《院前急救与基层急症处理》课件-CS-3-7 咯血

CS-3-7咯血主讲教师：主要内容CONTENTS概述病因与临床特点急诊处理注意事项PART1概述咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，严重者可阻塞呼吸道，导致窒息死亡咯血需与口腔、鼻腔出血及呕血进行鉴别。应首先仔细检查口腔与鼻咽部局部有无出血灶PART1概述咯血与呕血的鉴别PART2病因与临床表现

【咯血的常见原因】支气管疾病常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。其发生机制主要是病变致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂肺部疾病常见于肺结核（最常见原因）、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺栓塞、肺淤血、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。PART2病因与临床表现

【咯血的常见原因】肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命PART2病因与临床表现

【咯血的常见原因】心血管疾病常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病，另有肺栓塞、肺血管炎等。心血管疾病引起的咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样痰和黏稠暗红色血痰。多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂PART2病因与临床表现

【咯血的常见原因】其他血液病、流行性出血热、风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞综合征等、子宫内膜异位症等均可引起咯血PART2病因与临床表现

【咯血的临床特点】多数起病较急，病人初次咯出鲜血，多伴有精神高度紧张、恐惧感。多数病人的咯血量为小至中等量，少数由于病变侵犯较大静脉或动脉而发生大咯血，甚至引起气道阻塞导致窒息年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟史者，应高度警惕支气管肺癌的可能。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与小细胞低色素性贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能PART2病因与临床表现

【咯血的临床特点】每日咯血量在100ml以内为小量咯血，100～500ml为中等量咯血，500ml以上或一次咯血100～500ml为大量咯血大咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌主要表现为痰中带血。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽PART2病因与临床表现

【咯血的临床特点】肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致的咯血为鲜红色；铁锈色血痰见于肺炎链球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯菌肺炎；二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫样痰；肺栓塞所致咯血为黏稠暗红色血痰PART2病因与临床表现

【咯血的临床特点】支气管扩张症 主要为慢性咳嗽、咳大量脓性痰和反复咯血。部分病人以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张症”。首选的影像学检查胸部高分辨率CT扫描（HRCT），清楚地显示扩张的支气管。胸部X线检查：严重的支气管扩张症可表现为“卷发征”PART2病因与临床表现

【咯血的临床特点】肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。痰液检查可发现结核分枝杆菌，是确诊肺结核病的主要方法。痰结核分枝杆菌培养常作为结核病诊断的“金标准”，影像学首选胸部X线检查可发现结核病灶PART2病因与临床表现

【咯血的临床特点】肺癌 ：早期可无特殊症状，近期发现痰中带血，并反复出现，影像学检查可见占位性病变或阻塞性肺不张。中晚期可出现咳嗽、咳痰、气促、消瘦等症状。痰液细胞学检查或肺活检病理学检查可确诊PART2病因与临床表现

【咯血的临床特点】肺癌 ：低剂量CT检查是目前肺癌筛查的最有效手段PART2病因与临床表现

【咯血的临床特点】肺癌 ：PART2病因与临床表现

【咯血的临床特点】风湿性心脏病二尖瓣狭窄 有风湿性心脏病病史，可在感冒、活动后出现呼吸困难，严重时不能平卧，常出现急性左心功能不全表现，咳出大量粉红色泡沫样痰。小量咯血多见，偶见大量咯血。查体可见“二尖瓣面容”，心尖部听诊可闻及第一心音亢进、开瓣音、舒张中晚期隆隆样杂音。超声心动图检查可明确诊断PART2病因与临床表现

【咯血的临床特点】急性肺栓塞 有长期卧床、骨折、大手术、下肢静脉炎、下肢静脉血栓形成或房颤等病史。突然出现胸痛、胸闷和呼吸困难，甚至晕厥，以小到中等量咯血多见。查体可见呼吸加快，血压下降。监测氧分压降低，D- 二聚体升高、肺动脉CTA可明确诊断,心电图：SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）PART2病因与临床表现

【咯血的临床特点】肺脓肿 急性起病，多有劳累、受凉等病史。病人出现高热，伴有不同程度的咯血。发病两周左右突然咳出大量脓痰及坏死组织，痰咳出后，体温下降。查体可发现局部湿啰音，偶可闻及空瓮音，可见杵状指（趾）。结合胸部X线或CT影像、痰液细菌培养多能明确诊断PART3急诊处理

【概述】大咯血抢救的重点为迅速有效止血，保持呼吸道通畅，防止窒息，对症治疗，控制病因及防治并发症，并针对基础病因采取相应的治疗咯血窒息是导致病人死亡的主要原因，应及早识别和抢救。重点是开放气道，保持呼吸道通畅和纠正缺氧。如自主呼吸极弱或消失，立即行气管插管或机械通气。呼吸心跳骤停时立即行心肺复苏PART3急诊处理

【一般处理】（1） 绝对卧床：身体与床成40°～90°。大出血时患侧卧位，保持健侧肺及气道通畅，维持氧供（2） 高流量吸氧：用鼻导管吸氧，3～6L/min（3） 镇静：病人常有恐惧心理、精神紧张，对无严重呼吸功能障碍者可适当给予镇静药PART2病因与临床表现

【咯血的急诊处理】（4） 镇咳：原则上不用镇咳剂，但剧咳可能诱发再次出血，必要时可口服镇咳剂，如喷托维林或盐酸可待因。年老体弱、呼吸功能不全者慎用镇咳剂，禁用抑制咳嗽反射和呼吸中枢的麻醉药物（5）输血：持续大咯血出现循环容量不足者，应及时输血和补充血容量PART3急诊处理

【止血药物】（6）垂体后叶素：使肺循环压力降低而迅速止血。用法：①大咯血时以垂体后叶素6～12U加入25%葡萄糖液20～40ml缓慢静脉注射（10～15分钟内）；②持续咯血者可以将垂体后叶素12～24U加入5%葡萄糖液500ml，缓慢静脉滴注。高血压、冠状动脉疾病、肺源性心脏病、心力衰竭者和孕妇应慎用垂体后叶素：内科“止血钳”PART3急诊处理

【止血药物】（7）酚妥拉明：为α受体拮抗剂，能有效扩张血管平滑肌，降低肺循环阻力及心房压、肺毛细血管楔压和左心室充盈压，有较好的止血作用。用法：酚妥拉明10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中持续静脉滴注。使用时监测血压并保持足够的血容量（8）其他止血药物：氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸、酚磺乙胺、云南白药等PART3其他止血方法（9）支气管动脉栓塞：经股动脉放置导管，在X线透视下，将导管插到对病变区域供血的支气管动脉内，注入明胶海绵碎粒或聚乙烯醇微粒，栓塞支气管动脉，达到止血目的。（10）局部止血治疗：适用于大咯血并发窒息和严重反复咯血，病情严重，肺功能较差，不适合手术治疗者。放置气管插管或使用支气管镜时应边插管边吸血，至出血部位后，注入低温生理盐水，通过冷刺激使血管收缩，达到止血目的，或者注入凝血酶、去甲肾上腺素局部使用（11）手术治疗：严重患者，其他方法无效温故知新1.男，25岁。咯血1天，量约20ml，色鲜红。伴有低热、乏力、盗汗2月余。查体：右上肺可闻及少量湿性啰音。最可能的诊断是A.支气管扩张症B.肺结核C.支气管肺癌D.二尖瓣狭窄E.肺栓塞2.女，36岁。反复咳嗽、咳脓痰伴咯血10余年，晨起或体位改变时症状加重。幼年时有麻疹肺炎史。查体：左下肺可闻及固定而持久的湿啰音。最可能的诊断是A.慢性支气管炎B.肺结核C.肺脓肿D.支气管扩张症E.先天性肺囊肿温故知新3.男，60岁。吸烟史40年。近3个月出现刺激性咳嗽，痰中带血丝，伴有胸痛、消瘦。胸部X线片示右肺门团块状阴影。为明确诊断，首选的检查是A.痰结核菌检查B.肺功能测定C.支气管镜检查D.胸部CT平扫E.凝血功能检测4.女，16岁。突发大咯血，1小时量约300ml。既往体健，无慢性呼吸系统疾病史。为迅速查明出血部位，最有效的检查是A.胸部X线片B.胸部CT血管成像（CTA）C.纤维支气管镜检查D.肺动脉造影E.痰液检查解析：对于急性大咯血，纤维支气管镜检查不仅可以明确出血部位，还可在镜下进行局部止血治疗（如冰盐水灌洗、球囊压迫等），是紧急情况下最直接有效的诊断和治疗手段。胸部CTA（B）和肺动脉造影（D）主要用于怀疑血管畸形或肺栓塞时，但不如支气管镜直接。温故知新5.男，48岁。因突发呼吸困难、胸痛伴咯血就诊。查体：呼吸30次/分，口唇发绀，P2亢进，右下肢呼吸音减低。心电图示：SⅠQⅢTⅢ。最可能的诊断是A.急性心肌梗死B.社区获得性肺炎C.主动脉夹层D.肺血栓栓塞症E.自发性气胸6.在咯血的抢救过程中，防止窒息最关键的措施是A.立即使用强效镇