临床科室医疗安全管理规定

临床科室医疗安全管理规定一、总则（一）目的依据。为规范临床科室医疗安全管理工作，保障患者生命健康权益，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规制定本规定。本规定适用于本院所有临床科室的医疗安全管理工作，旨在通过制度约束与技术保障，实现医疗安全事件零发生的目标。（二）基本原则。坚持预防为主、全员参与、持续改进的原则，实行科主任负责制与院部监督制相结合的管理模式。医疗安全管理工作必须与临床诊疗活动同步开展，不得脱离实际诊疗流程另行设置独立环节。二、组织架构（一）管理职责。医院成立医疗安全管理委员会，主任由分管医疗副院长担任，成员包括医务科、护理部、质控科、药剂科等相关部门负责人。各临床科室必须设立医疗安全小组，科主任为组长，护士长为副组长，组员由科室骨干医师与护士各2-3名组成。（二）层级分工。医疗安全管理委员会负责制定全院医疗安全管理制度，每月召开例会分析安全事件；科室医疗安全小组负责本部门安全制度的落实，每日晨会必须通报安全风险点；医师与护士在诊疗过程中承担直接安全责任，必须严格执行操作规程。三、风险预防（一）制度落实。1.各科室必须将本规定中涉及的操作规程纳入新员工岗前培训内容，考核合格后方可独立执业。2.每季度组织全员医疗安全知识考试，考核不合格者必须重新培训，连续两次不合格者调离临床岗位。3.重大操作前必须执行三级查房制度，手术、介入等高风险操作必须由科主任审批。（二）技术保障。1.医疗设备必须建立使用档案，大型设备操作人员必须持证上岗，每日使用前检查功能状态。2.输液系统必须使用静脉输液安全系统，防回血夹必须全部安装到位。3.药品管理必须严格执行“三查七对”制度，高危药品必须专柜存放，双人核对方可取用。四、不良事件管理（一）报告流程。1.任何医疗安全事件必须立即上报至科室医疗安全小组，重大事件必须在2小时内逐级上报至医务科。2.报告内容必须包括事件发生时间、地点、经过、后果、初步处理措施等要素。3.医务科接到报告后必须在4小时内组织调查组展开调查。（二）调查处置。1.调查组必须由医务科、质控科、科室代表组成，必要时邀请院外专家参与。2.调查必须查明事件根本原因，形成书面调查报告，明确责任人与整改措施。3.事件责任人必须接受院部约谈，情节严重者按医院规定处理。五、重点环节管控（一）手术安全。1.手术前必须完成患者身份核对、手术部位标记、麻醉风险评估等环节。2.手术中必须执行手术安全核查表，主刀医师与麻醉医师必须共同确认患者信息。3.手术标本必须严格登记，与手术记录核对无误后送病理科。（二）用药安全。1.处方调配必须由药师审核，不合理处方必须与医师沟通修改。2.静脉用药必须使用静脉用药集中调配中心，高危药品必须实行特殊管理。3.药物使用后剩余部分必须按规定销毁，严禁退回药房。六、持续改进（一）质量监测。1.医务科每月汇总各科室医疗安全数据，形成质量分析报告。2.每半年开展全院医疗安全专项检查，重点检查制度落实情况。3.每年组织医疗安全案例讨论会，总结经验教训。（二）培训教育。1.新员工必须接受医疗安全专项培训，考核合格后方可上岗。2.全院职工每年必须参加医疗安全培训，培训时间不少于8学时。3.科室必须每月开展安全案例讨论，分析典型事件并制定防范措施。七、责任追究（一）分级处理。1.一般事件由科室内部处理，科主任必须进行批评教育。2.严重事件由院部通报批评，责任人必须书面检查。3.重大事件必须上报上级卫生行政部门，院长必须亲自处理。（二）法律后果。1.因违反本规定造成患者损害的，责任人必须承担相应赔偿责任。2.情节严重构成犯罪的，必须移交司法机关处理。3.医疗安全责任人必须列入医院年度考核，影响评优评先。八、附则（一）解释权。本规定由医院医疗安全管理委员会负责解释，自发布之日起施行。（二）修订程序。每年对本规定进行评估，根据实际情况进行修订。修订程序包括科室征求意见