2026胆胰协会急性胰腺炎临床实践指南

2026胆胰协会急性胰腺炎临床实践指南1.诊断与分类标准更新急性胰腺炎（AP）的诊断在2026版指南中依然遵循“三项中满足两项”的核心原则，但在具体的临床应用细节上，结合了生物标志物与影像学的最新进展，强调了早期识别与精准分型。指南明确指出，诊断的确立必须基于临床表现、血清酶学以及影像学三者的有机结合。1.1诊断核心指标在临床实践中，对于急性胰腺炎的判定不再仅仅依赖淀粉酶的升高，因为淀粉酶的敏感性与特异性在发病后期或高甘油三酯血症患者中可能受限。指南更强调脂肪酶的重要性，并引入了动态监测的概念。诊断维度具体标准与临床细节备注/2026更新点腹痛特征急性、突发性、持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射。疼痛性质通常为钝痛、刀割样或绞痛，进食可加剧。需详细询问疼痛起始时间、部位及放射情况，排除其他急腹症。血清酶学血清脂肪酶活性升高至正常上限的3倍以上。若淀粉酶升高但脂肪酶正常，需谨慎诊断，建议复查。强调脂肪酶优于淀粉酶；对于发病已超过72小时的患者，脂肪酶仍具诊断价值。影像学特征增强CT（CE-CT）、磁共振胰胆管成像（MRCP）或超声（EUS）显示胰腺特征性改变（水肿、坏死或胰周渗出）。轻症AP早期（<24-48h）影像学可为阴性，不建议过度检查，除非诊断不明或需排除胆道梗阻。1.2疾病严重程度分类修订后的亚特兰大分类（RAC）与基于决定因素的分类（DBC）在2026版指南中被整合使用，以指导预后判断。临床医生需在入院早期（特别是入院24小时内）完成初步评估，并在病程中动态调整。轻症急性胰腺炎（MAP）：无器官功能衰竭，无局部或全身并发症。通常为间质水肿性胰腺炎，病程呈自限性，住院时间短。中度重症急性胰腺炎（MSAP）：伴有一过性的器官功能衰竭（48小时内可自行恢复），或伴有局部并发症（如急性胰周液体积聚）但无感染。此类患者需密切监护，防止病情向重症转化。重症急性胰腺炎（SAP）：伴有持续的器官功能衰竭（超过48小时，且经补液等治疗无法恢复）。SAP是临床救治的重点与难点，死亡率高，常伴有胰腺坏死感染。危重急性胰腺炎（CAP）：2026版特别提出的亚型，指SAP合并持续的器官功能衰竭（尤其是呼吸或心血管系统）且合并感染性坏死，死亡率极高。2.早期风险评估与病情监测为了实现分层管理，指南推荐了一套组合式的评分系统，避免单一评分的局限性。早期风险预测不仅是为了判断存活率，更是为了识别出可能需要ICU收治的高危患者。2.1推荐使用的评估工具临床医生应在入院时立即进行评分，并在入院后48-72小时再次评估，以捕捉病情变化。评分系统适用阶段临床意义2026指南推荐意见BISAP评分入院即时预测死亡率，简单易行（5项指标）。首选床边快速筛查工具，适合急诊科初筛。SIRS标准入院及每日监测预测SAP的发展，持续SIRS提示预后不良。若SIRS持续超过48小时，应警惕器官功能衰竭发生。APACHEII评分入院24-48小时综合评估生理与年龄指标，预测重症准确率高。适合ICU患者评估，计算复杂，建议由信息系统自动生成。改良CT严重指数（MCTSI）入院72小时后或病情恶化时评估胰腺坏死程度及胰周液体积聚情况。不作为早期诊断常规检查，仅在需判断是否需干预时使用。2.2预后生物标志物除了传统的评分系统，指南引入了新型生物标志物的应用建议，以提高预测的精准度。C反应蛋白（CRP）：入院后48-72小时CRP>150mg/L提示胰腺坏死可能，是评估炎症反应的可靠指标。降钙素原（PCT）：早期（<24-48小时）PCT水平对判断感染性坏死有一定价值，但在非感染性SAP中也可能升高，需结合临床。血尿素氮（BUN）：入院时及24小时内BNI水平的持续上升是预测死亡率的独立危险因子，反映了有效循环血量的不足。3.液体复苏治疗策略液体复苏是急性胰腺炎早期治疗的核心基石。2026版指南摒弃了既往“大量快速补液”的激进策略，转而强调“目标导向液体治疗（GDFT）”，旨在通过控制液体总量与速度，在纠正组织低灌注的同时避免液体过负荷导致的肺水肿与腹腔高压。3.1复苏目标与监测参数液体复苏的核心目标是恢复有效的循环血容量，保证微循环灌注，同时防止第三间隙液体潴留过多。监测指标复苏目标临床操作建议心率<120次/分心率下降是灌注改善的早期迹象。平均动脉压（MAP）65-85mmHg维持基础血压，避免血压过高加重胰腺出血或渗出。尿量≥0.5-1.0ml/kg/h反映肾脏灌注，是评估复苏效果最直观的床边指标。血细胞比容（HCT）35%-44%若HCT>44%提示血液浓缩，需加快补液；若HCT<35%需警惕液体过负荷。中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%针对重症患者，反映全身氧供需平衡。3.2液体种类的选择与输注方案首选液体：推荐使用乳酸林格氏液（LR）。多项循证医学证据表明，LR相比生理盐水能更有效地抑制炎症反应，减少代谢性酸中毒的发生，且不易导致高氯性酸中毒。次选液体：对于严重低血容量性休克或白蛋白水平极低的患者，可适量补充白蛋白或羟乙基淀粉，但人工胶体需严格限制使用量，以免加重肾损伤。输注速度控制：初始冲击（250-500ml）：对于存在休克或严重低血容量的患者，可快速输注。维持输注（250-500ml/h）：根据上述监测指标动态调整。一旦达到复苏目标（心率正常、MAP达标、尿量恢复），应立即降低输注速度至维持量（5-10ml/kg/h），并转为口服补液。避免液体过负荷：指南特别强调，若患者出现肺部湿啰音、胸腔积液增加或腹腔高压（IAP>15mmHg），应立即停止或大幅减慢补液速度，并酌情使用利尿剂。4.镇痛与营养支持管理4.1规范化镇痛方案疼痛是急性胰腺炎最主要的症状，剧烈的疼痛本身即可加重SIRS，导致休克。2026指南推荐实施多模式镇痛，优先使用非阿片类药物，必要时联合阿片类药物，并强调“按时给药”而非“按需给药”。镇痛阶梯药物选择给药途径与注意事项一线镇痛对乙酰氨基酚（扑热息痛）首选药物，安全性高，但需注意每日最大剂量（<4g），警惕肝损。二线镇痛非甾体抗炎药（NSAIDs）酮咯酸氨丁三醇等，需监测肾功能及消化道出血风险。三线镇痛弱阿片类药物曲马多，可联合使用。强效镇痛强阿片类药物吗啡、芬太尼或氢吗啡酮。既往关于“吗啡引起Oddi括约肌痉挛”的顾虑已被现代研究否定，吗啡是安全且有效的强效镇痛药。辅助镇痛硬膜外阻滞对于重症或暴发性胰腺炎，胸段硬膜外镇痛可显著改善腹腔血流灌注。4.2早期肠内营养（EN）策略营养支持已从“支持治疗”上升为“治疗手段”。全肠外营养（TPN）因并发症多、增加感染风险，已被限制使用。指南强烈推荐早期（发病24-48小时内）启动肠内营养。启动时机：只要患者肠道有功能（即存在肠鸣音、排气排便，或虽无排气但腹痛减轻），应立即开始。不要等待腹痛完全消失或淀粉酶正常。途径选择：首选口服：对于能够耐受口服饮食且无呕吐的轻症及部分中度重症患者，鼓励经口进食低脂软食。次选鼻胃管（NGT）：对于无法经口进食的患者，首选鼻胃管喂养。研究证实，鼻胃管与鼻空肠管（NJT）在安全性及耐受性上无显著差异，且NGT操作简便、费用低廉。鼻空肠管（NJT）：仅在患者出现严重的胃排空障碍、高位肠梗阻或经鼻胃管喂养不耐受（如严重反流、呕吐）时使用。制剂类型：推荐使用短肽类要素膳或整蛋白制剂。对于高脂血症患者，应严格限制脂肪含量，或使用中长链脂肪酸（MCT/LCT）制剂。耐受性管理：若喂养过程中出现腹痛加剧、腹胀或呕吐，应暂停输注，评估原因，必要时减慢速度或使用促胃肠动力药（如红霉素、甲氧氯普胺）。5.局部并发症的微创干预策略随着介入技术的进步，胰腺局部并发症的处理已从“外科手术为主”转变为“多学科、微创、阶梯式治疗”。2026指南再次明确了“延迟干预”的原则，即除非有明确指征，否则在发病早期（<4周）不进行有创干预。5.1急性胰周液体积聚（APFC）与急性坏死性积聚（ANC）APFC：发病4周内形成的液体，无包膜，通常无菌。绝大多数APFC可自行吸收，无需穿刺引流。ANC：发病4周内包含实性坏死成分的积聚。同样建议保守治疗。干预指征：仅在ANC压迫邻近器官（如引起十二指肠梗阻、胆道梗阻）或导致难以控制的疼痛时，才考虑在早期进行经皮穿刺引流（PCD）。5.2包裹性坏死（WON）与胰腺假性囊肿这是发病4周以后形成的成熟并发症，通常有完整的包膜。感染性坏死（IPN）：是干预的首要指征。一旦临床怀疑感染性坏死（发热、腹痛加重、PCT持续升高），应首选增强CT引导下的细针穿刺（FNA）进行涂片或培养。治疗策略——“步步为营”：1.第一步：经皮导管引流（PCD）。对于感染性坏死，首选在CT或超声引导下放置经皮引流管。约30%-40%的患者仅通过PCD即可治愈。2.第二步：内镜下引流（ETD）。若PCD效果不佳，或坏死位置紧贴胃壁/十二指肠壁，可行超声内镜引导下的透壁引流（经胃或经十二指肠），放置支架。3.第三步：直视下坏死组织清除术。若上述微创手段无效，坏死组织依然积聚，则进入清除阶段。首选：内镜下经胃/十二指肠行坏死组织清除术（VARD/NOTES）。次选：视频辅助腹膜后坏死组织清除术（VARD）。最后选择：开放手术坏死组织清除术。仅在微创手段失败或技术条件不具备时使用。5.3出血并发症的处理假性动脉瘤破裂是致命并发症。一旦怀疑，应立即进行CT血管造影（CTA）明确诊断。假性动脉瘤破裂是致命并发症。一旦怀疑，应立即进行CT血管造影（CTA）明确诊断。首选治疗：血管造影下的栓塞术（TAE），止血成功率高且创伤小。外科手术：仅在栓塞失败或无法进行栓塞时考虑。6.胆源性胰腺炎的特殊处理胆源性胰腺炎（ABP）在我国最为常见，约占所有AP的50%-60%。其治疗重点在于解除胆道梗阻，防止复发。6.1胆总管结石的处理指南依据《东京指南2018》及后续更新，制定了明确的ERCP指征。临床情况ERCP指征与时机推荐措施合并胆道梗阻（胆管炎、黄疸持续加重）急诊ERCP（应在入院24-48小时内进行）。行EST（乳头括约肌切开）取石，或放置鼻胆管引流（ENBD）。无胆道梗阻（无黄疸，无胆管炎）不推荐行急诊ERCP。应保守治疗，待病情稳定（如1-2周后）再行MRCP或ERCP检查，处理结石。预测重症的高危患者（如高龄、免疫抑制）即使无明确胆管炎证据，若影像学明确存在胆总管结石，也建议尽早（<72h）行ERCP。6.2胆囊切除时机轻症胆源性胰腺炎：应在同次住院期间，在病情缓解后（通常建议出院前）行腹腔镜胆囊切除术（LC），以避免复发。重症胆源性胰腺炎：为避免患者在炎症急性期承受手术打击，建议推迟至局部炎症消退、并发症吸收后（通常6-8周后）再行胆囊切除术。无法耐受手术者：对于高龄、合并症多无法耐受手术的患者，若EST已成功取石，可视为替代方案，但需告知存在胆囊结石复发及乳头狭窄的风险。7.高甘油三酯血症性胰腺炎（HTG-AP）的治疗HTG-AP的发病率逐年上升，且易发展为重症。其治疗核心在于迅速降低甘油三酯（TG）水平，阻断炎症反应的“脂毒性”机制。7.1降脂目标与手段目标值：尽快将血清TG降至5.65mmol/L(500mg/dL)以下，通常认为降至<5.65mmol/L可阻断病情进展。综合治疗措施：1.禁食与低脂饮食：发病期严格禁食，恢复期饮食脂肪摄入应限制在每日<10g-15g。2.胰岛素治疗：胰岛素能激活脂蛋白酯酶（LPL），加速乳糜微粒降解。无论患者是否合并糖尿病，推荐给予持续静脉胰岛素输注（0.1-0.3U/kg/h），并密切监测血糖，防止低血糖。3.肝素/低分子肝素：小剂量肝素也可释放LPL，与胰岛素有协同作用，但需监测凝血功能。4.血浆置换（PE）：2026指南明确，对于TG>11.3mmol/L(1000mg/dL)且伴有显著的临床恶化（如器官功能衰竭、严重SIRS）的患者，应立即启动血浆置换。单次置换通常可降低TG水平50%-60%，病情危重者可在24-48小时内重复进行。8.抗生素的合理应用抗生素在AP中的应用存在长期争议。2026指南基于最新的RCT研究证据，严格限制了抗生素的预防性使用，明确了治疗性使用的原则。8.1预防性使用抗生素不推荐：对于预测为重症的胰腺炎，不推荐常规预防性使用抗生素以预防感染性坏死。研究表明，预防性抗生素并不能降低死亡率，且会增加耐药菌感染及真菌感染的风险。例外情况：仅在胆源性胰腺炎合并急性胆管炎时，必须使用抗生素治疗胆道感染。8.2治疗性使用抗生素指征：仅用于确诊或高度怀疑感染性坏死（IPN）的患者。诊断依据：临床表现（发热、腹痛加重）+影像学（气泡征）+FNA穿刺阳性（金标准）。由于FNA有出血风险，临床常结合PCT>1.5ng/ml且持续升高作为经验性治疗的依据。药物选择：应选择能穿透胰腺坏死组织的广谱抗生素。一线方案：碳青霉烯类（如美罗培南、亚胺培南），或喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）联合甲硝唑。调整原则：一旦获得细菌培养结果，应立即降阶梯治疗，转为针对性抗生素。疗程：抗生素治疗应持续至感染临床症状消失、体温正常、炎症指标（WBC、CRP、PCT）恢复正常。通常建议疗程为4-6周，避免过早停药导致感染复发。9.全身并发症与器官支持治疗SAP常伴随远隔器官功能衰竭，这是导致死亡的主要原因。治疗需采取ICU集束化策略。9.1急性呼吸窘迫综合征（ARDS）监测：密切监测血气分析及SpO2。治疗：氧疗：早期给予鼻导管或面罩吸氧。无创通气：若PaO2/FiO2<300mmHg，应尝试无创正压通气（NIV）。有创通气：若NIV无效或PaO2/FiO2<200mmHg，应立即气管插管，实施肺保护性通气策略（低潮气量6ml/kg，PEEP支持）。9.2急性肾损伤（AKI）预防：早期积极的液体复苏是预防AKI的关键。治疗：一旦发生AKI，需严格限制液体入量，量出为入。若合并严重高钾血症、代谢性酸中毒或液体过负荷，应尽早开始连续性肾脏替代治疗（CRRT）。CRRT不仅能清除代谢废物，还能清除炎症介质（IL-6,TNF-a），调节免疫稳态。9.3腹腔高压（IAH）与腹腔间隔室综合征（ACS）监测：建议对重症患者常规监测膀胱压（IAP）。IAP>12mmHg诊断为IAH，IAP>20mmHg伴器官功能不全诊断为ACS。分级处理：I级（IAP12-15）：改善胃肠动力，使用镇静肌松药。II级（IAP16-20）：经皮穿刺引流腹水（如存在大量腹水），胃肠减压。III级（IAP21-25）：积极的液体负平衡，必要时手术减压。IV级（IAP>25）：紧急开腹手术减压（虽死亡率极高，但为挽救生命的最后手段）。10.出院标准与随访预防10.1出院标准患者需同时满足以下条件方可考虑出院，以降低再入院率：1.临床指征：腹痛显著缓解或消失，能够耐受经口进食（低脂流质或软食），且停止静脉止痛药物。2.生化指标：炎症指标（CRP、WBC）呈下降趋势，且接近正常；肾功能及电解质稳定。3.活动能力：患者恢复自主活动能力。10.2随访与预防复发急性胰腺炎具有较高的复发率，出院指导应成为治疗闭环的重要组成部分。病因预防：胆源性：强调胆囊切除的重要性，未切除者需告知复发风险极高。酒精性：必须严格戒酒，并提供心理干预或戒酒支持。高脂血症：长期服用降脂药物（如贝特类药物、他汀类药物），目标是将TG控制在5.65mmol/L以下，甚至正常水平。饮食指导：强调“低脂、高蛋白、高维生素”饮食原则。忌暴饮暴食，严格限制高脂肪食物（如油炸食品、肥肉、动物内脏）的摄入。并发症随访：建议出院后3-4周复查增强CT或MRI，以评估局部并发症（如假性囊肿、WON）的演变情况。若存在无症状的WON或假性囊肿，可继续观察，不一定需要干预。11.特殊人群的考量11.1老年患者老年患者生理储备功能下降，合并症多，临床表现往往不典型（腹痛可能较轻，但器官衰竭进展快）。对此类人群，应采取更积极的监护策略，放宽入住ICU的指征，液体复苏需更加谨慎，避免心衰发生。11.2妊娠期急性胰腺炎妊娠合并AP是产科急症，胎儿及母体死亡率均较高。病因：多为胆源性（胆结石）或高脂血症。诊断：MRI是首选的影像学检查