医学26年：内瘘血管瘤处理要点 查房课件

1内瘘血管瘤的基础认知与临床意义演讲人2026-05-02内瘘血管瘤的基础认知与临床意义01不同类型内瘘血管瘤的个体化处理要点02内瘘血管瘤处理前的规范化评估要点03处理后长期管理与并发症预防04目录医学26年：内瘘血管瘤处理要点查房课件今天是咱们肾内科血透亚专业的每周教学查房，我从医26年，一直在做维持性血液透析患者的血管通路维护，前前后后经手建立、维护的自体动静脉内瘘超过3200例，诊断处理过的真性、假性内瘘血管瘤共287例。这个疾病说起来不算罕见，但临床处理上很多年轻医生容易把握不好分寸：要么过度处理给患者做了不必要的手术，要么拖延处理导致血管瘤破裂丢了内瘘。内瘘是血透患者的生命线，任何处理都直接影响患者的长期生存质量。今天咱们就从基础认知到临床实操，把内瘘血管瘤的处理要点系统梳理清楚，方便大家后续临床应用。本次内容共分为四个部分，我们循序渐进展开讲解。01内瘘血管瘤的基础认知与临床意义ONE内瘘血管瘤的基础认知与临床意义要做好处理，首先要对疾病本身有清晰的认知，避免概念混淆导致处理原则错误。1定义与临床分型目前临床上通用的诊断标准是：自体动静脉内瘘的局限性扩张直径超过相邻正常静脉直径的2倍及以上，即可诊断为内瘘血管瘤。我刚参加工作的时候，曾经把很多弥漫性静脉迂曲扩张误诊为血管瘤，后来才明确，弥漫性扩张是内瘘长期使用后的生理性改变，和局限性扩张的血管瘤处理原则完全不同，这点大家一定要区分开。临床上常用两个分型系统，对后续处理有直接指导意义：1定义与临床分型1.1按病理结构分型分为真性血管瘤和假性血管瘤：真性血管瘤是血管壁全层在血流冲击下发生的扩张，保留完整的血管内膜、中膜、外膜三层结构；假性血管瘤多继发于穿刺后血管穿孔，血液漏出在血管周围形成血肿，后续血肿机化形成与原血管腔相通的囊腔，囊壁只有纤维结缔组织，没有完整的血管壁结构，因此破裂风险远高于真性血管瘤。1定义与临床分型1.2按临床特征分型按发生部位可分为：吻合口型血管瘤、穿刺段型血管瘤、流出道型血管瘤，其中穿刺段型最常见，占我们中心所有病例的72%；按瘤体直径可分为：小型（直径＜3cm）、中型（3~5cm）、大型（直径＞5cm），直径越大处理难度越高，破裂风险也越大。2常见发病原因内瘘血管瘤的发生是多因素共同作用的结果，最常见的危险因素可以归为四类：2常见发病原因2.1穿刺操作相关因素这是目前最主要的发病原因，占我们中心所有发病案例的68%。最常见的是长期区域穿刺，很多护士图方便，多年固定在一个区域穿刺，反复损伤静脉壁，导致局部弹性下降慢慢扩张成瘤；其次是穿刺时穿破血管后壁，局部形成血肿，后续机化发展为假性血管瘤。上个月我刚收了一个外院转来的患者，12年的内瘘一直固定穿刺同一部位，瘤体长到7.2cm，皮肤已经薄得透亮，再晚来一周大概率就破裂了。2常见发病原因2.2内瘘本身解剖因素包括初次做内瘘时吻合口做得过大，内瘘长期流量超过1500ml/min，高血流持续冲击静脉壁，慢慢导致局部扩张；还有就是内瘘流出道存在狭窄，近端静脉压力持续升高，也会诱发静脉壁扩张形成血管瘤。2常见发病原因2.3患者基础疾病因素尿毒症患者本身存在尿毒症性血管病变，静脉壁弹性差，加上合并糖尿病、高血压、动脉硬化的患者，血管壁重构能力更差，更容易发生血管瘤；另外肥胖患者内瘘位置表浅，皮肤长期受到血管瘤压迫变薄，也会加速病变进展。2常见发病原因2.4其他少见因素包括内瘘局部感染、外伤，感染破坏血管壁结构，短期内就会形成血管瘤，这种血管瘤破裂风险极高，处理难度也大。3临床危害内瘘血管瘤不是良性的惰性病变，一旦出现进展，会带来一系列严重问题，必须重视：第一，破裂出血，尤其是假性血管瘤和皮肤变薄的大型真性血管瘤，轻微外伤就可能导致大出血，我曾经接诊过一例夜间在家破裂出血休克的患者，送到医院的时候血色素已经掉到42g/L，非常凶险；第二，血栓形成，血管瘤内部血流呈湍流，容易沉积形成血栓，一旦血栓蔓延就会导致整个内瘘闭塞；第三，影响穿刺，血管瘤局部穿刺难度大，容易渗血，还会导致有效穿刺区域减少，很多患者本来上肢血管条件就差，血管瘤占据了大部分可穿刺区域，直接导致透析无法正常进行；第四，压迫周围组织，大型血管瘤会压迫周围神经、回流静脉，导致上肢疼痛、水肿，严重影响患者生活质量。讲完基础认知，我们明确了内瘘血管瘤的临床意义，接下来处理的第一步，就是做好规范化的术前评估，评估做足，处理才能精准，这是我26年最大的体会，评估不到位直接动手，大概率会出问题。02内瘘血管瘤处理前的规范化评估要点ONE1临床症状与体征评估首先要通过体格检查明确基本情况：1临床症状与体征评估1.1局部情况评估首先观察瘤体的位置、大小，局部皮肤有没有变薄、发红、破溃，有没有触痛，再触摸内瘘的震颤、听诊杂音，初步判断有没有血栓、狭窄，还要检查整个上肢有没有水肿，判断有没有流出道受压或者中心静脉病变。这里要提醒大家，只要出现皮肤变薄透亮、即将破溃的表现，就是急诊处理的指征，绝对不能等待，越等待风险越大。1临床症状与体征评估1.2功能评估要询问患者血管瘤有没有影响透析，有没有穿刺困难、渗血，有没有透析充分性下降，评估血管瘤对患者透析状态的影响程度，为后续处理方案的选择提供依据。2影像学评估影像学评估是必不可少的，不能仅靠手摸决定手术方案：2影像学评估2.1彩色多普勒超声这是内瘘血管瘤评估的首选检查，没有辐射、价格低廉，还可以清晰区分真性还是假性血管瘤，测量瘤体大小，明确瘤体内有没有血栓，评估瘤体近远端血管有没有狭窄，测量内瘘流量，还可以精准定位，我们中心所有血管瘤处理前都常规做超声评估，比手摸的准确性高太多了。2影像学评估2.2CTA或MRA主要用于大型血管瘤、怀疑合并中心静脉病变、需要做旁路转流的患者，可以清晰显示整个上肢血管的走行，明确血管瘤和周围组织的关系，为手术方案设计提供依据。2影像学评估2.3DSA属于有创检查，一般不单独用于术前评估，多在介入同期处理的时候使用。3整体情况评估除了血管瘤本身，还要对患者的整体情况进行评估，核心是保护血管资源：3整体情况评估3.1全身状态评估要评估患者的年龄、心功能、基础疾病情况、预期寿命、透析依从性，比如80多岁合并多脏器功能衰竭的患者，就不建议做创伤大的保瘘手术，选择保守或者简单处理即可，避免过度治疗。3整体情况评估3.2血管资源评估这是最关键的一步，一定要评估患者上肢剩余的血管条件，有没有其他已经成熟的备选内瘘，血管资源有没有耗竭。如果患者本身血管条件差，已经没有其他备选血管，处理的时候一定要尽可能保留可用血管，不能盲目切除血管瘤直接结扎内瘘，我刚工作的时候吃过这个亏，一例血管耗竭的患者，我切了血管瘤之后没能重建成功，患者带了半年中心静脉导管才做好对侧内瘘，给患者带来了很大的痛苦，这个教训我一直记到现在。评估完成后，我们就可以根据评估结果选择个体化的处理方案，这也是今天内容的核心部分。03不同类型内瘘血管瘤的个体化处理要点ONE1保守处理的适应证与要点不是所有血管瘤都需要有创处理，符合指征的小型血管瘤可以长期保守处理：1保守处理的适应证与要点1.1保守处理的适应证主要包括三类：一是直径＜3cm的小型真性血管瘤，没有任何症状，皮肤没有变薄，没有血栓，不影响穿刺和透析；二是患者全身情况差，不能耐受有创操作，预期寿命短；三是没有破裂、血栓等并发症，病情稳定没有进展。1保守处理的适应证与要点1.2保守处理的核心要点第一，严格规范穿刺，绝对禁止在血管瘤瘤体上穿刺，必须更换穿刺部位，推广绳梯穿刺，避免同一部位反复损伤。我有一例患者，20年前就发现2.1cm的血管瘤，一直坚持规范穿刺，现在血管瘤大小没有任何变化，什么并发症都没有，所以规范穿刺是控制病变进展的核心。第二，局部保护，避免碰撞、挤压，皮肤偏薄的可以用宽松的护腕保护，但是不能包扎过紧，避免影响内瘘血流。第三，定期随访，每3~6个月复查一次超声，监测瘤体大小、有没有血栓、流量变化，一旦出现进展或者并发症，及时转为有创处理。第四，控制基础病，严格控制血压、血糖、血脂，戒烟，延缓血管病变进展。2有创处理的适应证与术式选择2.1有创处理的绝对适应证只要符合以下任意一条，就需要积极处理：①瘤体直径＞5cm，或者每年增大超过1cm，呈进行性生长；②皮肤变薄，有破裂风险，或者已经发生破裂出血；③瘤体内形成血栓，或者合并内瘘狭窄、流量下降，影响透析充分性；④压迫周围组织，导致上肢疼痛、水肿；⑤有效穿刺区域不足，无法完成常规透析穿刺。2有创处理的适应证与术式选择2.2不同术式的处理要点目前常用的有创处理分为介入治疗和开放手术两类，各有适应证：2有创处理的适应证与术式选择2.2.1介入覆膜支架植入术适合不能耐受开放手术的高龄患者，或者合并近端流出道狭窄的中型血管瘤。操作要点：首先处理近端狭窄，然后植入覆膜支架完全隔绝血管瘤，支架两端要超过血管瘤边缘至少1cm，避免内漏导致血管瘤不闭合；支架尽量不要跨关节，避免支架断裂影响活动；术后常规坚持抗血小板治疗，预防支架内狭窄。这种方法的优势是创伤小，恢复快，术后24小时就可以使用内瘘，我们中心介入治疗的1年通畅率在70%左右，适合高危患者。2有创处理的适应证与术式选择2.2.2开放手术开放手术是目前根治性处理的主要方法，根据瘤体情况选择不同术式：①血管瘤切除+血管补片成形术：这是我中心最常用的术式，适合瘤体累及长度＜3cm、近远端血管条件好的真性血管瘤，切除病变后用自体大隐静脉补片或者人工补片修补静脉，既切除了病变，又保留了足够的管腔，保瘘率可以达到92%以上。操作要点：分离瘤体的时候注意保护周围的神经和淋巴管，避免损伤导致术后上肢疼痛、淋巴水肿；合并高流量内瘘的，吻合口部位要适当缩窄，把流量控制在500~1000ml/min，避免高流量冲击导致复发。②血管瘤切除+原位血管重建术：适合瘤体累及长度＜2cm，切除后两端血管没有张力，可以直接吻合的患者，手术操作简单，不需要补片，创伤小，要点是吻合的时候避免血管扭转，吻合口大小控制在6~8mm，避免狭窄或者高流量。2有创处理的适应证与术式选择2.2.2开放手术③血管瘤旷置+旁路转流术：适合瘤体大、累及长度长、和周围组织粘连严重的复杂病例，不需要分离切除瘤体，只需要结扎瘤体两端，然后用自体静脉或者人工血管做旁路转流，大大减少了手术出血和神经损伤的风险，我们中心用这种方法处理过11例直径超过6cm的巨大血管瘤，全部成功保瘘。要点是旁路走行要预留足够的穿刺区域，方便后续透析使用。④血管瘤切除+内瘘结扎：适合已经有成熟的备选内瘘、或者瘤体合并严重感染无法重建、或者患者全身情况差无法耐受保瘘手术的患者，该切就切，不要勉强保瘘，避免给患者带来更大的风险。3特殊类型血管瘤的处理要点3.1假性血管瘤假性血管瘤因为没有完整的血管壁，破裂风险高，只要诊断明确，没有禁忌都建议尽早处理，小的假性血管瘤可以尝试超声引导下压迫或者凝血酶注射，但是大的假性血管瘤不建议做凝血酶注射，我碰到过外院注射凝血酶导致血栓脱落整个内瘘闭塞的案例，所以大的假性血管瘤首选手术处理。3特殊类型血管瘤的处理要点3.2吻合口型血管瘤这类血管瘤大多合并吻合口过大、高流量内瘘，处理的时候除了切除血管瘤，一定要常规缩窄吻合口，把流量降到正常范围，不然非常容易复发，我早年处理过一例，第一次只切了瘤体没有缩吻合口，两年后就复发了，第二次缩窄吻合口后，至今12年没有复发，这个经验大家一定要记住。处理完成不是整个诊疗过程的结束，术后管理和预防复发才是保证内瘘长期通畅的关键，接下来我们讲处理后的管理和预防。04处理后长期管理与并发症预防ONE1术后短期管理要点术后第一要密切观察局部情况，每天观察有没有出血、血肿，触摸内瘘震颤，要是震颤减弱或者消失，要立即做超声排查血栓，早期处理保瘘率很高；第二，穿刺时机要把握，开放手术一般建议术后2~4周再穿刺使用，让伤口充分愈合，避免过早穿刺导致渗血、感染，介入治疗术后24小时没有出血就可以使用；第三，常规抗栓治疗，术后使用抗血小板药物1~3个月，高凝患者可以短期用低分子肝素抗凝，降低血栓形成的风险。2长期维护要点术后每3~6个月定期复查超声，监测内瘘流量，有没有复发、狭窄，早期发现问题早期处理；始终坚持规范穿刺，避免区域穿刺，保护好有效穿刺区域；严格控制基础病，避免外伤，保护内瘘。3一级预防要点其实预防比处理更重要，我们中心10年前开始推广规范穿刺，现在需要有创处理的新发内瘘血管瘤发病率下降了42%，效果非常明显。一级预防的核心是：第一，做内瘘的时候吻合口不要做得过大，控制在6~8mm就可以满足透析需要，避免长期高流量冲击；第二，新内瘘成熟后强制推广绳梯穿刺，从一开始就养成良好的穿刺习惯，避免同一部位反复损伤；第三，早期发现小血管瘤，早期改变穿刺习惯，延缓病变进展。总结今天我们从内