孕前优生健康检查项目技术服务《家庭档案》

免费孕前优生健康检查项目技术服务《家庭档案》档案编号：__________建档日期：______年____月____日档案保管单位：__________说明：1.本档案用于记录计划怀孕夫妇免费孕前优生健康检查相关信息，作为技术服务依据，由服务机构和家庭共同保管；2.所有信息需真实、完整、准确填写，不得涂改；3.本档案遵循保密原则，严格保护夫妇个人隐私及检查信息；4.本档案结合国家免费孕前优生健康检查项目试点工作技术服务规范要求制定，涵盖服务全流程关键信息。一、家庭基本信息项目男方信息女方信息姓名____________________身份证号____________________出生日期______年____月____日______年____月____日民族____________________文化程度□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上职业____________________联系电话____________________户籍地址__________省__________市__________县（区）__________乡（镇）__________村__________省__________市__________县（区）__________乡（镇）__________村现居住地__________省__________市__________县（区）__________乡（镇）__________村__________省__________市__________县（区）__________乡（镇）__________村婚姻状况□已婚□再婚□其他□已婚□再婚□其他结婚日期______年____月____日计划怀孕时间□3个月内□6个月内□1年内□暂无明确计划是否流动人口□是□否□是□否二、家庭孕育史序号孕育时间孕育结局胎儿/婴儿情况（体重、健康状况等）备注（流产、早产、畸形等异常情况说明）1______年____月□足月顺产□足月剖宫产□早产□流产□引产□其他____________________2______年____月□足月顺产□足月剖宫产□早产□流产□引产□其他____________________3______年____月□足月顺产□足月剖宫产□早产□流产□引产□其他____________________是否有不良孕产史：□是□否如有，请详细说明：__________三、夫妇健康状况（一）既往病史疾病名称男方患病情况女方患病情况患病时间、治疗情况及目前状态高血压□有□无□有□无__________糖尿病□有□无□有□无__________肝炎（乙肝等）□有□无□有□无__________结核□有□无□有□无__________甲状腺疾病□有□无□有□无__________生殖系统疾病□有□无□有□无__________遗传性疾病□有□无□有□无__________其他疾病□有□无□有□无__________（二）家族病史男方家族（父母、兄弟姐妹）是否有遗传性疾病、传染病及其他严重疾病：□是□否说明：__________女方家族（父母、兄弟姐妹）是否有遗传性疾病、传染病及其他严重疾病：□是□否说明：__________（三）生活习惯生活习惯男方情况女方情况吸烟□不吸烟□吸烟（______支/天，烟龄______年）□已戒烟（戒烟______年）□不吸烟□吸烟（______支/天，烟龄______年）□已戒烟（戒烟______年）饮酒□不饮酒□饮酒（______次/周，每次______ml）□已戒酒（戒酒______年）□不饮酒□饮酒（______次/周，每次______ml）□已戒酒（戒酒______年）熬夜□不熬夜□偶尔熬夜□经常熬夜（每天睡眠______小时）□不熬夜□偶尔熬夜□经常熬夜（每天睡眠______小时）运动□不运动□偶尔运动□经常运动（______次/周，每次______分钟）□不运动□偶尔运动□经常运动（______次/周，每次______分钟）接触有毒有害物质□否□是（说明：__________，接触时间：__________）□否□是（说明：__________，接触时间：__________）服用药物情况□未服用□正在服用（药物名称：__________，服用原因：__________）□未服用□正在服用（药物名称：__________，服用原因：__________）四、免费孕前优生健康检查记录（一）检查基本信息检查机构__________检查日期______年____月____日检查医生__________联系电话__________检查项目□优生健康教育□病史询问□体格检查□临床实验室检查□影像学检查□风险评估□咨询指导（二）检查结果摘要检查项目男方检查结果女方检查结果体格检查（身高、体重、血压等）____________________血常规□正常□异常（说明：__________）□正常□异常（说明：__________）尿常规□正常□异常（说明：__________）□正常□异常（说明：__________）血型（ABO、Rh）____________________肝功能（谷丙转氨酶）□正常□异常（说明：__________）□正常□异常（说明：__________）肾功能（肌酐）□正常□异常（说明：__________）□正常□异常（说明：__________）血糖□正常□异常（说明：__________）□正常□异常（说明：__________）乙肝表面抗原检测□阴性□阳性（说明：__________）□阴性□阳性（说明：__________）梅毒血清抗体筛查□阴性□阳性（说明：__________）□阴性□阳性（说明：__________）HIV筛查□阴性□阳性（说明：__________）□阴性□阳性（说明：__________）甲状腺功能（促甲状腺激素）□正常□异常（说明：__________）□正常□异常（说明：__________）阴道分泌物检查（女方）—□正常□异常（说明：__________）妇科超声检查（女方）—□正常□异常（说明：__________）TORCH筛查□正常□异常（说明：__________）□正常□异常（说明：__________）地中海贫血筛查□正常□异常（说明：__________）□正常□异常（说明：__________）其他检查____________________（三）风险评估结果评估结论：□一般人群（未发现异常风险）□高风险人群（发现异常风险，具体：__________）评估建议：__________（四）咨询指导记录指导医生：__________指导日期：______年____月____日指导内容：1.优生健康教育：__________；2.饮食营养指导：__________；3.生活方式指导：__________；4.用药指导：__________；5.其他指导：__________五、随访记录随访次数随访日期随访方式随访内容随访医生及签字1______年____月____日□电话随访□上门随访□门诊随访____________________2______年____月____日□电话随访□上门随访□门诊随访____________________3______年____月____日□电话随访□上门随访□门诊随访____________________六、妊娠及结局记录是否妊娠□是□否（未妊娠原因：__________）妊娠日期______年____月____日妊娠结局□足月顺产□足月剖宫产□早产□流产□引产□其他（说明：__________）胎儿/婴儿情况性别：______体重：______g健康状况：□正常□异常（说明：__________）分娩日期______年____月____日分娩医院__________七、档案说明本档案为免费孕前优生健康检查项目技术服务专用档案，严格按照国家相关技术服务规范填写，作为夫妇孕前健康管理、孕期随访及生育指导的重要依据；夫妇应妥善保管本档案，每次检查、随访时携带，如有信息变更，及时告知服务机构更新；服务机构对档案信息严格保密，不得泄露给无关单位或个人，法律法规另有规定的除外；本档案自建档之日起长期有效，建