐采用以下分类逻辑，以便于临床医生建立系统性的诊断思维。2.1病因学分类架构病因学分类是临床诊断的第一步，有助于缩小鉴别诊断范围。共识建议将ILD分为四大类：1.已知原因的ILD：此类疾病具有明确的致病因素或基础疾病。自身免疫性疾病相关性ILD：包括类风湿关节炎相关性ILD、系统性硬化症相关性ILD、肌炎/皮肌炎相关性ILD、干燥综合征相关性ILD、系统性红斑狼疮相关性ILD等。此类ILD在临床上占比极高，且常早于结缔组织病（CTD）的关节或皮肤症状出现，需高度警惕。环境暴露与职业相关性ILD：如石棉肺、煤工尘肺、矽肺等尘肺病，以及慢性过敏性肺炎（如饲鸟肺、热浴肺等）。药物相关性ILD：抗肿瘤药物（如博来霉素、免疫检查点抑制剂）、心血管药物（如胺碘酮）、抗生物制剂等均可诱发ILD。放射性肺炎：胸部肿瘤放疗后的并发症。2.特发性间质性肺炎：原因不明的一组疾病，是诊断难点。共识继续沿用2013年ATS/ERS的分类，但对部分亚型的定义进行了修正。特发性肺纤维化（IPF）：最为常见，病理表现为普通型间质性肺炎（UIP），局限于肺部，无已知原因。特发性非特异性间质性肺炎：病理表现为NSIP，需排除CTD等已知原因。呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病：与吸烟密切相关。脱屑性间质性肺炎：罕见。急性间质性肺炎：起病急骤，病理表现为弥漫性肺泡损伤（DAD），死亡率极高。隐源性机化性肺炎：病理表现为机化性肺炎。3.肉芽肿性ILD：以肉芽肿形成为主要病理特征。结节病：最常见，多系统受累。慢性铍病等。4.罕见及其他类型ILD：如淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺泡蛋白沉积症（PAP）、朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）等。2.2临床行为分类除了病因学分类，共识建议结合临床行为（预后及治疗反应）进行分类，这对医患沟通及治疗决策至关重要：可逆/纤维化型：如COP、部分RB-ILD，激素治疗反应好。不可逆/进行性纤维化型：如IPF、纤维化型NSIP、部分无法控制的CTD-ILD。此类疾病预后较差，是抗纤维化药物的主要应用人群。三、临床评估策略高质量的临床评估是ILD诊断的基石。共识强调，不能仅依赖影像或病理，必须结合详细的病史采集、体格检查及实验室检查。3.1病史采集的核心要素在病史采集环节，医生应像侦探一样挖掘潜在线索，重点关注以下维度：1.环境与职业暴露史：需详细记录患者的职业史、居住环境、饲养宠物（鸟类、猫、狗等）史、接触霉菌、粉尘（金属、木屑、石棉）史、以及空调或加湿器的使用情况。对于慢性过敏性肺炎，往往需要反复询问才能发现隐蔽的抗原暴露史。2.药物使用史：需详细询问近6个月至1年的用药史，包括处方药、非处方药、中草药及保健品。特别注意化疗药物、胺碘酮、呋喃妥因、靶向药物等。3.全身症状与病史：询问有无口干、眼干、雷诺现象、光过敏、关节肿痛、皮疹、肌无力等提示结缔组织病的症状。有无发热、消瘦等全身消耗症状。4.家族史：询问家族中是否有类似肺疾病患者或纤维化疾病患者，部分家族性肺纤维化与遗传突变有关。5.吸烟史：吸烟量与包年数，这对诊断RB-ILD、LCH及IPF有重要参考价值。3.2体格检查要点虽然ILD体征缺乏特异性，但细致的查体可提供重要线索。肺部听诊：重点听诊双肺基底部。Velcro啰音（爆裂音）是纤维化性肺疾病的特征性体征，类似于撕开尼龙搭扣的声音，吸气末明显。杵状指：IPF及某些肺癌合并ILD患者常伴有杵状指，而在结节病或结缔组织病中相对少见。皮肤关节检查：寻找Gottron征、向阳疹、技工手、皮肤硬化、毛细血管扩张等皮肌炎或系统性硬化症的体征。3.3肺功能检查肺功能检查是评估ILD严重程度及监测病情进展的关键工具。通气功能：典型表现为限制性通气功能障碍，即肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和肺活量（VC）下降，一秒率（FEV1/FVC）正常或增加。弥散功能：一氧化碳弥散量（DLCO）是反映气体交换能力的最敏感指标，往往在肺容积下降前即已显著降低，也是评估预后和运动耐力的重要参数。气道阻力：部分合并吸烟或哮喘的患者可出现阻塞性通气功能障碍，表现为混合性通气功能障碍。四、影像学诊断标准与进展影像学检查在ILD诊断中占据核心地位。共识明确指出，高分辨率计算机断层扫描（HRCT）是ILD诊断的必查项目，胸部X线平片因敏感度低，仅用于初筛或无法进行CT检查的情况。4.1HRCT扫描技术规范为了确保图像质量满足诊断需求，共识对HRCT扫描技术提出了严格要求：扫描范围：从肺尖至肺底，包括全肺。层厚与重建：必须采用薄层扫描，层厚建议为1.0-1.5mm，重建间隔0.6-1.0mm。需采用骨算法重建以显示肺细微结构。体位：常规取仰卧位吸气末扫描。对于怀疑有早期肺纤维化或重力依赖性肺坠积效应的患者，建议加做俯卧位扫描以鉴别。呼气相扫描：对于怀疑有空气潴留（如RB-ILD、过敏性肺炎）的患者，建议行呼气相扫描。4.2典型HRCT征象解析共识详细描述了ILD的四大基本HRCT征象及其临床意义：1.网格影与牵拉性支气管扩张：反映肺间质纤维化及肺结构破坏。网格影由小叶间隔增厚、小叶内间质增厚构成；牵拉性支气管扩张是指支气管管径不规则扩大，且位于纤维化区域内，是UIP型的重要特征。2.磨玻璃影：反映肺泡内充盈（炎性渗出、出血等）或轻度间质增厚。单纯的磨玻璃影往往提示可逆性病变（如炎症、水肿），而磨玻璃影伴网格影或牵拉性支气管扩张则提示纤维化。3.蜂窝肺：指成簇的囊状气腔，直径通常为3-10mm，壁厚，位于胸膜下，是终末期肺纤维化的特征性表现，强烈提示UIP型。4.实变影：肺实变导致肺血管纹理消失，常见于机化性肺炎（COP）、弥漫性肺泡出血（DAH）或感染。4.3UIP型的HRCT诊断标准对于IPF的诊断，HRCT具有决定性作用。共识重申了UIP型的HRCT诊断标准，需满足以下4项中的3项：1.病变位于胸膜下，以基底部为主。2.网格影。3.蜂窝肺。4.缺乏以下任一表现：广泛的磨玻璃影（超出网格影范围）、微结节、空气潴留、弥漫性实变（除蜂窝肺内的实变外）。若HRCT表现为典型的UIP型，且临床排除了其他已知原因，则可临床诊断IPF，无需外科肺活检证实。4.4人工智能与影像组学本共识特别增设了AI辅助诊断的相关内容。研究表明，基于深度学习的AI算法在识别早期微细网格影、自动量化肺纤维化程度（CALIPER评分等）方面已展现出接近资深放射科医生的潜力。专家建议，AI可作为辅助工具，用于影像质控、病灶筛查及预后评估，但最终诊断决策仍需由放射科医师结合临床综合判断。五、病理学评估与活检技术尽管影像学进步显著，但病理学检查仍是许多疑难ILD确诊的“金标准”。共识对活检的适应症、方式及标本处理进行了规范。5.1外科肺活检（SLB）SLB获取肺组织大，足以分析肺组织结构，是病理诊断的首选方法。适应症：临床、影像及无创检查无法明确诊断，且患者心肺功能耐受手术、预期寿命足以从明确诊断中获益者。取材原则：共识强烈建议至少从两个不同肺叶（通常为右上叶和左下叶）取材，避免在严重纤维化或蜂窝肺区域取材（因该区域已无特异性病理表现），应选择相对受累较轻但存在异常的区域（如磨玻璃影或网格影区）。5.2经支气管冷冻肺活检TBCB是近年来兴起的新型微创活检技术。通过冷冻探头将肺组织冻结并切割取出，能获取比传统钳检更大的组织标本，且不易出现挤压伪影。优势：创伤小、并发症少、费用低。局限性：标本量仍小于SLB，对于需要观察肺整体结构（如UIP型）的诊断，TBCB的准确性尚存争议。推荐意见：对于不适合进行SLB的高危患者，或作为多学科讨论后的补充诊断手段，TBCB是可行的选择。建议在X线透视或虚拟导航引导下进行，以提高诊断阳性率并减少气胸风险。5.3支气管肺泡灌洗液（BALF）分析BALF并非组织病理，但细胞学分析对鉴别诊断极有价值。淋巴细胞增多：提示结节病、过敏性肺炎、结缔组织病相关ILD或慢性铍病。中性粒细胞增多：提示IPF、急性间质性肺炎或感染。嗜酸性粒细胞增多：提示嗜酸性粒细胞性肺炎、药物性ILD或Churg-Strauss综合征。含铁血黄素巨噬细胞：提示弥漫性肺泡出血综合征。六、生物标志物与遗传学检测随着精准医学的发展，生物标志物在ILD诊断中的地位日益提升。6.1血清生物标志物目前尚无单一生物标志物可确诊ILD，但多项指标联合检测有助于风险评估及鉴别诊断。KL-6（KrebsvondenLungen-6）：主要表达于受损的II型肺泡上皮细胞。在多种ILD（如IPF、CTD-ILD、PAP）中显著升高，且与疾病活动度及预后相关。SP-D和SP-A：肺表面活性蛋白，升高提示肺泡上皮损伤。自身抗体谱：对于CTD-ILD的诊断至关重要。除常规ANA、RF外，共识建议检测抗CCP（类风湿）、抗SSA/SSB（干燥）、抗Scl-70（硬化症）、抗Jo-1（肌炎）等特异性抗体。对于临床怀疑CTD但血清学阴性的患者，建议定期随访。6.2遗传学检测对于家族性肺纤维化（FIP）或年轻起病（<50岁）、有特定家族史的IPF患者，建议进行遗传学检测。常见突变基因：包括TERT、TERC（端粒酶相关基因）、SFTPC、SFTPA2（表面活性蛋白基因）、MUC5B粘蛋白基因启动子区变异等。临床意义：基因突变不仅有助于明确病因，还可能影响治疗决策（如端粒酶突变患者对免疫抑制剂或骨髓抑制耐受性差，需谨慎使用）。七、多学科诊断模式这是本共识反复强调的核心内容。ILD的诊断极其复杂，单一科室或单一视角极易导致误诊。共识要求，所有疑难ILD病例必须经过多学科会诊（MDD）讨论后做出最终诊断。7.1MDD的核心团队构成一个标准的ILD-MDD团队应至少包括以下成员：呼吸与危重症医学科医师：尤其是具有ILD专长的呼吸科医生，负责整合临床信息、协调检查。放射科医师：熟悉胸部HRCT表现的放射科医生，不仅仅是阅片，需能结合临床解读影像。病理科医师：熟悉肺病理的病理医生，能够提供准确的病理描述及鉴别诊断意见。风湿免疫科医师：对于疑似CTD-ILD的患者，风湿免疫科的参与是不可或缺的。其他：如职业病科医师（疑似职业暴露）、胸外科医师（评估活检风险）、肺移植专家（评估终末期患者）。7.2MDD的运作流程与逻辑MDD并非简单的意见汇总，而是一个动态的整合过程：1.临床-放射整合：首先由呼吸科与放射科讨论，根据HRCT表现和临床特征，判断是否达到IPF等典型疾病的诊断标准。若HRCT表现为典型UIP且排除已知原因，可锁定IPF诊断。2.引入病理：若影像不典型或临床怀疑其他疾病，需结合TBCB或SLB病理结果。病理医生需提供病理模式（如UIP、NSIP、OP、DAD等）。3.综合判读：将临床行为、影像分布特征、病理模式三者进行匹配。一致：例如临床隐匿、影像UIP、病理UIP->诊断IPF。一致：例如临床隐匿、影像UIP、病理UIP->诊断IPF。不一致：例如临床CTD特征、影像NSIP、病理UIP->诊断CTD-ILD（病理表现为UIP样改变）。不一致：例如临床CTD特征、影像NSIP、病理UIP->诊断CTD-ILD（病理表现为UIP样改变）。4.动态修正：若诊断仍不明确，或治疗效果不佳，需再次启动MDD，重新审视诊断，必要时再次活检或调整治疗方案以观察反应（诊断性治疗）。八、常见特定类型ILD的诊断要点为提高临床实用性，共识对几种常见且重要的ILD亚型进行了详细的诊断标准阐述。8.1特发性肺纤维化（IPF）IPF是ILD中预后最差的类型，诊断标准极为严格。排除标准：必须排除所有已知原因，如环境暴露、药物毒性、结缔组织病等。诊断路径：路径A：HRCT表现为典型UIP型->老龄男性、隐匿起病、Velcro啰音->临床诊断IPF。路径B：HRCT表现为可能UIP型或不典型UIP型->结合BALF、TBCB或SLB->若病理证实UIP->确诊IPF。鉴别诊断：需重点与纤维化型NSIP、慢性过敏性肺炎、石棉肺鉴别。8.2自身免疫性疾病相关性ILDCTD-ILD的临床表现可先于或伴随关节症状出现。诊断策略：对于任何ILD患者，均应常规筛查自身抗体。分类：明确CTD-ILD：已确诊CTD（如RA、SSc）并出现ILD表现。自身免疫特征性间质性肺疾病：患者有ILD，且有自身免疫的临床特征（如雷诺现象、技工手）或免疫学异常（如ANA低滴度阳性），但尚不符合CTD的分类标准。此类患者应按CTD-ILD进行管理，并密切随访。8.3过敏性肺炎HP分为急性、亚急性和慢性。慢性HP易误诊为IPF。诊断线索：抗原暴露史（鸟、霉变草料等）、BALF中淋巴细胞显著增加（通常>30%）、HRCT表现（小叶中心性微结节、气体陷闭、马赛克灌注）。鉴别要点：慢性HP若出现纤维化，影像上难以与IPF区分。此时，HP的三联征（暴露史、BALF淋巴细胞增多、特异性影像）至关重要。必要时进行吸入激发试验（需在严密监护下进行）。8.4结节病结节病是一种多系统肉芽肿性疾病，90%以上累及肺部。典型影像：双侧肺门淋巴结肿大伴纵隔淋巴结肿大，肺部微小结节沿淋巴管分布（支气管血管束、胸膜下）。诊断依据：典型的临床表现和影像学表现，结合受累组织（如经支气管肺活检、淋巴结活检）的非干酪性坏死性肉芽肿病理改变，并排除了其他肉芽肿性疾病（如结核、真菌）。九、诊断流程图与路径建议为便于临床推广，共识构建了标准化的ILD诊断路径：1.初筛阶段：患者因咳嗽、气促就诊->胸部X线或CT发现间质性异常->转诊至呼吸专科。2.全面评估阶段：采集详细病史（职业、药物、家族、CTD症状）。采集详细病史（职业、药物、家族、CTD症状）。体格检查（Velcro啰音、杵状指、皮疹）。体格检查（Velcro啰音、杵状指、皮疹）。实验室检查（血常规、ESR/CRP、自身抗体谱、KL-6等）。实验室检查（血常规、ESR/CRP、自身抗体谱、KL-6等）。肺功能检查（PFT、DLCO）。肺功能检查（PFT、DLCO）。3.影像确诊阶段：行胸部HRCT扫描。若HRCT表现为典型UIP且排除其他原因->诊断IPF。若HRCT表现为典型UIP且排除其他原因->诊断IPF。若提示结节病、COP、LCH等典型特征->进入相应诊断流程。若提示结节病、COP、LCH等典型特征->进入相应诊断流程。4.有创检查阶段：若HRCT不典型或诊断不明。首选支气管镜检查（BALF细胞学、TBLB、TBCB）。首选支气管镜检查（BALF细胞学、TBLB、TBCB）。若仍无法确诊，且患者可耐受->行外科肺活检（SLB）。若仍无法确诊，且患者可耐受->行外科肺