住院病历书写基本规范实施细则

住院病历书写基本规范实施细则一、总则（一）目的与依据。为规范住院病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗质量和医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规及《住院病历书写基本规范》，制定本细则。（二）适用范围。本细则适用于各级各类医疗机构住院病历的书写、管理及相关人员的行为规范。（三）基本原则。病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，确保病历内容与医疗活动同步记录。二、病历书写基本要求（一）书写主体。病历由经注册的执业医师、执业助理医师、护士书写，进修、实习人员应在带教医师指导下书写，并签名。特殊情况下，医疗机构可授权相关人员书写特定内容。（二）书写时限。门（急）诊病历应在患者就诊时即时书写；住院病历应在医疗活动结束后24小时内完成书写。抢救记录应立即书写，不得滞后。（三）书写规范。使用中文简体书写，文字工整，字迹清晰，无错别字。电子病历系统生成的文字、符号、格式等应符合国家标准。（四）签名与日期。所有书写内容必须签名并注明日期，电子病历系统应自动记录操作人及时间。（五）修改规范。病历内容需要修改时，应在原记录处划线，注明修改日期并签名，不得涂改、剪贴或覆盖原文。抢救记录不得修改。三、门（急）诊病历书写规范（一）一般项目。包括患者姓名、性别、年龄、民族、出生地、住址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等。（二）主诉。记录患者就诊的主要症状或体征，应简明扼要，一般不超过20字。（三）现病史。记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过及目前状况，应包含起病时间、地点、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过、病情变化等。（四）既往史。记录患者既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、预防接种史等。（五）个人史与社会史。记录患者出生地、居住史、职业史、嗜好、婚育史、家族史等。（六）体格检查。记录生命体征、一般状况及各系统检查结果，应系统、全面、重点突出。（七）辅助检查。记录实验室检查、影像学检查、心电图等结果，应注明检查日期、项目及关键数据。（八）诊断。记录初步诊断及最终诊断，应明确、具体。四、住院病历书写规范（一）入院记录。包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史与社会史、体格检查、辅助检查、诊断等，应全面、详细记录患者入院时的病情。（二）病程记录。包括入院后每日的病情变化、诊疗措施、医嘱调整、会诊意见、手术记录等，应连续、动态反映患者病情演变。（三）出院记录。包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、病情转归、出院诊断、出院情况、医嘱等，应总结患者住院期间的诊疗过程及结局。（四）手术记录。包括手术时间、手术名称、手术方式、麻醉方式、手术经过、术中情况、术后处理等，应详细记录手术全过程。（五）会诊记录。包括会诊时间、会诊医师、会诊目的、会诊意见、执行情况等，应记录会诊过程及结果。（六）知情同意书。包括病情告知、治疗风险、替代方案、患者或家属意见等，应确保患者知情同意医疗行为。五、病历书写质量与安全管理（一）质量标准。病历书写应内容完整、逻辑清晰、数据准确、格式规范，符合医疗质量评价标准。（二）审核机制。医疗机构应建立病历书写审核制度，由主治医师或以上职称医师定期审核病历，发现问题及时纠正。（三）监督机制。医疗机构应设立病历管理部门，负责病历书写规范的培训、监督及考核，对违规行为进行查处。（四）信息化管理。医疗机构应建立电子病历系统，实现病历书写、存储、传输、查询的规范化、智能化管理。（五）隐私保护。病历书写应遵守患者隐私保护规定，未经患者同意不得泄露病历内容。六、附则（一）本细则由医疗机构根据实际情况制定具体实施细则，报上级卫生行政部门备案。（二）本细则自发布之日起施行，原有相关规定与本细则不一