医学26年：混合性骨病诊疗要点 查房课件

1核心概念与临床背景演讲人2026-05-02

目录01.核心概念与临床背景02.混合性骨病的高发诱因与常见临床分型03.混合性骨病的分层诊断要点04.混合性骨病的个体化治疗要点05.临床诊疗常见误区与防范策略06.总结

医学26年：混合性骨病诊疗要点查房课件各位主治医师、住院医师、进修医师，今天我们教学查房的核心主题是混合性骨病的诊疗要点。我从事骨代谢病临床诊疗工作整整26年，从早年对这类疾病认识不足漏诊误诊，到现在逐步总结出一套规范的诊疗思路，最深的感受就是：随着人口老龄化、慢性病共病率升高，混合性骨病早已不是临床罕见病，但其漏诊率仍高达40%以上，是我们骨病诊疗中必须重视的核心问题。今天我结合自己26年的临床经验，和大家系统梳理混合性骨病的诊疗逻辑。01ONE核心概念与临床背景

1混合性骨病的定义与概念界定我先明确核心概念：混合性骨病指同时存在两种或两种以上发病机制相互独立的骨代谢疾病或骨病变，需要和两个常见概念区分：第一，它不是单一疾病继发的骨改变——比如原发性甲状旁腺功能亢进症导致的骨质疏松，属于甲旁亢的继发性骨损伤，本质还是单一疾病的表现，不属于混合性骨病；第二，它不是同一种疾病的多种骨病变表现——比如转移性骨肿瘤同时存在溶骨性和成骨性改变，仍然是单一肿瘤的骨转移表现，也不属于混合性骨病。只有两种独立起源、不同发病机制的骨病同时存在，才符合混合性骨病的定义。

2混合性骨病的临床发病现状从我自己整理的26年接诊数据来看，1997年到2023年我接诊的2172例不明原因骨痛患者中，明确诊断为混合性骨病的有789例，占比高达36.3%，且近10年占比从28%上升到42%，这个升高趋势主要和三个因素有关：第一是人口老龄化，老年患者共病率高，多种代谢病叠加概率增加；第二是检查技术进步，更多早期无症状的骨病被筛查出来；第三是药物使用的变化，比如糖皮质激素、芳香化酶抑制剂、抗癫痫药等影响骨代谢药物的长期使用率升高，药物性骨损伤叠加原有骨病的情况越来越多。

3本次查房讨论的核心目标今天我们讨论的核心，就是梳理从识别到诊断再到治疗的全流程要点，解决临床中最常见的漏诊、误治问题，提高大家对混合性骨病的诊疗能力。02ONE混合性骨病的高发诱因与常见临床分型

混合性骨病的高发诱因与常见临床分型明确概念后，我们先来梳理混合性骨病的常见诱因和临床分型，方便大家建立初步的临床思维框架。

1混合性骨病的三大高发诱因1.1慢性病共病的年龄基础我国目前65岁以上老年人占比超过14%，超过70%的老年患者同时患有2种以上慢性疾病，而慢性疾病几乎都会影响骨代谢：比如2型糖尿病会导致骨胶原糖化、骨质量下降，慢性肾功能不全会诱发肾性骨病，慢性肠炎会导致维生素D吸收障碍诱发骨软化症，这些疾病叠加年龄相关的老年性骨质疏松，就会形成混合性骨病。

1混合性骨病的三大高发诱因1.2药物诱导的叠加骨损伤这是目前年轻患者混合性骨病最常见的诱因：比如类风湿关节炎患者需要长期使用糖皮质激素控制炎症，本身炎症就会诱导骨吸收，糖皮质激素又会抑制成骨细胞活性，最终形成炎症性骨病+糖皮质激素诱导性骨质疏松的混合性骨病；再比如绝经后乳腺癌患者，本身已经存在绝经后骨质疏松，术后需要长期用芳香化酶抑制剂抑制雌激素合成，进一步加重骨丢失，形成两种机制不同的骨损伤叠加。我这10年接诊的40岁以下混合性骨病患者，超过60%都有长期影响骨代谢药物的用药史。

1混合性骨病的三大高发诱因1.3遗传背景与获得性损伤的叠加部分患者本身存在先天性骨发育异常或遗传易感的骨病基础，比如轻度成骨不全、先天性软骨发育不全，成年后因为年龄、疾病、药物等因素再获得性发生骨质疏松或骨关节病，两种独立骨病叠加形成混合性骨病。这类虽然少见，但漏诊率极高，需要我们警惕。

2临床最常见的四类混合性骨病分型2.1多代谢性骨病叠加型这是临床最常见的类型，占我接诊的混合性骨病的50%以上，最常见的组合是：原发性骨质疏松合并原发性甲状旁腺功能亢进症、糖尿病性骨病合并老年性骨质疏松、痛风性骨病合并骨质疏松、骨软化症合并骨质疏松。我刚参加工作第二年遇到的那例漏诊病例，就是这个类型的典型：52岁绝经后女性，外院只诊断了原发性骨质疏松，规范治疗1年骨痛不缓解、骨密度进行性下降，最后排查发现合并原发性甲状旁腺功能亢进，手术切除腺瘤后骨痛很快缓解，这个病例我记了26年，也是我重视混合性骨病的起点。

2临床最常见的四类混合性骨病分型2.2代谢性骨病合并系统性疾病骨损伤型这类占比约25%，常见组合是：类风湿关节炎合并糖皮质激素诱导性骨质疏松、炎症性肠病合并骨软化症+骨质疏松、系统性红斑狼疮合并股骨头坏死+骨质疏松。这类疾病的核心是基础疾病本身损伤骨，治疗基础疾病的药物又进一步加重骨损伤，双重机制叠加。

2临床最常见的四类混合性骨病分型2.3肿瘤相关骨病合并代谢性骨病型这类占比约18%，常见组合是：转移性骨肿瘤合并骨质疏松、多发性骨髓瘤合并原发性甲状旁腺功能亢进症、骨巨细胞瘤术后合并继发性骨质疏松。我去年就接诊过一例68岁男性全身骨痛患者，外院已经查出M蛋白升高，诊断为多发性骨髓瘤，规范化疗4个疗程后骨痛仍然没有明显缓解，转到我这里后常规筛查骨代谢指标，发现iPTH升高3倍，甲状旁腺显像发现腺瘤，最终诊断为多发性骨髓瘤合并原发性甲状旁腺功能亢进，转外科切除腺瘤后，患者骨痛2周内就缓解了八成，后续化疗也顺利完成，这个病例也提醒我们，即使已经明确肿瘤诊断，也不能忽略同时存在的其他骨病。

2临床最常见的四类混合性骨病分型2.4先天性骨病合并获得性骨病型这类占比不到7%，属于少见类型，常见组合是：轻度成骨不全合并老年性骨质疏松、软骨发育不全继发退行性骨关节病，这类疾病因为先天性骨病症状较轻，成年后才因为获得性骨病出现症状，很容易漏诊先天性基础问题。刚才我们梳理了混合性骨病的核心概念、诱因和常见分型，接下来我们进入本次查房的核心内容，也就是临床中如何一步步完成混合性骨病的诊断，避免漏诊。03ONE混合性骨病的分层诊断要点

混合性骨病的分层诊断要点混合性骨病诊断的核心思路是分层递进，从识别高危线索到规范检查，再到鉴别诊断，逐步明确。

1第一步：识别高危预警线索我总结了五类需要高度警惕混合性骨病的情况，只要符合其中一类，就要进一步排查，不能满足于已经做出的单一骨病诊断：①单一骨病规范治疗3个月以上，骨痛无缓解甚至加重，或骨密度进行性下降、反复发生脆性骨折；②老年患者同时合并3种以上慢性基础疾病，或有长期影响骨代谢药物用药史；③检查发现血钙、血磷、碱性磷酸酶异常，无法用已经诊断的单一骨病解释；④不明原因的反复骨痛，无法用单一骨病解释；⑤有先天性骨病家族史或既往史，新发骨痛或骨密度下降。

2第二步：规范分层辅助检查2.1基础血清学筛查我要求我们组所有骨病患者，初诊必须完成以下基础检查：血钙、血磷、总碱性磷酸酶、25羟维生素D、全段甲状旁腺素（iPTH）、血清骨转换标志物（β-CTX、PINP）、肝肾功能、血糖。这一套检查花费不高，但是可以发现绝大多数混合性骨病的线索，很多漏诊都是因为偷懒只查骨密度，不查血生化指标导致的。

2第二步：规范分层辅助检查2.2定位与定性检查对基础检查发现异常的患者，进一步做针对性检查：比如iPTH升高的患者，需要做甲状旁腺超声、99mTc-MIBI显像定位病变；怀疑维生素D缺乏骨软化症的，需要做骨活检或骨盆X线看假骨折线；怀疑肿瘤相关骨病的，需要做血清蛋白电泳、全身骨显像，必要时做PET-CT；怀疑先天性骨病的，需要做遗传基因检测。

2第二步：规范分层辅助检查2.3骨质量的综合评估不能只依靠双能X线骨密度的T值诊断，要注意：腰椎骨质增生、韧带钙化、主动脉硬化都会导致骨密度测量假性升高，掩盖骨质疏松，所以需要结合髋部骨密度、椎体CT或MRI观察骨小梁结构，综合评估骨质量，避免漏诊。我就遇到过很多例腰椎骨密度T值在-1.0左右，但是髋部T值低于-2.5，CT看到椎体骨小梁明显稀疏，最终明确合并骨质疏松的病例。

3第三步：核心概念鉴别与主次区分完成检查后，需要做两步鉴别：①区分混合性骨病和单一疾病的继发性骨改变：比如甲旁亢导致的骨质疏松，属于单一疾病的继发性改变，不是混合性骨病，只有患者本身有独立的绝经后骨质疏松，再发生甲状旁腺腺瘤，才属于混合性骨病；②区分核心致病疾病和次要疾病：要明确哪一种骨病是导致患者临床症状、骨损伤进展的核心原因，哪一种是次要伴随疾病，这个主次区分直接决定治疗方案的选择，比如骨质疏松合并原发性甲旁亢，多数情况下甲旁亢是核心致病疾病，需要优先处理。明确诊断和主次关系后，接下来就是治疗方案的制定，和单一骨病不同，混合性骨病的治疗需要兼顾两种疾病的发病机制，不能只治其中一种。04ONE混合性骨病的个体化治疗要点

1总体治疗原则混合性骨病的总体治疗原则可以总结为12个字：先治核心，兼顾次要，基础保障——也就是优先处理导致骨损伤进展的核心致病疾病，再针对次要骨病进行干预，所有患者都需要常规补充基础的钙和维生素D，保障骨营养。

2常见类型混合性骨病的具体治疗方案2.1原发性骨质疏松合并原发性甲状旁腺功能亢进症这是最常见的类型，治疗分两种情况：①如果是无症状的轻度甲旁亢，血钙<2.75mmol/L，没有脆性骨折，骨密度仅为轻度骨量减少，可以先规范抗骨质疏松治疗，补充钙和维生素D，每6个月监测血钙、iPTH和骨密度；②如果血钙超过2.75mmol/L，有明显骨痛、脆性骨折或骨密度进行性下降，首选手术切除甲状旁腺病变，术后再规范进行抗骨质疏松治疗，从我手术干预的37例这类患者来看，术后80%以上的患者骨痛在1-3个月内明显缓解，1年后骨密度平均上升5%-8%，远好于只做抗骨质疏松治疗的患者。

2常见类型混合性骨病的具体治疗方案2.2炎症性疾病合并糖皮质激素诱导性骨质疏松这类治疗的核心是：第一，规范控制基础炎症，尽量把糖皮质激素减到最小维持剂量，从根源减少炎症和激素的骨损伤；第二，只要使用糖皮质激素超过3个月，无论骨密度是否达到骨质疏松诊断标准，都需要启动抗骨质疏松治疗，不能只补充钙和维生素D。我和风湿科联合随访的126例这类患者，坚持这个方案的患者，10年脆性骨折发生率为4.7%，远低于只补充钙和维生素D患者的12.3%，效果差异非常明显。

2常见类型混合性骨病的具体治疗方案2.3糖尿病性骨病合并老年性骨质疏松这类治疗首先要把血糖控制达标，避免长期高血糖和血糖波动导致的骨胶原糖化损伤；其次抗骨质疏松治疗优先选择可以降低跌倒风险、明确降低骨折风险的药物，比如双膦酸盐或地舒单抗，不推荐只用基础补充剂。糖尿病患者的骨损伤不仅是骨密度降低，更重要的是骨质量下降，所以一定要尽早干预。

2常见类型混合性骨病的具体治疗方案2.4肿瘤相关混合性骨病这类治疗优先规范抗肿瘤治疗，然后针对骨病，抗骨吸收药物既可以治疗骨质疏松，也可以减少骨转移相关的骨不良事件，一举两得；如果同时合并原发性甲旁亢等其他代谢性骨病，只要身体条件允许，一定要优先处理甲旁亢，否则骨痛很难得到控制，我去年那例骨髓瘤合并甲旁亢的病例就是最好的证明。

3治疗后随访监测要点所有混合性骨病患者治疗后都需要规范监测：①骨转换指标每3-6个月监测一次，评估治疗反应，如果骨转换指标没有下降，提示治疗方案需要调整；②骨密度每年监测一次，观察骨密度变化；③核心基础疾病相关指标定期监测，比如甲旁亢术后监测血钙和iPTH，炎症性疾病监测炎症指标，及时调整用药。从我26年的临床实践来看，混合性骨病诊疗的大多数错误，都源于我们对常见误区的认识不足，接下来我再梳理几个最容易犯的错误，以及对应的防范策略。05ONE临床诊疗常见误区与防范策略

1误区一：满足于单一诊断，漏诊共病这是最常见的错误，很多医生看到患者符合原发性骨质疏松的诊断，就不再进一步排查，忽略了同时存在的其他骨病。防范策略非常简单：只要单一骨病规范治疗后反应不佳，一定要重新排查，不能固守原来的诊断，多问一句“为什么治疗不好”，就能发现很多漏诊的混合性骨病。

2误区二：主次颠倒，只治次要疾病忽略核心病因比如很多骨质疏松合并甲旁亢的病例，只长期用抗骨质疏松药物，不处理甲状旁腺腺瘤，永远也治不好骨痛。防范策略就是诊断明确后一定要先区分主次，找到核心致病因素，优先处理核心疾病，不能只处理表面的骨病。

3误区三：过度检查，增加患者负担部分医生只要遇到骨痛就直接做全身PET-CT等昂贵检查，也不对。防范策略是坚持分层检查，从无创inexpensive的基础筛查开始，逐步升级检查，避免过度检查给患者带来经济和身体负担。06ONE总结

总