icu护理常规重症医学科专科护理常规

重症医学科（ICU）是集中收治各类危重症患者的特殊单元，其护理工作直接关系到患者的救治成功率与康复质量。ICU护理强调以患者为中心，以循证医学为基础，实施精准、动态、全面的专业化照护。本常规旨在规范ICU护理行为，提升护理质量，确保患者安全。一、护理评估与监测（一）入院与初始评估患者转入后，护理人员需立即协同医疗团队进行快速而全面的初始评估。重点关注意识状态、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、皮肤黏膜颜色与温度、肢体活动度、疼痛评分及舒适度。同时，详细了解患者病史、诊断、当前治疗措施（尤其是血管活性药物、镇静镇痛药物使用情况）及带入的各种管路（如气管插管、中心静脉导管、动脉导管、尿管、引流管等），并逐一检查其在位与通畅情况，做好记录与标识。（二）持续生命体征监测根据患者病情，选择适宜的监测方式与频率。常规包括：*体温：持续或定期监测，体温异常往往提示病情变化或感染。*心率与心律：持续心电监护，密切观察心率快慢、心律规整性，及时发现心律失常。*血压：动脉内血压监测为ICU重症患者首选，能提供实时、准确的血压数据及波形分析；无创血压监测作为补充或用于病情相对稳定者。*呼吸：监测呼吸频率、节律、幅度、呼吸形态，评估呼吸困难程度。*血氧饱和度（SpO₂）：持续监测，结合动脉血气分析结果综合判断氧合状态。（三）系统功能评估1.神经系统：严密观察意识状态（GCS评分或镇静深度评分）、瞳孔大小、对光反射、肢体活动及肌力、有无抽搐等，判断颅内压及脑灌注情况。2.呼吸系统：评估呼吸功能，包括呼吸音、胸廓起伏、有无呼吸困难、发绀、痰量及性质。对于机械通气患者，需密切关注呼吸机参数、气道压力、潮气量、分钟通气量及呼吸同步性。3.循环系统：评估外周循环灌注（皮肤温度、色泽、毛细血管充盈时间）、尿量、中心静脉压（CVP）、心输出量（若监测）等，综合判断循环功能状态及容量负荷。4.泌尿系统：准确记录每小时尿量、尿色、尿比重，监测肾功能指标（肌酐、尿素氮），警惕急性肾损伤。5.消化系统：观察有无腹胀、肠鸣音、呕吐物及排泄物的颜色、性质和量，监测胃肠功能，预防应激性溃疡，评估营养支持耐受性。6.血液系统：观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑、牙龈出血，监测血常规、凝血功能，警惕弥散性血管内凝血（DIC）等并发症。7.代谢与内分泌：监测血糖、电解质、酸碱平衡，维持内环境稳定。8.心理与社会功能：评估患者及家属的心理状态、情绪反应、认知程度及支持系统，提供相应的心理支持。二、基础护理与舒适护理（一）环境管理保持ICU环境安静、整洁、空气流通，温度维持在适宜范围，湿度适中。严格限制探视人员及时间，减少不必要的声光刺激，为患者创造有利于休息和康复的治疗环境。（二）体位管理与活动根据患者病情及治疗需要，协助或指导患者采取适当体位，如抬高床头预防误吸、促进肺扩张；定时翻身（一般每2小时一次，或根据病情调整），预防压疮及肺部并发症。病情允许时，鼓励并协助患者进行早期床上活动，预防深静脉血栓及肌肉萎缩。（三）皮肤黏膜护理加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，尤其注意骨隆突处、受压部位及皮肤皱褶处的护理。对于大小便失禁患者，及时清洁并保护肛周皮肤。做好口腔护理（每日至少两次，根据病情增加频次），保持口腔清洁湿润，预防口腔感染及并发症。做好眼部护理，对于眼睑不能闭合者，可涂抹眼膏或使用湿纱布覆盖，保护角膜。（四）疼痛管理与镇静评估采用合适的疼痛评估工具（如NRS、VAS评分）对患者进行动态疼痛评估，遵医嘱给予镇痛药物，并观察疗效及不良反应。对于需要镇静的患者，使用镇静评分量表（如RASS、SAS评分）监测镇静深度，根据患者反应调整镇静方案，力求达到“最小有效镇静剂量”，避免过度镇静或镇静不足。（五）睡眠护理营造安静舒适的睡眠环境，减少夜间不必要的操作和刺激，尽量将治疗护理操作集中进行，保障患者的睡眠周期。必要时遵医嘱使用助眠药物。三、各系统专项护理（一）呼吸系统监护与支持1.人工气道护理：对于气管插管或气管切开患者，妥善固定人工气道，每班检查导管深度并记录，防止导管移位、脱出或堵塞。保持气道湿化充分，根据痰液性质选择合适的湿化方式（如加热湿化器、人工鼻）。严格无菌操作下进行吸痰，吸痰前评估吸痰指征，选择合适型号的吸痰管，吸痰时动作轻柔，避免损伤气道黏膜，并密切观察患者生命体征及痰液颜色、性质、量。2.机械通气患者护理：熟悉呼吸机性能及各项参数意义，密切观察呼吸机工作状态、患者呼吸与呼吸机的同步性。监测潮气量、气道压力、分钟通气量等指标，注意呼吸音变化，警惕气压伤、呼吸机相关性肺炎（VAP）等并发症。定期进行血气分析，根据结果协助医生调整呼吸机参数。做好撤机前评估及撤机过程中的监护。3.氧疗护理：根据患者病情选择合适的氧疗方式（鼻导管、面罩、高流量氧疗等），监测血氧饱和度及动脉血氧分压，维持血氧在目标范围，避免氧中毒或缺氧。（二）循环系统监护与支持1.血流动力学监测：正确连接和维护有创动脉压、中心静脉压等监测管路，确保监测数据准确可靠。密切观察血压、心率、心律、中心静脉压、尿量等指标的动态变化，及时发现循环功能异常。2.血管活性药物使用护理：使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等）时，应建立单独的静脉通路，使用输液泵精确控制输注速度。密切观察药物疗效及不良反应，防止药物外渗。更换药物或调整剂量时，严密监测血压心率变化。3.液体管理：根据患者心功能、循环状态及监测指标，遵医嘱进行液体复苏或限制液体入量。准确记录出入量，维持水、电解质及酸碱平衡。（三）神经系统功能监护1.意识状态监测：持续动态评估患者意识状态，准确记录GCS评分或其他意识障碍评分，注意意识障碍程度的变化趋势。2.瞳孔观察：观察瞳孔大小、形状、对光反射是否对称，若出现瞳孔异常（如一侧散大、对光反射消失），提示可能存在颅内病变或脑疝，需立即报告医生。3.颅内压监测护理（若有）：妥善保护颅内压监测装置，防止导管脱落、扭曲、堵塞。严格无菌操作，避免颅内感染。密切监测颅内压变化，观察患者有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内高压表现。4.癫痫发作护理：一旦发生癫痫，立即将患者头偏向一侧，清理呼吸道分泌物，防止窒息和舌咬伤。遵医嘱给予抗癫痫药物，记录发作时间、持续状态、临床表现及处理措施。（四）感染预防与控制1.严格执行手卫生：严格遵循手卫生规范，在接触患者前后、进行有创操作前后、接触患者体液分泌物后等情况下，认真洗手或使用速干手消毒剂。2.无菌技术操作：各项侵入性操作（如静脉穿刺、吸痰、导尿等）必须严格遵守无菌技术操作规程，减少医源性感染风险。3.导管相关感染预防：*中心静脉导管（CVC）：每日评估导管留置必要性，尽早拔管。定期更换敷料（透明敷料每7天一次，纱布敷料每48小时一次，若敷料污染、松动或潮湿则立即更换）。观察穿刺点有无红肿、渗液。*导尿管：每日评估留置导尿必要性，尽早拔除。保持引流系统密闭通畅，避免尿液逆流。尿道口护理每日1-2次。*气管插管/气管切开：严格执行人工气道护理常规，预防呼吸机相关性肺炎（VAP），如抬高床头、声门下吸引、手卫生、无菌吸痰等。4.环境与物品消毒：保持病室环境清洁，物体表面、仪器设备等定期清洁消毒。患者使用的床单位、衣物等及时更换清洗消毒。（五）营养支持与代谢护理1.营养评估：入院后尽早对患者进行营养风险筛查与评估，确定营养支持方案。2.营养支持途径与护理：*肠内营养（EN）：是首选的营养支持方式。根据患者情况选择合适的喂养途径（鼻胃管、鼻肠管等）。妥善固定喂养管，确认管饲位置。遵循“由少到多、由慢到快、由稀到浓”的原则开始肠内营养输注，使用营养泵控制输注速度。密切观察患者耐受情况，如腹胀、腹泻、恶心、呕吐、胃残余量等，及时调整喂养方案。定期监测胃残余量（根据患者情况每4-6小时一次）。*肠外营养（PN）：对于无法耐受肠内营养或肠内营养不足的患者，遵医嘱给予肠外营养支持。注意观察穿刺部位有无渗血渗液，监测血糖、电解质、肝肾功能等指标，预防代谢并发症。3.血糖管理：密切监测血糖变化（根据病情每1-4小时一次或持续监测），遵医嘱使用胰岛素控制血糖，维持血糖在目标范围，避免低血糖发生。（六）泌尿系统护理准确记录24小时出入量，尤其是每小时尿量，作为评估循环及肾功能的重要指标。保持尿管通畅，妥善固定，避免受压、扭曲、折叠。观察尿液颜色、透明度、有无沉淀及特殊气味。预防导尿管相关尿路感染（CAUTI）。四、并发症的预防与护理密切观察患者病情变化，警惕各类并发症的发生，如压疮、深静脉血栓形成（DVT）、肺部感染、应激性溃疡、多器官功能障碍综合征（MODS）等。采取积极有效的预防措施，一旦发现并发症迹象，及时报告医生并配合处理。五、人文关怀与沟通（一）患者沟通与心理支持ICU患者病情危重，常伴有焦虑、恐惧、无助等不良情绪。护理人员应运用恰当的沟通技巧，与患者建立信任关系。对于清醒患者，耐心解释病情及治疗措施，鼓励患者表达感受，给予心理支持和安慰。对于意识障碍患者，也应进行适当的语言刺激和肢体接触，如呼唤其姓名、握住其手等。（二）家属沟通与健康指导主动与家属沟通，及时告知患者病情变化、治疗进展及预后，理解家属的焦虑情绪，提供必要的心理支持。指导