医学26年：免疫吸附适应症把握 查房课件

1免疫吸附的技术基础与把握适应症的核心意义演讲人2026-05-02

免疫吸附的技术基础与把握适应症的核心意义免疫吸附适应症的临床决策流程免疫吸附的禁忌症与非适应症免疫吸附的相对适应症与个体化把握原则免疫吸附的明确适应症（指南I/IIa类推荐）目录

医学26年：免疫吸附适应症把握查房课件各位规培医师、进修医师、低年资主治医师，今天的教学查房我们围绕免疫吸附的适应症把握展开讨论。我从医26年，见证了免疫吸附技术从国内少数中心探索开展到如今普及至多数三甲医院的全过程，前后牵头完成近千例免疫吸附治疗，有抢救成功的经验，也有踩过坑的教训，最深的体会就是：免疫吸附是对抗重症自身免疫病的有力武器，但武器效能的发挥完全依赖适应症的精准把握——适应症放得太宽会导致过度医疗，增加患者负担和风险，卡得太严又会让本该获益的患者失去救命机会。今天我们就从基础到临床，循序渐进梳理这一问题。01ONE免疫吸附的技术基础与把握适应症的核心意义

1免疫吸附的技术原理与核心特点1.1技术核心定义免疫吸附是通过体外循环，利用吸附材料的特异性亲和作用，选择性清除血液中致病抗体、免疫复合物、促炎细胞因子等致病物质，从而快速降低患者自身免疫负荷的血液净化技术。和传统血浆置换相比，最核心的区别在于无需丢弃全部血浆成分，也不需要输注大量异体血浆。

1免疫吸附的技术原理与核心特点1.2与同类技术的差异对比对比普通血液灌流，免疫吸附对致病物质的清除特异性更高，对正常血细胞、白蛋白、凝血因子的丢失更少，对机体内环境的影响更小；对比血浆置换，避免了异体血浆带来的过敏反应、输血相关感染风险，也节约了宝贵的血浆资源，这也是我这些年亲眼看到这项技术逐步替代血浆置换成为重症自身免疫病首选血液净化方案的核心原因。

2强调适应症把握的临床背景2.1当前临床存在的两个极端误区我这些年下基层会诊、交流，发现临床上对免疫吸附的应用主要走两个极端：一个是部分机构把免疫吸附过度商业化，宣传其能“根治自身免疫病”“清除抗体排毒”，用于轻中度稳定期自身免疫病的保健治疗，属于典型的过度医疗；另一个是部分年轻医生对这项技术不熟悉，不敢开展，哪怕符合适应症也迟迟不启动，耽误了最佳治疗时机。

2强调适应症把握的临床背景2.2适应症把握的核心价值免疫吸附是有创操作，存在出血、感染、过敏、体外循环相关并发症的风险，单次治疗费用也相对较高，只有精准把握适应症，才能真正实现获益大于风险，让这项技术造福患者。讲完基础背景，接下来我们先明确哪些情况是已经得到循证医学和指南确认的明确适应症，也就是临床遇到这类情况可以优先考虑启动治疗。02ONE免疫吸附的明确适应症（指南I/IIa类推荐）

1风湿免疫性疾病领域这是目前免疫吸附应用最广泛、证据最充分的领域。

1风湿免疫性疾病领域1.1.1具体适应症指征符合以下任意一条，规范使用大剂量激素冲击+静脉丙种球蛋白+免疫抑制剂治疗3~5天无应答的，都属于明确适应症：①神经精神性狼疮（狼疮脑病）出现癫痫持续状态、意识障碍、颅内血管炎；②狼疮肺泡出血，出现低氧血症、活动性咯血；③严重狼疮皮肤血管炎，出现多发皮肤溃疡、肢体坏疽；④急进性狼疮性肾炎，血肌酐4周内升高超过基础值50%以上。2020版中国系统性红斑狼疮诊疗指南已经将上述情况列为免疫吸附I级推荐。

1风湿免疫性疾病领域1.1.2个人临床案例2021年我科收治过1名21岁妊娠诱发SLE的患者，产后1周出现癫痫持续状态，气管插管机械通气，激素冲击2次、大剂量丙种球蛋白用完后，抗ds-DNA抗体滴度仍为1:1280，SLEDAI评分24分，我们评估后紧急启动免疫吸附，每周3次共治疗5次，治疗结束后第3天患者意识恢复，抗体滴度降到1:160，顺利脱机拔管，至今随访2年多病情维持稳定，这就是严格把握适应症救命的典型例子。

1风湿免疫性疾病领域1.2.1具体适应症指征ANCA阳性（PR3或MPO），表现为急进性肾小球肾炎（血肌酐1周内升高超过1倍，或需要临时透析维持肾功能），或合并肺泡大出血，规范激素冲击联合环磷酰胺治疗无应答的，属于明确适应症，2021版中国ANCA相关血管炎诊疗指南将其列为I级推荐。

1风湿免疫性疾病领域1.2.2个人临床经验2019年我接诊过1名62岁男性患者，起病时咯血伴肾功能不全，首诊血肌酐178μmol/L，10天内涨到462μmol/L，已经走到长期透析的边缘，我们紧急安排5次免疫吸附联合环磷酰胺冲击，治疗后1个月血肌酐降到145μmol/L，至今随访5年肾功能都维持稳定，不需要长期透析。

1风湿免疫性疾病领域1.3难治性抗磷脂综合征高滴度抗磷脂抗体阳性，反复血栓事件、复发性不良妊娠，规范抗凝、激素、免疫抑制剂治疗无效的，属于明确适应症，免疫吸附可以快速降低抗体滴度，显著改善妊娠结局。

2神经免疫性疾病领域2.1.1具体适应症指征①重症肌无力危象，出现呼吸肌麻痹需要机械通气，规范激素、胆碱酯酶抑制剂、丙种球蛋白治疗无效；②难治性全身型重症肌无力，胸腺切除术后仍药物控制不佳，激素依赖无法减停的，属于明确适应症。

2神经免疫性疾病领域2.1.2临床案例去年我科联合神经内科治疗的1名45岁胸腺瘤术后重症肌无力患者，脱机2周都不成功，抗乙酰胆碱受体抗体滴度100nmol/L，丙种球蛋白用完没有改善，我们做了5次免疫吸附，抗体滴度降到22nmol/L，第6天就顺利脱机了。

2神经免疫性疾病领域2.2视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）急性发作期，AQP4抗体阳性，规范激素冲击治疗无效，存在明确视力、运动功能受损致残风险的，属于明确适应症。

3器官移植与血液疾病领域3.1高致敏等待器官移植受者术前群体反应性抗体（PRA）阳性，配型不成功，通过免疫吸附可以快速降低抗体滴度，让患者获得移植机会，这已经是国内移植中心的常规治疗，我们中心每年完成近40例这类治疗，成功移植率超过90%。

3器官移植与血液疾病领域3.2难治性原发免疫性血小板减少症（ITP）一线激素、丙种球蛋白治疗无效，二线促血小板生成药物、脾切除治疗失败，血小板持续低于10×10^9/L，存在活动性出血风险的，属于明确适应症。

4其他明确适应症蛋白结合率高的毒物、药物中毒，常规血液灌流清除效果差的，免疫吸附可以有效结合清除毒素，提高抢救成功率。讲完已经明确的适应症，接下来我们讨论临床上更难把握的相对适应症——也就是有临床研究和经验支持，但尚未获得大样本循证证据，需要严格个体化筛选的情况，这也是考验年轻医生临床能力的核心点。03ONE免疫吸附的相对适应症与个体化把握原则

1常见相对适应症范围相对适应症指目前指南列为IIb类推荐，有小样本临床研究和临床经验支持，但尚未达成统一共识，需要结合患者具体情况判断的情况，常见包括：

1常见相对适应症范围1.1难治性原发性干燥综合征合并严重高球蛋白血症（IgG>35g/L）、冷球蛋白血症，出现肾间质损害、周围神经病变，规范激素、免疫抑制剂治疗3个月无效的，可以考虑使用免疫吸附快速降低免疫负荷。我之前有1名48岁女性干燥综合征患者，IgG最高42g/L，出现肾小管酸中毒，球蛋白沉积导致肾间质损害，羟氯喹、环磷酰胺用了2个月IgG还是38g/L，做了3次免疫吸附后IgG降到19g/L，肾功能至今稳定。

1常见相对适应症范围1.2难治性自身免疫性脑炎抗神经元抗体阳性，急性发作期规范激素、丙种球蛋白治疗无效的，多个回顾性研究显示免疫吸附可以改善患者预后，可作为补救治疗使用。

1常见相对适应症范围1.3难治性类风湿关节炎合并高滴度类风湿因子、严重关节外血管炎，对多种改善病情抗风湿药包括生物制剂、靶向药物耐药，疾病高度活动的，可作为补救治疗使用。

2相对适应症把握的核心原则我总结了两条必须遵守的原则：

2相对适应症把握的核心原则2.1常规治疗失败前置原则绝对不能把免疫吸附作为一线治疗使用，必须是规范一线、二线治疗无效，疾病仍然进展，才考虑启动，不能上来就用免疫吸附“强化治疗”。

2相对适应症把握的核心原则2.2器官威胁优先原则只有当疾病已经威胁重要器官功能，存在明确致残致死风险的时候才考虑，如果只是单纯抗体滴度升高，没有器官损害的证据，不建议使用。把握适应症不仅要知道哪些情况可以用，更要明确哪些情况绝对不能用、哪些不推荐用，这是规避临床风险、避免过度医疗的核心，接下来我们梳理这部分内容。04ONE免疫吸附的禁忌症与非适应症

1绝对禁忌症也就是无论什么情况都不能启动治疗的红线：

1绝对禁忌症1.1不可纠正的严重出凝血功能障碍比如晚期DIC，血小板计数<20×10^9/L，凝血酶原活动度<20%，因为免疫吸附需要全身肝素化抗凝，这类患者出血风险极高，我刚工作第5年的时候，遇到过1例狼疮合并DIC的患者，当时经验不足，勉强做了治疗，术后出现颅内大出血，最终抢救无效死亡，这个教训我记了20多年，绝对不能碰这个红线。4.1.2严重循环衰竭、不可纠正的低血压，不能耐受体外循环的。4.1.3既往对免疫吸附柱材料（如葡萄球菌A蛋白、琼脂糖载体）发生过严重过敏反应，预处理无法纠正的。

2不推荐使用的非适应症也就是临床上容易出现过度医疗的情况，必须明确杜绝：

2不推荐使用的非适应症2.1轻中度活动的自身免疫病，无重要脏器受累比如SLE患者SLEDAI评分<10分，只有皮疹、关节痛，口服激素、羟氯喹就可以控制病情，哪怕抗体滴度高，也绝对不推荐使用。我近几年遇到过3例年轻SLE患者，在外面机构做了好几次免疫吸附，花了十几万不说，还出现了中心静脉导管相关感染，反而加重了病情，得不偿失。

2不推荐使用的非适应症2.2稳定期自身免疫病疾病已经控制半年以上，只是抗体滴度轻度升高，没有器官损害的证据，不推荐做。我们判断治疗指征看的是疾病活动度和器官损害，不是单纯的抗体滴度，这个误区很多年轻医生容易犯。4.2.3常规治疗有效的疾病，把免疫吸附作为常规强化治疗比如大多数ANCA相关血管炎，没有快速进展的，激素联合环磷酰胺就可以有效控制，不需要常规加用免疫吸附，只有治疗无效进展的时候才考虑补救。讲完能用、不能用的划分，最后我给大家总结一个可操作的临床决策流程，方便大家遇到具体患者时一步步判断，不会出错。05ONE免疫吸附适应症的临床决策流程

1第一步：分层评估疾病状态首先判断是否存在重要脏器急性受累，是否存在明确的致残或致死风险；其次评估疾病活动度，确认常规一线、二线治疗已经规范足疗程使用，确实达到无效的标准，排除治疗不规范导致的“假难治”。

2第二步：获益风险比评估明确免疫吸附的预期获益：能不能快速清除致病物质，阻断疾病进展，逆转器官损伤，有没有明确的治疗目标；其次评估潜在风险：有没有禁忌症，基础疾病能不能耐受体外循环，患者的经济承受能力如何，确保获益远大于风险。

3第三步：多学科评估与知情同意对于符合相对适应症或者把握不准的病例，一定要组织风湿免疫、肾内科、血液科、麻醉科多学科讨论，充分和患者及家属沟通治疗的获益、风险、费用，完善知情同意后再启动，不能盲目开展。今天我们从技术基础、明确适应症、相对适应症、禁忌症到临床决策流程，层层递进梳理了免疫吸附适应症把握的核心要点，最后我做一个总结：我从医26年，经手了近千例免疫吸附治疗，最深的感悟就是，