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中耳炎抗感染治疗耳鼻喉病历模板患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]一、主诉反复耳痛、耳闷伴听力下降[X]月（或周等具体时间）。二、现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现左耳（或右耳，双侧耳）疼痛，呈持续性胀痛，程度中等，同时伴有耳闷塞感，自觉听力下降，听声音模糊。无明显耳鸣，无耳部流脓。曾自行服用消炎药（具体药名及剂量不详），症状稍有缓解，但仍反复出现。近期上述症状加重，为求进一步诊治来我院就诊。自发病以来，患者精神、睡眠尚可，饮食正常，大小便无异常，体重无明显变化。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。四、个人史生于本地，无外地久居史，无烟酒等不良嗜好，工作环境无明显噪音及化学物质接触史。五、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。六、体格检查体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。一般情况可，神志清楚，精神可。双侧外耳道通畅，左侧（或右侧，双侧）鼓膜充血、内陷，光锥消失，可见液平面，鼓膜活动度差。双侧乳突区无压痛。鼻、咽部未见明显异常。七、辅助检查1.纯音听力测试：提示传导性听力下降，气骨导差约[X]dB。2.声导抗检查：鼓室图呈B型。3.血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%。八、诊断左侧（或右侧，双侧）分泌性中耳炎九、治疗方案1.抗感染治疗头孢呋辛酯片0.25g，口服，每日2次，连用7天。用药期间密切观察患者症状变化及有无药物不良反应，如皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等。2.改善咽鼓管功能麻黄碱滴鼻液滴鼻，每次每侧23滴，每日3次，使用不超过7天。指导患者进行捏鼻鼓气法，每日34次，每次1015下。3.促进积液排出桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g，口服，每日3次，促进中耳积液排出。十、复诊计划嘱患者1周后复诊，复查纯音听力测试、声导抗检查，观察鼓膜情况及听力恢复情况

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