《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2024年版）》解读

《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2024年版）》解读【摘要】为提升我国老年患者的安全用药水平，首都医科大学宣武医院联合中国老年保健医学研究会合理用药与综合评价分会、中国药理学会抗衰老与老年痴呆专业委员会，组织老年医学、药学等多领域专家制订了“中国老年人潜在不适当用药判断标准（2024年版）”（简称标准）。该标准的相关内容于2025年8月在InternationalJournalofClinicalPharmacy网络预发表。本文对该标准的制订过程及调整内容进行解读，并附中文版老年人潜在不适当用药（PIM）列表，旨在促进标准的推广、传播与实施。该标准借鉴Beers标准的制订方法，综合参考6个国际PIM判断标准，并基于新的循证医学证据，形成初始PIM清单；通过3轮德尔菲专家咨询，完成对条目的遴选及风险强度评价。该标准共包含154个条目（较2017年版增加57%），由2个部分组成：第一部分非特定条件下中国老年人PIM判断标准纳入13大类100种/类药物；第二部分特定条件下中国老年人PIM判断标准纳入54种特定条件下应用的56种/类药物，新增了需根据药物相互作用、肾功能等调整剂量的药物。每个条目均明确列出风险点、推荐意见、可替代治疗方案、证据等级和风险强度，显著提升了标准的实用性和临床指导价值。【关键词】老年人；潜在不适当药物清单；潜在不适当用药；德尔菲法；共识；解读随着人均预期寿命的延长和生育率的下降，人口老龄化已成为全球性的社会问题［12］。老年人罹患多种慢性疾病的风险较高，多重用药现象普遍，药物相互作用问题突出。老年人群的特殊药代动力学特点也易导致药物在体内蓄积，增加药物不良反应等用药安全风险［3］。潜在不适当用药（potentiallyinappropriatemedications，PIM）是指用药的潜在不良风险可能超过预期获益的药物［4］，这类药物与不良事件（adverseevents，AE）、功能状态下降及死亡风险增加密切相关［57］。鉴于老年人是PIM的高风险人群，美国老年医学专家Beers等［8］在1991年发布了适用于门诊及长期照护的老年患者PIM标准（即Beers标准）。1997年以来，日本、韩国、加拿大、澳大利亚、欧洲等多个国家和地区相继制订了适用于本国的老年人PIM判断标准［914］。我国多学科专家借鉴欧美及亚洲多个广泛应用的相关标准，结合国内药物不良反应监测数据，于2017年制订了《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）》［15］。该标准包括非特定条件下PIM判断标准和特定疾病状态下PIM判断标准2个部分。“中国老年人潜在不适当用药判断标准（2024年版）”（简称标准）由首都医科大学宣武医院联合中国老年保健医学研究会合理用药与综合评价分会、中国药理学会抗衰老与老年痴呆专业委员会，组织老年医学、药学等多领域专家（标准制订专家组）制定；2025年8月相关文献在线发表于Interna⁃tionalJournalofClinicalPharmacy［16］。该标准分为2个部分：非特定条件下中国老年人PIM判断标准，纳入13大类100种/类药物；特定条件下中国老年人PIM判断标准，纳入54种特定条件下应用的56种/类药物。每个条目均明确列出风险点、推荐意见、可替代治疗方案、证据等级和风险强度，提升了标准的实用性、指导性及临床参考价值。本文对标准的制订过程及调整内容进行解读，旨在促进标准的推广、传播与实施，提升我国老年患者的安全用药水平。1标准的制订方法该标准的制订方法与Beers标准相似，在参考现有的国际上6个权威PIM判断标准［914］的基础上，系统检索了中国知网、万方、PubMed和CochraneLibrary数据库2018—2023年发表的相关文献［1722］，初步形成210条PIM标准。采用改良德尔菲法，经标准制订专家组3轮评估，对2017年版标准进行增加、修改或删除。2个部分中各条目的共识度与肯德尔和谐系数（≥0.20为中至强信度）分别从0.145升至0.271、从0.118升至0.360（P<0.05）；一致性系数为0.85（≥0.80为高信度）。同时增加了对应的可替代治疗方案、证据等级及推荐强度［2324］。值得关注的新增内容主要包括需根据药物相互作用、肾功能调整治疗的建议。2非特定条件下PIM列表的主要更新内容2.1非特定条件下PIM列表新标准的整体框架与2017年版大体相同，保留了既往标准中的非特定条件下PIM列表，覆盖神经系统、心血管系统、血液系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统、泌尿系统、精神药物、解热镇痛抗炎药、抗过敏药、抗感染药、麻醉药等多个领域的100种/类药物（见本刊官网文章附件补充材料附表1）。2.2主要更新内容2.2.1删除条目删除了在我国已不再使用或较少使用，以及相关循证医学证据发生变化的药物。例如，因临床使用量低而删除了马普替林、氟奋乃静、保泰松、酮洛芬等；因抗胆碱能作用较弱、老年患者用药风险较低删除了氟西汀。所有删除条目均经过德尔菲法专家共识确认，并得到循证医学证据支持，具体删除条目及原因见表1。2.2.2新增条目新增40种/类药物。其中（1）神经系统用药包括奥沙西泮、三唑仑、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆、卡马西平、氯米帕明、帕罗西汀；（2）解热镇痛、抗炎与抗风湿药包括美洛昔康、阿司匹林（>325mg）、舒林酸、奥沙普秦、依托度酸、别嘌醇；（3）心血管系统用药包括决奈达隆、甲基多巴、哌唑嗪、特拉唑嗪；（4）抗过敏药包括羟嗪、茶苯海明、曲普利啶、赛庚啶；（5）抗感染药物包括呋喃妥因、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑；（6）内分泌系统用药包括钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、单方雌激素类药物或联合孕激素类药物的复方制剂、雄激素类（甲睾酮、睾酮）、甲状腺片；（7）血液系统用药包括利伐沙班、达比加群、双嘧达莫（单药口服短效，不含阿司匹林的缓释组合）；（8）消化系统用药包括甲氧氯普胺、阿托品（不包括眼科用药）、质子泵抑制剂；（9）泌尿系统用药包括奥昔布宁、索利那新、丙哌维林、去氨加压素、呋塞米。2.2.3修订条目修订的条目包括：（1）具有镇静作用的三环类抗抑郁药多塞平新增了剂量限制条件（用于老年患者时，日剂量不应超过6mg/d，推荐在3~6mg/d的小剂量范围内使用）；（2）对胰岛素滑动剂量疗法定义进行了明确（指在不使用基础或长效胰岛素的情况下，仅根据患者即时血糖水平调整速效或短效胰岛素剂量的方法）；（3）与其他降糖药相比，磺酰脲类降糖药（包括所有短效及长效药物）具有更高的心血管事件风险、全因死亡率和低血糖风险，故将其适用范围扩大至此类全部药物。其中短效磺酰脲类药物（如格列吡嗪）的长期低血糖风险低于长效药物（如格列美脲）。3特定条件下PIM列表的主要更新内容3.1特定条件下PIM列表将疾病状态纳入特定条件下PIM列表，同时在该列表中新增了药物相互作用、根据肾功能调整药物剂量等新的评价维度。其中列出了与疾病或症状相关PIM、药物相互作用PIM、基于肾功能应减量或避免使用的药物等，共涵盖54种特定条件下的老年人PIM（见本刊官网文章附件补充材料附表2）。3.2主要更新内容3.2.1删除条目本次修订删除了2017年版标准中多个因缺乏老年人群特异性风险证据的条目，具体删除情况见表2。3.2.2新增条目与疾病状态相关的PIM新增了上消化道出血史、急慢性呼吸衰竭、类风湿性关节炎、抗利尿激素分泌异常综合征或低钠血症和心血管疾病的一级预防。考虑到药物相互作用带来的潜在药物不良反应风险，该标准明确了老年人应避免或谨慎联合应用的药物（详见本刊官网文章附件补充材料附表2）。例如，应避免联用3种或以上的中枢神经系统治疗药物（包括抗抑郁药、抗癫痫药、抗精神病药、苯二氮类药物和阿片类药物)；艾多沙班与维拉帕米联用可增加深静脉血栓和肺栓塞患者的出血风险，2药联用时艾多沙班剂量应减至30mg/d，而对于房颤患者虽不建议调整剂量，但需密切监测出血不良反应。对于肾功能不全的老年患者，因其肾脏清除能力下降，药物蓄积可导致毒性增强，本次新增需根据肾功能调整剂量的药物。新增药物包括非甾体抗炎药（non-steroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）、［非选择性/选择性环氧化酶2（cyclooxygenase2,COX2）抑制剂，口服/肠外制剂］、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑、阿米洛利、利伐沙班、达比加群、艾多沙班、依诺肝素、度洛西汀等，均给出具体使用建议和依据。3.2.3修订条目针对有多种疾病状态的患者，修订多个应避免使用的药物类别。（1）谵妄：增加了非苯二氮类镇静催眠药、抗精神病药、组胺H2受体拮抗剂、阿片类药物等4类。（2）痴呆或认知功能障碍：增加抗精神病药（长期或持续按需使用）、非苯二氮类镇静催眠药、三环类抗抑郁药（tricyclicantidepressants,TCA)。上述药物可能导致中枢神经系统不良事件，合并使用抗精神病药时还可能增加卒中、认知功能下降及死亡风险。（3）跌倒或骨折史：新增抗胆碱药、选择性5羟色胺再摄取抑制剂、5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、抗癫痫药、阿片类药物，并细化了抗癫痫药和阿片类药物的使用建议。（4）晕厥：将原标准中的氯丙嗪和奥氮平扩展到所有抗精神病药（除外氟哌啶醇、阿立哌唑），因为这些药物可能导致直立性低血压的发生；同时细化了应避免使用的胆碱酯酶抑制剂的具体药物，包括多奈哌齐、加兰他敏和卡巴拉汀；鉴于阿米替林、氯米帕明、多塞平也可能导致直立性低血压，新增TCA药物。（5）心力衰竭：将COX2抑制剂与其他NSAID区分开，针对COX2抑制剂增加了证据等级和推荐强度，并修改了药物使用建议。4结语2024年版PIM标准是对2017版标准的一次全面更新，整体框架延续旧版的结构。在参考国际上应用较广泛的6种PIM判断标准的基础上，依据新的循证医学证据，从新增药物、删除过时项目，到更新建议、证据级别和风险点等方面进行了系统修订，形成了较为全面且具有临床实用价值的老年人PIM信息清单。作为保障我国老年患者用药安全的有效工具，该标准可辅助临床优化老年患者的用药方案并降低用药风险，主要适用于年龄≥65岁的老年人群（除外临终关怀和姑息治疗者），重点应用于门急诊及住院老年患者的PIM筛查，对医师和药师提高用药安全性、增强对多重用药的认识及指导老年用药的临床决策具有重要意义。参考文献[1]VollsetSE,GorenE,YuanCW,etal.Fertility,mortality,migration,andpopulationscenariosfor195countriesandterritoriesfrom2017to2100:aforecastinganalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy[J].Lancet,2020,396(10258):1285-1306.DOI:10.1016/S0140-6736(20)30677-2.[2]ShangX,ZhangX,HuangY,etal.AssociationofawiderangeofindividualchronicdiseasesandtheirmultimorbiditywithbrainvolumesintheUKBiobank:across-sectionalstudy[J].EClinicalMedicine,2022,47:101413.DOI:10.1016/j.eclinm.2022.101413.[3]ScottIA,HilmerSN,ReeveE,etal.Reducinginappropriatepolypharmacy:theprocessofdeprescribing[J].JAMAInternMed,2015,175(5):827-834.DOI:10.1001/jamainternmed.2015.0324.[4]RochonPA,PetrovicM,CherubiniA,etal.Polypharmacy,inappropriatepre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