医学26年：CRRT适应症把握 查房课件

1CRRT适应症把握的核心原则演讲人2026-05-02CRRT适应症把握的核心原则01不同临床场景下CRRT适应症的具体把握02CRRT适应症把握的常见误区与规避策略03目录医学26年：CRRT适应症把握查房课件各位重症医学科、肾内科的年轻医师，今天我们教学查房的主题是CRRT适应症的把握。我从事重症医学临床工作26年，亲眼见证CRRT技术从国内少数中心开展的高精尖技术，发展成为各级医院ICU常备的常规生命支持技术；我们科室从1998年引进第一台CRRT机器，到现在常规常备6台，每年完成CRRT治疗超过300例，这一路走来，我最深的感受就是：技术越普及，越要把适应症这个“闸门”把好，技术本身是中性的，用对了救人性命，用错了反而给患者带来不必要的伤害。这些年我看到过该用的时候犹豫延误导致患者不可逆损伤，也看到过不该用的时候盲目上CRRT，增加了出血、感染风险，也加重了患者经济负担，所以今天我们就从核心原则、临床场景、常见误区三个维度，系统梳理CRRT适应症的把握方法。CRRT适应症把握的核心原则011适应症把握的本质是个体化获益-风险比评估CRRT的核心优势是持续、缓慢清除溶质和水分，对血流动力学影响小，能够满足重症患者大量补液、营养支持的需求，这是它和间断血液透析相比最突出的特点。我们判断一个患者是否需要CRRT，本质上就是判断患者能不能从CRRT的独特优势中获益，获益是不是大于治疗带来的出血、感染、凝血消耗、费用增加等风险，而不是对着指南的条目生搬硬套。我工作第三年碰到的那例腹部大手术后肾前性AKI的病例，至今印象深刻：当时患者术后第一天肌酐升到267μmol/L，年轻医师都建议尽快上CRRT，我那时候经验不足也差点开了医嘱，后来带我查房的主任提醒我，患者中心静脉压只有4cmH₂O，用了负荷量利尿剂还有尿量反应，肌酐升高是容量不足导致的肾前性损伤，不是肾性AKI。我们快速补液纠正容量后，第二天肌酐就降到150μmol/L，一周后完全恢复。这件事给我的教训到现在都清晰，那时候我就明白，适应症把握从来不是看一个指标下结论，要看整体的病理生理状态。2适应症的三级分层框架我个人习惯把CRRT的适应症分为三个层级，方便大家快速判断归类：2适应症的三级分层框架2.1绝对适应症也就是指南明确推荐，获益远大于风险，必须尽快启动CRRT的情况，只要没有绝对禁忌症，都应该及时安排治疗。2适应症的三级分层框架2.2相对适应症也就是需要结合患者具体情况，获益可能性大，但需要个体化评估，平衡风险后决定是否启动的情况。2适应症的三级分层框架2.3探索性适应症也就是目前循证医学证据不充分，仅在特定人群中可能获益，需要严格筛选，不能常规推广的情况。3临床可操作的“三定”把握原则这么多年我总结了一个简单的判断流程，方便年轻医师快速掌握，也就是“三定原则”：3临床可操作的“三定”把握原则3.1定时机：基于病理生理状态而非单一检验指标不能只看肌酐高低判断要不要上，也不能等到所有指标都符合指征了再动，要根据患者病理生理改变的趋势判断，比如容量负荷进行性加重，即使肌酐没有升到传统透析阈值，也需要考虑CRRT干预。3临床可操作的“三定”把握原则3.2定指征：明确CRRT的不可替代性也就是说，有没有其他更安全、更经济的治疗方法？如果间断透析能解决问题，就不需要CRRT；如果药物治疗能纠正，就不需要肾脏替代治疗，只有当其他方法无效，CRRT才是合适的选择。3临床可操作的“三定”把握原则3.3定目标：以治疗目标反向推导适应症是否成立我们启动CRRT之前，要先明确我们要解决什么问题：是降钾？是脱水降容量负荷？是清除毒素？还是控制炎症？如果我们要解决的问题确实需要CRRT才能实现，适应症才成立，否则就不要盲目启动。以上我们明确了把握CRRT适应症的核心原则和框架，接下来我们结合临床最常见的几类场景，具体谈一谈如何把这些原则落地。不同临床场景下CRRT适应症的具体把握021急性肾损伤（AKI）场景下的适应症把握AKI是CRRT最常见的适用场景，也是最容易出现把握不当的场景，我们分层来看：1急性肾损伤（AKI）场景下的适应症把握1.1AKI的绝对适应症把握根据KDIGO指南和我们的临床经验，AKI出现以下任何一种情况都属于绝对适应症，必须尽快启动CRRT：①严重高钾血症，血清钾>6.5mmol/L，或者血钾进行性升高伴随心电图改变，药物降钾效果不佳；②严重代谢性酸中毒，pH<7.2，且碳酸氢钠纠正效果不佳，合并容量负荷过重；③利尿剂抵抗的急性肺水肿、全身容量负荷过重；④出现尿毒症相关并发症，比如尿毒症脑病、尿毒症心包炎；⑤少尿无尿超过24小时，且需要持续大量补液营养支持。以上情况，只要存在，就不要犹豫，及时启动。1急性肾损伤（AKI）场景下的适应症把握1.2AKI的相对适应症把握相对适应症主要是中重度AKI没有达到绝对指征的情况，具体来说：KDIGO2期AKI，肌酐达到基础值的2-3倍，尿量0.5ml/(kgh)持续12小时以上，合并以下情况之一可以考虑启动CRRT：①血流动力学不稳定，不能耐受间断血液透析；②需要持续大量补液，比如脓毒症休克需要血管活性药物维持，容量复苏同时合并AKI；③合并全身炎症反应，需要持续清除炎症介质；④老年、基础心功能差，容量耐受空间小。我2019年碰到过一例42岁的重症肺炎合并脓毒症AKI，患者肌酐最高才221μmol/L，没有达到传统的透析指征，但是患者持续乳酸升高>4mmol/L，容量负荷正平衡超过3000ml，低氧血症不能纠正，血流动力学不稳定，我们评估后认为患者需要CRRT脱水减轻容量负荷、稳定内环境，启动治疗24小时后患者负平衡2000ml，乳酸降到正常，低氧血症明显改善，最后顺利脱机出院，这个病例就是相对适应症合理把握的典型。1急性肾损伤（AKI）场景下的适应症把握1.3特殊类型AKI的适应症调整不同病因的AKI适应症把握要灵活调整：①脓毒症AKI：不要等肌酐升到很高才启动，只要合并容量负荷过重、内环境紊乱、血流动力学不稳定，就可以早期评估启动，不要过度纠结肌酐绝对值；②心肾综合征AKI：患者心功能差，不能耐受容量波动，CRRT比间断透析更适合，只要利尿效果不佳，就可以考虑启动，不需要等严重高钾氮质血症；③肝肾综合征AKI：作为肝移植前的过渡治疗，只要合并少尿、内环境紊乱，就可以启动，为肝移植争取时间；④肾后性梗阻AKI：梗阻解除之前，如果合并严重内环境紊乱，先启动CRRT稳定内环境，再安排解除梗阻，梗阻解除后肾功能恢复的患者不需要长期CRRT，这点要格外注意。1急性肾损伤（AKI）场景下的适应症把握1.4AKI适应症把握的禁忌线对于肾前性AKI，容量未纠正之前，不要盲目启动CRRT，只要血流动力学稳定，尿量没有完全消失，先纠正病因，观察肾功能变化，避免过度治疗，这是我26年临床最深的体会之一。2非AKI重症疾病的适应症把握现在越来越多的非AKI患者需要CRRT治疗，这部分适应症更需要严格把握：2非AKI重症疾病的适应症把握2.1容量负荷相关性疾病的适应症绝对适应症包括：①利尿剂抵抗的急性重度心力衰竭，合并心源性休克，不能耐受间断透析；②急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并容量过负荷，利尿效果不佳，需要脱水减轻肺水肿；③重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征，腹腔内压>20mmHg，合并少尿器官功能受影响，即使肌酐没有明显升高，也需要启动CRRT脱水降低腹腔压力。我去年就碰到过一例重症胰腺炎的患者，腹腔压26mmHg，肌酐才178μmol/L，我们早期启动CRRT持续脱水，3天后腹腔压降到15mmHg，避免了开腹减压，患者最后恢复良好，这个就是肌酐不高也需要上CRRT的典型情况。2非AKI重症疾病的适应症把握2.2溶质清除相关性疾病的适应症绝对适应症包括：①药物或毒物中毒，尤其是分子量大、蛋白结合率高、分布容积大，血液灌流联合CRRT清除效果更好，比如锂中毒、万古霉素中毒、百草枯中毒早期；②肿瘤溶解综合征，合并严重高尿酸、高磷血症、高钾血症，需要持续清除，避免肿瘤溶解综合征导致的多器官损伤；③肝衰竭合并高氨血症、肝性脑病，药物降氨效果不佳，作为肝移植前过渡治疗。我2015年碰到过一例暴发性肝衰竭的患者，血氨192μmol/L，深度昏迷，我们启动CRRT持续降氨，24小时后血氨降到80μmol/L，患者恢复意识，成功等到了供体做了肝移植，到现在患者还在规律随访，状态很好。相对适应症包括：肝衰竭合并全身炎症反应、内环境紊乱，可评估后启动。2非AKI重症疾病的适应症把握2.3炎症调控相关的探索性适应症目前对于脓毒症、系统性炎症反应综合征，常规CRRT治疗不推荐，只有特定人群可以尝试：比如持续高热>39.5℃，炎症因子持续升高，合并容量负荷过重、AKI，常规抗感染、抗炎治疗效果不佳，可以短期CRRT治疗，不推荐所有脓毒症患者常规使用。我们早年做过尝试，常规给脓毒症患者上CRRT，生存率没有提高，反而增加了导管相关感染和出血的风险，所以这部分属于探索性适应症，必须严格把握，不能常规推广。3CKD合并急性加重与维持性透析患者的特殊适应症3.1CKD急性加重当患者合并血流动力学不稳定、心力衰竭、大手术术后，不能耐受间断血液透析的时候，选择CRRT治疗属于绝对适应症；如果患者血流动力学稳定，优先选择间断透析，更经济有效。3CKD合并急性加重与维持性透析患者的特殊适应症3.2维持性透析患者特殊场景维持性透析患者围手术期、重症感染期，需要大量补液、营养支持，血流动力学不稳定，CRRT可以更好的进行容量管理，属于相对适应症，可根据情况选择。我们梳理了不同场景下的具体适应症，接下来结合我26年临床碰到的问题，总结一下年轻医生最容易踩的坑，帮助大家规避错误。CRRT适应症把握的常见误区与规避策略031过度依赖肌酐绝对值判断适应症这是年轻医生最常犯的错误，很多年轻医师默认“肌酐不高就不需要CRRT，肌酐超过某一数值就必须上CRRT”，其实不然，就像我们刚才提到的腹腔间隔室综合征、脓毒症AKI容量负荷过重，肌酐不高也需要上；肾前性AKI肌酐一过性升高，纠正病因就能恢复，不需要上。规避方法就是启动之前先问自己三个问题：肌酐升高的原因是什么？异常指标带来的病理生理改变能不能通过药物纠正？只有CRRT能解决问题吗？想清楚再做决定。2盲目追求早期启动，导致过度治疗近几年“早期启动CRRT”的说法比较多，很多年轻医师不管什么情况都抢着早期启动，其实目前所有的大型RCT都没有证实，对没有绝对指征的AKI常规早期启动CRRT能提高生存率，反而会增加不良事件风险。我个人的总结就是“有指征尽早，无指征不盲目”，不要为了“预防AKI”就提前上CRRT，完全没有必要。3混淆适应症与治疗模式选择，不管情况都选CRRT很多临床医师觉得CRRT比间断透析好，不管什么情况都选CRRT，其实不对：比如患者血流动力学稳定，严重高钾血症需要快速降钾，间断透析比CRRT更快更便宜，这个时候就应该选间断透析。CRRT的优势是持续平稳，只适合血流动力学不稳定、需要长期容量管理的患者，适应症不仅包括要不要做肾脏替代，还要选对符合需求的模式。4只看疾病指征，忽视患者整体预后和意愿CRRT是生命支持技术，不是所有有指征的患者都必须上CRRT。比如晚期恶性肿瘤、终末期慢性疾病，预期生存期很短，就算有AKI的指征，也要和家属充分沟通，尊重患者和家属的意愿，不要为了完成治疗规范而治疗。我十几年前碰到过一例83岁的晚期胃癌患者，合并AKI高钾，家属强烈要求上CRRT，上了之后患者多活了12天，最后还是因为肿瘤进展去世，人财两空，家属最后也有不满。这件事让我明白，我们做决策不能只看疾病指标，还要站在患者和家属的角度，整体评估获益和负担。以上我们从核心原则、场景落地、误区规避三个层面，系统梳理了CRRT适应症的把握方法，最后我结合从医26年的感悟做一个总结。总结4只看疾病指征，忽视患者整体预后和意愿CRRT技术发展到今天，已经