腔内影像学技术在冠状动脉介入无置入策略中的应用

腔内影像学技术在冠状动脉介入无置入策略中的应用【摘要】冠状动脉介入治疗已进入“精准医疗”阶段，但传统冠状动脉造影难以解析病变微观结构，且永久性支架置入仍伴随晚期血栓、再狭窄及后续干预受限等问题。越来越多的证据表明，不同病变机制可采用差异化的无置入策略，以降低置入物负担并改善患者预后。腔内影像学检查通过在体获取病变的高分辨率影像，弥补了单纯造影难以解析斑块微观结构与病变机制的不足，是无置入策略能够落地的关键工具。该文将围绕“多取出、少置入”的理念，总结近年腔内影像学在无置入策略中的关键证据与实施路径。【关键词】心肌血管重建术；腔内影像学；无置入策略；光学相干断层扫描；药物涂层球囊近年来，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）已进入“精准医疗”的新时代。尽管传统的冠状动脉造影在PCI中的指导作用至关重要，但其提供的仅为二维图像且分辨率有限，无法精准识别易损斑块及病变的微观结构［1］。药物洗脱支架（drugelutingstent，DES）的广泛应用显著提高了PCI的治疗效果，但永久性支架置入伴随的长期并发症风险不可避免，包括内皮愈合延迟导致的晚期支架血栓、再狭窄以及对未来血管干预的限制［2］。因此，随着临床研究的推进，越来越多的临床医生开始探索无置入策略，旨在减少甚至避免永久性置入物，这一理念成为了冠状动脉介入治疗领域的新兴发展方向。无置入策略并非单一方法，而是一类旨在“多取出，少置入”，尽量避免永久性置入物、为血管提供自然愈合机会的治疗策略。其可进一步区分为两类：（1）完全无置入策略，即通过强化药物治疗、血栓处理及药物涂层球囊（drugcoatedballoon，DCB）等方式完成治疗，术后不在体内遗留任何器械；（2）暂时性置入策略，即使用生物可降解支架（bioresorbablescaffold，BRS）在急性期提供短期径向支撑，随后支架逐步降解，从而减少长期异物残留，更适合作为过渡性治疗策略。尤其在急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）患者中，越来越多的证据表明，不同病变机制可采用差异化的无置入策略，以降低置入物负担并改善患者预后，这一理念的形成离不开腔内影像学技术的快速发展［1，3］。光学相干断层成像（opticalcoherencetomography，OCT）、血管内超声（intravascularultrasound，IVUS）和近红外光谱（nearinfraredspectroscopy，NIRS）等腔内影像手段能够直接在体内评估斑块形态和治疗效果，为实现精准诊断与治疗决策提供了关键支持［1，4］。近年，针对腔内影像学指导的无置入策略开展了大量临床研究。本文旨在总结腔内影像学技术的原理与发展，阐述其在冠状动脉无置入策略的应用现状与作用机制，并展望未来的发展方向。一、腔内影像学技术腔内影像学通过在体获取病变的高分辨率信息，弥补了单纯造影难以解析斑块微观结构与病变机制的不足，是“多取出，少置入”决策能够落地的关键工具。IVUS以高频超声实现5~6mm的组织穿透深度，可在无需阻断血流的条件下评估血管外膜边界、斑块负荷与管腔尺寸，从而为病变总体负荷判断、器械策略选择及治疗后贴壁、扩张效果评估提供依据，但受空间分辨率限制，其对微小血栓、薄纤维帽及细微夹层的识别能力不及OCT。OCT依赖近红外光干涉成像，具有10~20μm级轴向分辨率，能精细识别纤维帽及血栓形态，通过识别斑块破裂、侵蚀等病理分型进行人群筛选与风险把关，但需阻断血流且穿透深度较浅，对深层钙化背侧边界及整体血管重构的评估不如IVUS［1］。NIRS可利用脂质核心负荷指数量化脂质核心负荷以识别高危富脂斑块，常与IVUS或OCT组成多模态系统以同时获得形态与成分信息，用于更精准的风险分层与策略选择［45］。多模态融合与人工智能辅助读片进一步强化了介入无置入策略的可操作性，如Park等［6］基于OCT的深度学习模型可识别斑块侵蚀，近年的人工智能平台已进一步扩展至管腔及部分外弹力膜自动分割、管腔直径和面积测量、病变长度评估、钙化弧度与厚度定量以及术后扩张优化建议等方面，有助于提高测量一致性并减少术者间差异；对于夹层识别，目前主要用于辅助识别和优化判读，尚未形成完全成熟的实时闭环决策系统［68］。二、腔内影像在介入无置入策略中的应用腔内影像技术在介入无置入策略中发挥着重要作用：辅助区分无需置入支架的病变，指导如何正确使用无置入手段以确保治疗效果和安全性。1.腔内影像指导抗栓治疗：对于ACS患者，传统标准治疗方案通常是立即进行PCI以恢复血流。在接受OCT系统评估的特定ACS患者队列中斑块侵蚀通常占较高比例，提示其可能是重要机制之一，而非典型的斑块破裂。部分斑块侵蚀伴狭窄不重（造影下显示狭窄<70%）且血栓负荷较小，这意味着在强化药物治疗下无需置入支架也能实现病变稳定。在这种情况下，单纯依靠冠状动脉造影难以明确病变机制，而OCT能够直观区分斑块破裂与侵蚀，从而筛选出适合保守治疗的患者［910］。EROSION研究利用OCT筛选斑块侵蚀的ACS患者，予以强化抗血栓治疗而不置入支架，初步研究结果显示，1个月后78.3%的患者无需补救性置入支架且未发生不良事件，1年随访时92.5%的患者未发生主要心血管不良事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）［1112］。表明对于OCT识别为斑块侵蚀型的ACS患者在血流通畅且狭窄不严重的前提下，单纯药物治疗可能能够稳定病变并减少支架相关风险，提示在特定表型与条件下该策略具有可行性。但鉴于研究规模与事件数有限，仍需更大样本与更长随访的研究对其结论进行验证。传统观念认为斑块破裂均需置入支架，但EROSIONⅢ研究提示，对于某些无明显内膜夹层且残余狭窄较轻的破裂病变，亦可通过保守治疗暂缓支架置入。EROSIONⅢ是一项多中心随机对照试验，将ST段抬高型心肌梗死患者随机分为OCT指导组和常规造影组，研究结果表明，OCT指导组通过区分不同病变机制显著降低了支架使用率（43.8%比58.8%，P<0.05），且在术后30d和1年随访时，OCT指导组与常规造影组的MACE发生率差异无统计学意义。这表明，OCT指导下的精准个体化治疗可减少即时支架置入的比例，并在短期内表现出较高的安全性；但其可推广性仍取决于各中心的影像筛选与随访体系［13］。该研究的1年随访数据还显示，部分初始未置入支架的患者（约8%）因症状加重而最终接受了支架治疗。这也提示，在ACS治疗中OCT指导的无置入策略虽然能减少支架使用，但仍需严密随访和必要时进行补救干预。因此，精确的腔内影像学评估至关重要，术中通过OCT/IVUS判断血管残余狭窄程度、血栓范围及夹层情况，有助于决定是否采取无置入策略或推迟干预［13］。EROSION系列研究提示，对于经OCT严格筛选的斑块侵蚀所致ACS患者，在残余狭窄较轻且血流稳定的前提下，初始药物治疗而不常规置入支架具有良好的可行性与长期安全性。EROSIONⅠ研究的4年随访结果显示，该策略在长期观察中总体结局可接受；后续预后分析也提示，年龄≥60岁、OCT显示的狭窄面积比例≥63.5%及血栓负荷比例≥18.5%与不良事件风险升高相关［14］。这提示无置入策略的关键并不在于单纯确认“斑块侵蚀”本身，而在于借助多模态影像进一步完成风险分层。OCT可用于识别侵蚀表型、评估血栓负荷、纤维帽完整性及残余狭窄，IVUS及NIRSIVUS则可补充判断整体斑块负荷、血管重构及脂质核心特征。对于存在大脂质核心、薄纤维帽、严重残余狭窄或持续较大血栓负荷等高危影像学特征的患者，应更倾向于支架置入而非单纯保守治疗；而对于经多模态影像证实风险较低的斑块侵蚀患者，无置入策略则有望在保证安全性的同时避免永久性置入物带来的远期负担。总体而言，EROSION系列研究为无置入策略提供了重要的临床依据，尤其提示在斑块侵蚀所致ACS中，OCT指导下的药物治疗可作为特定人群中有效且安全的替代方案。随着更多随机对照试验、长期随访数据以及多模态影像证据的积累，无置入策略未来有望在更多类型的冠状动脉病变中实现更加精准的应用。2.腔内影像指导DCB：DCB作为一种无置入介入治疗手段，已广泛应用于支架内再狭窄和小血管病变，且其疗效已被证实不逊色于DES。近年来，也在探索直接在新发病变中应用DCB，从而完全避免支架置入［15］。如BASKETSMALL2试验比较了DCB与DES治疗小血管病变的效果，结果表明，DCB策略在1年内的MACE发生率与DES无显著差异，且DCB治疗的效果并不逊色［16］。对于高出血风险患者，DEBUT试验进一步显示，在经充分预扩且无明显血流限制性夹层或显著回缩的原发病变中，9个月时DCB较金属裸支架取得了更优的结局，提示其在特定临床场景中具有应用价值［17］。针对较大血管尤其前降支病变，已有研究提示，基于DCB的PCI可以显著降低支架负荷，从而降低2年随访时靶病变失败风险［18］。但RECCAGEFREEⅠ研究纳入了2272例患者，不区分血管大小，在24个月时DCB组患者的器械相关复合终点发生率显著高于DES组，未达到非劣效性［19］。腔内影像学在DCB策略实施过程中至关重要，涵盖术前病变筛选、术中疗效评估和术后随访等多个环节。术前，OCT/IVUS可帮助识别适合使用DCB的病变。OCT的高分辨率有助于识别斑块成分，并发现细小裂隙或附壁血栓，从而制定个性化的预处理策略。但仅应用DCB进行PCI的证据在不同病变类型间的效力不同，不适用于钙化重、长病变、真性分叉或血栓负荷大等高风险场景，且术前预处理质量与补救支架策略将显著影响安全性与患者结局。术中影像学指导至关重要，OCT/IVUS能够准确测量血管内径、斑块负荷及钙化程度，及时发现夹层、残留钙化等病变特征，从而指导和优化预处理操作。术后，OCT可动态观察血管内膜的愈合情况，研究显示DCB治疗后局部内膜会重新覆盖裸露的斑块，完成类似支架内皮化过程。OCT还能发现内膜覆盖不全或晚期局部再狭窄，提示需要调整药物治疗或进行补救干预［2022］。3.腔内影像指导BRS置入：关于聚合物BRS，随机对照研究显示，OCT指导组可显著提高器械优化率并减少未被造影识别的力学缺陷，提示“预扩张尺寸优化后扩张+腔内影像”是该类器械安全使用的必要条件之一［23］。对于镁合金BRS，HONEST随机对照研究比较了非ST段抬高型心肌梗死患者中OCT与造影指导的支架置入策略，结果显示6个月两组OCT显示的愈合分期总体相近，但OCT组可基于预设标准触发额外优化（如处理欠扩张/贴壁不良/边缘夹层等），为腔内影像优化BRS置入提供了直接证据［24］。BIOSOLVEⅣ国际多中心注册研究在更广泛人群中显示，1~2年随访时镁合金BRS的器械导向终点与支架血栓发生率处于可接受范围，为其在复杂解剖场景下的可行性提供了证据支持［25］。ABSORBⅣ研究的5年结果提示，即使采用改良支架置入技术，BRS在前3年仍存在事件增加风险，长期获益仍需要证据支持；因此，BRS更应定位为特定情况、严格影像筛选与优化下的可选策略，而不能全面替代金属支架［26］。4.复杂病变中的无置入策略：近年证据支持在复杂病变中合理采用无/少置入策略，但其应用方式应根据不同病变类型加以区分。韩国的一项回顾性队列研究显示，在各类复杂病变中基于DCB的PCI与传统DES置入疗效相当（2年目标血管失败率分别为7.6%比8.1%，P=0.638）［27］。对于分叉病变，现有研究提示应根据病变特征优化介入策略，而非笼统归入无置入治疗范畴。在左主干真实分叉病变中，随机研究主要集中于分叉支架术式的比较，EBCMAIN和DKCRUSHⅤ分别比较了分步临时支架与系统性双支架、DKcrush与临时支架策略，提示左主干分叉病变治疗的关键在于依据病变解剖特征优化分叉PCI方案［2829］。中国多中心研究进一步显示，主支DES联合侧支DCB的混合策略较单纯DES策略可获得更好的2年临床结局［30］。此外，针对真性冠状动脉分叉病变在主支支架后的侧支处理，DCBBIF随机研究提示，侧支应用DCB较常规非顺应球囊可进一步改善预后［31］。相比之下，严重钙化病变中无支架治疗的相关证据目前仍主要集中于冠状动脉碎石术联合DCB的初步探索，一项单中心回顾性研究显示，该策略在全程影像指导下具有较好的可行性和中期随访结果［32］。5.非罪犯病变药物强化治疗联合影像随访：无置入理念并不等同于只使用球囊不置入支架，在相当一部分情境下更体现为以强化药物治疗为主、以影像结果作为疗效与风险的客观终点。PACMANAMI随机对照试验采用多模态腔内影像（IVUS/NIRS/OCT）串联评估，显示急性心肌梗死患者在高强度他汀类药物治疗基础上加用前蛋白转化酶枯草溶菌9抑制剂阿利西尤单抗，可在52周实现更显著的斑块负荷回缩，并伴随脂质负荷指标下降及纤维帽增厚等提示斑块趋于稳定的改变。因此，在计划实施无置入或推迟置入策略时，可结合NIRSIVUS量化脂质核心负荷与总体斑块负担，并以OCT复核纤维帽/表面结构与血栓特征，为药物强化治疗与后续分层随访提供影像学依据［33］。三、前景展望尽管EROSIONⅢ等研究已提供高等级证据，但无置入策略的推广仍需要更大样本、更多病变类型及更长随访的随机对照研究加以验证，尤其应覆盖非ST段抬高型心肌梗死、稳定型冠心病及不同解剖、病理亚型。无置入策略的安全实施高度依赖OCT/IVUS等对残余狭窄、血栓负荷与夹层风险的精准评估，因此亟需建立更标准化的影像判读与决策流程，并通过系统培训提升一致性与可重复性。人工智能辅助影像分析有望进一步提高读片效率与一致性，降低主观差异。器械与药物层面，新一代BRS、DCB与药物强化治疗后续可能在更多人群中进一步发挥短期支撑、远期无置入或局部给药避免金属残留等作用。与此同时，腔内影像在易损斑块的预警方面凸显价值：对具有大斑块负荷与高脂质信号的高危非罪犯病变，未来研究或将探索以局部药物递送以稳定斑块、降低事件风险，并在减少过度支架治疗与避免治疗不足之间取得更优平衡。腔内影像学技术的进步为冠状动脉介入治疗实施无置入策略提供了关键支撑。借助OCT、IVUS、NIRS等工具，术者可更准确识别适合保守药物治疗的病变，并在合适人群中以DCB等方式完成治疗，从而在保证安全性的同时尽量减少永久性置入物。EROSION系列研究证实，在影像学确认的斑块侵蚀相关ACS患者中，强化抗血栓治疗在严格筛选患者的前提下可作为有效替代方案，推动了ACS治疗从“统一支架”向“机制导向的个体化策略”转变。需要强调的是，无置入策略并非否定支架治疗，而是基于病理生理特征进行分层选择后的优化治疗；高分辨率的腔内影像学检查仍是实现精准决策与及时识别高危病变的基础。随着更多随机对照试验、长期随访及新型器械/影像技术的发展，无置入策略有望在更广泛人群中优化PCI治疗，降低置入物相关的长期并发症风险，最终服务于个体化、精准化治疗目标。参考文献[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南(2025)[J].中华心血管病杂志,2025,53(7):717-745.DOI:10.3760/112148-20250422-00302.[2]VrintsC,AndreottiF,KoskinasKC,etal.2024ESCGuidelinesforthemanagementofchroniccoronarysyndromes[J].EurHeartJ,2024,45(36):3415-3537.DOI:10.1093/eurheartj/ehae177.[3]RaoSV,O′DonoghueML,RuelM,etal.2025ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAIGuidelineforthemanagementofpatientswithacutecoronarysyndromes:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines[J].Circulation,2025,151(13):e771-e862.DOI:10.1161/CIR.0000000000001309.[4]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.冠状动脉CTO病变PCI前向开通技术中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2023,51(1):3-18.DOI:10.3760/112148-20220426-00310.[5]LiX,GeZ,KanJ,etal.Intravascularultrasound-guidedversusangiography-guidedpercutaneouscoronaryinterventioninacutecoronarysyndromes(IVUS-ACS):atwo-stage,multicentre,randomisedtrial[J].Lancet,2024,403(10439):1855-1865.DOI:10.1016/S0140-6736(24)00282-4.[6]StoneGW,ChristiansenEH,AliZA,etal.Intravascularimaging-guidedcoronarydrug-elutingstentimplantation:anupdatednetworkmeta-analysis[J].Lancet,2024,403(10429):824-837.DOI:10.1016/S0140-6736(23)02454-6.[7]GiacoppoD,LaudaniC,OcchipintiG,etal.Coronaryangiography,intravascularultrasound,andopticalcoherencetomographyforguidingofpercutaneouscoronaryintervention:asystematicreviewandnetworkmeta-analysis[J].Circulation,2024,149(14):1065-1086.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067583.[8]TianNL,GamiSK,YeF,etal.Angiographicandclinicalcomparisonsofintravascularultrasound-versusangiography-guideddrug-elutingstentimplantationforpatientswithchronictotalocclusionlesions:two-yearresultsfromarandomisedAIR-CTOstudy[J].EuroIntervention,2015,10(12):1409-1417.DOI:10.4244/EIJV10I12A245.[9]KimBK,ShinDH,HongMK,etal.Clinicalimpactofintravascularultrasound-guidedchronictotalocclusioninterventionwithzotarolimus-elutingversusbiolimus-elutingstentimplantation:randomizedstudy[J].CircCardiovascInterv,2015,8(7):e002592.DOI:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.002592.[10]LeePH,HongSJ,KimHS,etal.Quantitativecoronaryangiographyversusintravascularultrasoundguidancefordrug-elutingstentimplantation(GUIDE-DES):studyprotocolforarandomisedcontrollednon-inferioritytrial[J].BMJOpen,2022,12(1):e052215.DOI:10.1136/bmjopen-2021-052215.[11]LeePH,HongSJ,KimHS,etal.Quantitativecoronaryangiographyvsintravascularultrasonographytoguidedrug-elutingstentimplantation:arandomizedclinicaltrial[J].JAMACardiol,2024,9(5):428-435.DOI:10.1001/jamacardio.2024.0059.[12]HongSJ,KimBK,ShinDH,etal.Effectofintravascularultrasound-guidedvsangiography-guidedeverolimus-elutingstentimplantation:theIVUS-XPLrandomizedclinicaltrial[J].JAMA,2015,314(20):2155-2163.DOI:10.1001/jama.2015.15454.[13]HongSJ,MintzGS,AhnCM,etal.Effectofintravascularultrasound-guideddrug-elutingstentimplantation:5-yearfollow-upoftheIVUS-XPLrandomizedtrial[J].JACCCardiovascInterv,2020,13(1):62-71.DOI:10.1016/j.jcin.2019.09.033.[14]ZhangJ,GaoX,KanJ,etal.Intravascularultrasoundversusangiography-guideddrug-elutingstentimplantation:theULTIMATEtrial[J].JAmCollCardiol,2018,72(24):3126-3137.DOI:10.1016/j.jacc.2018.09.013.[15]GaoXF,GeZ,KongXQ,etal.3-yearoutcomesoftheULTIMATEtrialcomparingintravascularultrasoundversusangiography-guideddrug-elutingstentimplantation[J].JACCCardiovascInterv,2021,14(3):247-257.DOI:10.1016/j.jcin.2020.10.001.[16]LiL,WangL,ZhaiCJ,etal.Clinicalutilityofintravascularultrasonography-guidedtherapyinasmall-vesselcoronarylesionassociatedwithType2diabetesmellitus[J].AnatolJCardiol,2019,22(2):68-76.DOI:10.14744/AnatolJCardiol.2019.77009.[17]LiuXM,YangZM,LiuXK,etal.Intravascularultrasound-guideddrug-elutingstentimplantationforpatientswithunprotectedleftmaincoronaryarterylesions:asingle-centerrandomizedtrial[J].AnatolJCardiol,2019,21(2):83-90.DOI:10.14744/AnatolJCardiol.2018.21447.[18]WangHX,DongPS,LiZJ,etal.ApplicationofintravascularultrasoundintheemergencydiagnosisandtreatmentofpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarction[J].Echocardiography,2015,32(6):1003-1008.DOI:10.1111/echo.12794.[19]MeneveauN,SouteyrandG,MotreffP,etal.Opticalcoherencetomographytooptimizeresultsofpercutaneouscoronaryinterventioninpatientswithnon-ST-elevationacutecoronarysyndrome:resultsofthemulticenter,randomizedDOCTORSstudy(doesopticalcoherencetomographyoptimizeresultsofstenting)[J].Circulation,2016,134(13):906-917.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024393.[20]JiaH,DaiJ,HeL,etal.EROSIONIII:AmulticenterRCTofOCT-guidedreperfusioninSTEMIwithearlyinfarctarterypatency[J].JACCCardiovascInterv,2022,15(8):846-856.DOI:10.1016/j.jcin.2022.01.298.[21]AliZA,LandmesserU,MaeharaA,etal.Opticalcoherencetomography-guidedversusangiography-guidedPCI[J].NEnglJMed,2023,389(16):1466-1476.DOI:10.1056/NEJMoa2305861.[22]HolmNR,AndreasenLD,NeghabatO,etal.OCTorangiographyguidanceforPCIincomplexbifurcationlesions[J].NEnglJMed,2023,389(16):1477-1487.DOI:10.1056/NEJMoa2307770.[23]AliZA,MaeharaA,GénéreuxP,etal.Opticalcoherencetomographycomparedwithintravascularultrasoundandwithangiographytoguidecoronarystentimplantation(ILUMIENⅢ:OPTIMIZEPCI):arandomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2016,388(10060):2618-2628.DOI:10.1016/S0140-6736(16)31922-5.[24]AliZA,KarimiGalougahiK,MaeharaA,etal.Outcomesofopticalcoherencetomographycomparedwithintravascularultrasoundandwithangiographytoguidecoronarystentimplantation:one-yearresultsfromtheILUMIENⅢ:OPTIMIZEPCItrial[J].EuroIntervention,2021,16(13):1085-1091.DOI:10.4244/EIJ-D-20-00498.[25]LeeJM,ChoiKH,SongYB,etal.Intravascularimaging-guidedorangiography-guidedcomplexPCI[J].NEnglJMed,2023,388(18):1668-1679.DOI:10.1056/NEJMoa2216607.[26]MuramatsuT,OzakiY,NanasatoM,etal.Comparisonbetweenopticalfrequencydomainimagingandintravascularultrasoundforpercutaneouscoronaryinterventionguidanceinbiolimusa9-elutingstentimplantation:arandomizedMISTIC-1non-inferioritytrial[J].CircCardiovascInterv,2020,13(11):e009314.DOI:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.120.009314.[27]KangDY,AhnJM,YunSC,etal.Opticalcoherencetomography-guidedorintravascularultrasound-guidedpercutaneo