多发伤病人的急救护理

多发伤病人的急救护理一、急救护理核心原则与总体策略多发伤是指在同一伤因作用下，机体遭受两个或两个以上解剖部位的严重损伤，且这些损伤中至少有一处是危及生命的严重创伤，或者即使单一部位的损伤不严重，但多个部位的损伤叠加会导致严重的生理紊乱。多发伤具有伤情重、变化快、休克发生率高、容易发生漏诊、处理顺序上存在矛盾以及并发症多等特点。因此，急救护理的核心在于遵循“生命支持优于解剖修复”的原则，严格按照“先救命，后治伤”的总体策略进行。在急救护理的初始阶段，护理人员必须迅速建立VIP程序思维，即V（Ventilation）保证通气、I（Infusion）保证液体灌注、P（Pulsation）保证循环搏动。这一程序要求护士在接触病人的第一时间，不是去处理具体的骨折或伤口，而是集中精力维持病人的基本生命体征。同时，必须高度警惕“致死性三联征”（低体温、凝血功能障碍、酸中毒）的发生，这是急救护理中必须动态监测并积极干预的关键环节。急救护理不仅仅是执行医嘱，更需要护士具备敏锐的观察力、预判力以及在紧急情况下的决策能力，通过高效的护理干预为后续的专科治疗赢得宝贵的“黄金1小时”。二、现场与院内快速评估流程多发伤病人的评估必须是一个系统化、动态化的过程。在院内急救中，通常采用初级评估（ABCDE法则）和次级评估（CRASHPLAN法则）相结合的方式。初级评估旨在迅速识别并立即处理危及生命的紧急情况，而次级评估则是对全身进行更为细致的查体，以发现隐匿性损伤。1.初级评估（ABCDE法则）初级评估要求护士在数分钟内完成，任何环节出现异常均需立即处理，然后再进入下一环节。评估步骤评估内容关键护理干预措施A(Airway)气道检查气道是否通畅，有无异物、呕吐物、舌后坠，面部骨折是否有移位阻塞气道。立即清除口鼻分泌物；托起下颌或使用口咽/鼻咽通气管；颈椎损伤者需行颈椎固定。B(Breathing)呼吸观察呼吸频率、深度、对称性，有无胸壁起伏矛盾、发绀、异常呼吸音。给予高流量吸氧；处理开放性气胸（封闭包扎）；处理张力性气胸（穿刺减压）；严重呼吸衰竭者准备气管插管或切开。C(Circulation)循环检查脉搏（速率、强弱）、血压、毛细血管充盈时间、皮肤颜色温度。建立两条以上大孔径静脉通路；立即开始液体复苏；控制明显外出血（加压包扎或止血带）；准备心电监护。D(Disability)神经状况快速评估意识状态（AVPU或GCS评分）、瞳孔大小及对光反射。记录GCS评分；意识障碍者防误吸；瞳孔改变提示颅内血肿可能，需通知医生；保护颈椎。E(Exposure)暴露在保暖的前提下，充分暴露全身以检查所有隐蔽部位出血。彻底剪除衣物；注意环境保暖，防止低体温；检查背部、臀部、会阴等隐蔽伤口。2.次级评估（CRASHPLAN法则）在生命体征相对平稳后，需进行从头到脚的全面查体，CRASHPLAN便于记忆且不遗漏。评估字母代表部位详细检查内容与护理重点CCardiac(心脏)听诊心音，检查心包填塞征象（Beck三联征：血压低、心音低、颈静脉怒张）。建立中心静脉通路监测CVP。RRespiratory(呼吸)再次详细检查胸部，包括肋骨骨折、连枷胸、血气胸征象。观察胸腔闭式引流液的色、质、量。AAbdomen(腹部)视诊（创伤痕迹）、听诊（肠鸣音）、触诊（压痛、反跳痛、肌紧张）。留置胃管减压，观察引流液是否为血性。SSpine(脊柱)检查脊柱有无畸形、压痛，肢体感觉运动功能。严格轴线翻身，避免脊髓继发损伤。HHead(头部)检查头皮血肿、颅骨骨折、耳鼻溢液（脑脊液漏）。意识、瞳孔动态监测是重点。PPelvis(骨盆)挤压分离试验，检查骨盆不稳定及出血。骨盆骨折需限制活动，使用抗休克裤或骨盆带固定。LLimbs(四肢)检查骨折、软组织损伤、脉搏、末梢循环。夹板临时固定，观察骨筋膜室综合征征象（5P征）。AArteries(动脉)检查主要动脉搏动及损伤情况。注意远端肢体缺血表现，必要时备好血管探查手术包。NNerves(神经)检查肢体运动、感觉及反射情况。定位神经损伤平面，为后续治疗提供依据。三、呼吸道管理与通气支持呼吸功能衰竭是多发伤病人早期死亡的主要原因之一。有效的呼吸道管理是急救护理的首要任务。护士必须确保氧气能够进入肺部进行交换，同时防止误吸。1.气道开放与颈椎保护多发伤病人尤其是伴有意识障碍或面部创伤者，极易发生气道梗阻。在开放气道时，必须高度怀疑颈椎损伤的存在。严禁抬头仰颏法，应采用“托下颌法”开放气道。对于需要气管插管的病人，护士应协助麻醉师进行经口或经鼻插管，插管过程中必须由助手手法固定头颈部，维持颈椎中立位，防止颈椎移位造成脊髓继发性损伤。若病人存在面部骨折无法经口插管，应立即准备环甲膜穿刺或切开套管，确保紧急通气。2.氧疗与呼吸监测所有多发伤病人初期均应给予高浓度氧气吸入（4-6L/min或更高），以维持血氧饱和度在95%以上。护士需密切监测呼吸频率、节律及血氧饱和度（SpO2）。对于胸部损伤严重，如连枷胸、广泛肺挫伤的病人，应尽早协助医生进行气管插管，连接呼吸机辅助呼吸。在机械通气期间，护士需妥善固定气管插管，监测气道压力，定期吸痰，保持呼吸道通畅，并注意预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。吸痰时需严格无菌操作，每次吸痰时间不超过15秒，动作轻柔，避免诱发支气管痉挛或颅内压增高。3.胸腔闭式引流护理多发伤合并血气胸极为常见。一旦确诊，应立即配合医生行胸腔闭式引流术。护理重点包括：保持引流装置密闭：随时检查引流管各连接处是否紧密，水封瓶长玻璃管没入水中3-4cm，并指导病人翻身时妥善保护，防止引流管脱落。若不慎脱落，应立即捏闭伤口处皮肤，随即用凡士林纱布封闭伤口，并立即通知医生。保持引流管通畅：观察水封瓶内水柱波动情况，正常水柱波动范围为4-6cm。若水柱波动消失，提示引流管堵塞或肺复张良好，需仔细排查。定时挤压引流管（由近端向远端），防止血凝块堵塞。观察引流液性质：重点观察引流液的颜色、量和速度。若引流液呈鲜红色，且引流量>200ml/h持续3小时以上，提示活动性出血，需立即通知医生准备开胸探查。四、循环系统管理与液体复苏多发伤病人常因大量失血、疼痛刺激、心源性因素等导致休克。失血性休克最为常见，迅速恢复有效循环血量是抗休克的关键。1.静脉通路的建立多发伤病人静脉塌陷，穿刺难度大。护士应迅速建立至少两条以上大孔径静脉通路（16G或18G套管针）。首选部位为上腔静脉系统（如肘正中静脉、颈外静脉），避免在受伤肢体的远端建立通路，以免液体渗漏或无法有效回输至心脏。若外周静脉穿刺困难，应立即协助医生行深静脉置管（如锁骨下静脉、股静脉或颈内静脉），既可快速输液，又可用于监测中心静脉压（CVP），指导液体复苏。2.液体复苏策略传统的液体复苏主张快速、大量补液，使血压迅速恢复正常。但对于未控制的出血性休克，近年来的研究更倾向于“允许性低血压”策略，即在活动性出血未控制前，将收缩压维持在80-90mmHg（平均动脉压60-70mmHg）左右，避免过快补液造成血压升高而冲破已形成的血凝块，加重出血，同时稀释血液导致凝血功能障碍。但对于伴有颅脑损伤的病人，为维持脑灌注压，需将收缩压维持在100mmHg以上。液体选择：晶体液：首选平衡盐溶液（乳酸钠林格氏液），避免大量使用生理盐水导致高氯性酸中毒。初始可快速输注500-1000ml进行冲击治疗。胶体液：如羟乙基淀粉、白蛋白等，在复苏后期可使用，以维持胶体渗透压，但早期不宜大量使用。血液制品：当失血量超过30%或血红蛋白<70g/L时，应积极输注红细胞悬液。对于大量失血者，应遵循“全血复苏”理念，按比例输注血浆、血小板和冷沉淀，以纠正凝血功能障碍。3.休克监测指标在液体复苏过程中，护士需利用无创和有创手段动态评估复苏效果。尿量：是反映肾灌注和休克纠正情况的敏感指标。留置尿管，监测每小时尿量，要求尿量>0.5ml/kg/h，若<30ml/h且尿比重高，提示血容量不足。意识状态：病人从淡漠、烦躁转为清醒，提示脑灌注改善。末梢循环：肢体由湿冷、发绀转为温暖、红润，毛细血管充盈时间<2秒。血流动力学监测：严密监测血压、心率变化。有条件时监测CVP（正常值5-12cmH2O）和每搏变异度（SVV），指导精准补液。五、致死性三联征的防治护理低体温、凝血功能障碍和酸中毒被称为严重创伤的“致死性三联征”，三者互为因果，形成恶性循环，是导致创伤后期死亡的主要原因。急救护理中必须采取积极措施阻断这一链条。1.低体温的预防与复温多发伤病人在现场暴露、大量输液、开放伤口散热等因素下极易发生低体温（核心体温<35℃）。低体温会抑制凝血因子活性，导致血小板功能下降，加重出血，并诱发心律失常。环境控制：接诊后立即去除湿衣物，调节室温至24-26℃以上，使用暖风机或加温毯覆盖病人。液体加温：所有输入的液体、血液制品均需通过液体加温仪加温至37℃左右。体腔冲洗：若需进行胸腔或腹腔冲洗，应使用温热生理盐水（37-40℃）。体温监测：放置鼻咽温或直肠温探头，持续监测核心体温，避免仅监测体表温度造成误判。2.凝血功能障碍的观察与护理创伤性凝血病（TIC）往往在伤后早期发生。护士需密切观察出血倾向。临床观察：观察皮肤黏膜瘀斑、伤口渗血情况、静脉穿刺点渗血、消化道出血（呕血、黑便）及血尿情况。监测指标：及时采集血标本，监测凝血四项（PT、APTT、TT、FIB）、D-二聚体及血小板计数。若PT>18s、APTT>60s，提示凝血功能严重受损。用药护理：遵医嘱尽早使用氨甲环酸等抗纤溶药物（伤后3小时内使用效果最佳），并输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板补充凝血因子。3.酸中毒的纠正组织低灌注导致无氧代谢增加，产生大量乳酸，引起代谢性酸中毒。酸中毒会抑制心肌收缩力，降低血管对儿茶酚胺的敏感性。改善灌注：纠正酸中毒的根本措施是恢复有效循环血量，改善组织微循环灌注。呼吸代偿：保持呼吸道通畅和充分通气，通过排出CO2来代偿代谢性酸中毒（pH值）。用药护理：对于严重酸中毒（pH<7.2），遵医嘱酌情使用碳酸氢钠，但不可盲目使用，以免造成反常性细胞内酸中毒和低钾血症。六、各系统损伤的专科护理要点多发伤涉及多个系统，在维持生命体征平稳的同时，必须针对具体损伤部位实施专科护理，以防止继发性损伤。1.颅脑损伤护理颅脑损伤是多发伤中致死率和致残率最高的损伤之一。病情观察：重点观察意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、生命体征及肢体活动情况。若出现“中间清醒期”、剧烈头痛、频繁呕吐、一侧瞳孔散大、对光反射消失，提示脑疝形成，需立即静脉滴注20%甘露醇250ml快速脱水降颅压，并通知医生准备手术。体位管理：床头抬高15°-30°，利于静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人取侧卧位或头偏向一侧，防止误吸。控制躁动：躁动会增加脑耗氧量，加重颅内出血。在排除颅内血肿增大、尿潴留等原因后，遵医嘱使用镇静剂，并实施保护性约束，防止坠床或意外拔管。脑脊液漏护理：若有脑脊液漏，严禁经鼻插管或耳道填塞，保持局部清洁，遵医嘱使用抗生素预防颅内感染。2.腹部脏器损伤护理腹部闭合性损伤病情隐匿，易被忽略。症状体征观察：密切观察腹痛性质、范围、程度及腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）的变化。腹腔穿刺护理：协助医生行诊断性腹腔穿刺，若抽出不凝固血液，提示腹腔内实质性脏器破裂；若抽出混浊液体或胆汁样液体，提示空腔脏器穿孔。胃肠减压：留置胃管并保持通畅，观察引流液颜色。空腔脏器破裂病人胃肠减压可减少胃肠内容物外溢，减轻腹膜炎。术前准备：一旦决定手术，应迅速完成禁食水、备皮、备血、留置尿管等术前准备，并遵医嘱使用抗生素。3.骨盆及四肢骨折护理骨盆骨折护理：骨盆骨折出血量大，易致休克。应尽量减少搬动，使用骨盆带或抗休克裤固定骨盆，以缩小骨盆容积，减少出血。观察会阴部有无瘀斑、血肿，尿道口有无流血，提示合并尿道或膀胱损伤。四肢骨折护理：妥善固定骨折部位，目的是止痛、止血、避免骨折端刺伤血管神经。固定时应包括骨折部位的上下两个关节。骨筋膜室综合征观察：对于小腿或前臂挤压伤、骨折病人，需密切观察患肢肿胀程度、张力、末梢循环、感觉及运动情况。若出现肢体剧烈疼痛（被动牵拉痛阳性）、肿胀、皮肤苍白、感觉麻木、脉搏减弱或消失，提示骨筋膜室综合征，应立即通知医生切开减压。4.脊柱损伤护理颈椎制动：凡怀疑有颈椎损伤者，必须佩戴颈托，并由专人负责头部固定，防止颈部旋转。轴线翻身：更换体位或搬运时，必须保持头、颈、躯干成一直线，采用“轴线翻身法”，避免脊柱扭曲或屈伸，造成脊髓继发损伤。脊髓损伤观察：观察损伤平面以下的感觉、运动及反射功能有无变化，注意有无高热（中枢性高热）、尿潴留或大便失禁等自主神经功能紊乱表现。七、导管护理与重症监测多发伤急救过程中，病人身上会留置多种导管，这些导管既是治疗的通道，也是监测的窗口。导管名称护理重点并发症预防气管插管/切开套管妥善固定，记录插管深度；气囊压力适中（25-30cmH2O）；定期湿化吸痰。防止意外脱管、气道黏膜坏死、VAP。中心静脉导管(CVC)每日换药，保持穿刺点清洁；检查导管通畅度；监测CVP值。防止导管相关性血流感染（CRBSI）、气胸、血栓。胸腔闭式引流管保持密闭、通畅、无菌；观察水柱波动；记录引流液量。防止气胸复发、逆行感染。导尿管保持密闭引流；每日会阴护理；监测尿量、尿比重、尿色。防止尿路感染（CAUTI）。胃管妥善固定；保持负压有效；观察胃液性状。防止鼻咽黏膜压迫性坏死、吸入性肺炎。八、并发症预防与基础护理多发伤病人由于卧床、制动、免疫力下降，极易发生多种并发症，基础护理是预防并发症的关键。1.压疮预防创伤病人由于强迫体位、疼痛、低蛋白血症等因素，是压疮的高危人群。护士应使用Braden评分表进行风险评估。对于骨隆突处（如足跟、骶尾部）使用减压贴膜保护。使用气垫床，每2小时协助病人轴线翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作。保持床单位清洁、干燥、无渣屑。2.下肢深静脉血栓（DVT）预防多发伤合并下肢骨折、骨盆骨折或脊柱损伤的病人，DVT发生率极高，一旦脱落可导致致死性肺栓塞。机械预防：在无抗凝禁忌证及下肢无骨折的情况下，尽早使用间歇充气加压装置（IPC）或梯度压力弹力袜。药物预防：遵医嘱使用低分子肝素等抗凝药物。观察：每日测量并对比双下肢周径，观察有无肿胀、疼痛、皮温升高及Homans征阳性。3.应激性溃疡预防严重创伤后，机体处于应激状态，胃黏膜屏障受损，易发生急性胃黏膜病变（应激性溃疡）。对于重型颅脑损伤、大面积烧伤、休克病人，应早期留置胃管，观察胃液颜色。若出现咖啡色胃液，提示有上消化道出血，应立即胃肠减压，遵医嘱使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）或H2受体拮抗剂，并经胃管注入冰盐水加去甲肾上腺素止血。4.营养支持护理多发伤处于高代谢状态，能量消耗极大，易出现负氮平衡，影响组织修复和免疫功能。在血流动力学稳定后（通常24-48小时内），应尽早开始营养支持。肠内营养（EN）：首选途径，能保护肠黏膜屏障功能。通过鼻饲管或空肠造瘘管输注营养液。护理时注意抬高床头30°-45°，防止反流误吸；控制输注速度和温度，监测胃残留量，防止腹胀、腹泻。肠外营养（PN）：对于不能耐受肠内营养的病人，给予静脉营养。护理时严格无菌操作，监测血糖及电解质变化，防止导管并发症及代谢紊乱。九、心理护理与医患沟通多发伤往往是突发意外，病人及家属毫无心理准备，常出现极度的恐惧、焦虑、愤怒甚至绝望情绪。这些负面情绪会导致机体应激反应加剧，影响病情稳定。1.病人心理护理对于意识清醒的病人，护士应给予主动的、非语言的沟通支持，如握住病人的手、抚摸额头，传递安全感。在进行任何操作前，应用通俗易懂的语言简要解释目的和配合方法，以减轻其恐惧感。对于疼痛剧烈的病人，除药物止痛外，可通过暗示、转移注意力等方法缓解疼痛。对于截肢等致残性创伤病人，应给予心理疏导，引导其面