26年老年安宁疗护模式总结课件

26年老年安宁疗护模式总结课件演讲人2026-05-03

各位同行，今天我分享的是我从业26年来，在老年安宁疗护领域摸索沉淀的模式总结。从1997年我在医院牵头开设第一个老年临终关怀诊室至今，整整26年，我经手陪伴了超过1200位老年患者走完最后一程，期间我们的服务模式从无到有、从粗到精，经历了三轮大的调整，今天就把这些经验系统梳理出来，供各位同行参考。接下来我将从模式演进历程、核心框架总结、实践优化经验三个部分展开，最后再做整体提炼。01ONE26年老年安宁疗护模式的演进历程

26年老年安宁疗护模式的演进历程26年的发展始终跟着国内老年群体的需求、行业认知的提升逐步推进，整体可以分为三个清晰的阶段：02ONE1萌芽探索阶段（1997-2007年）

1萌芽探索阶段（1997-2007年）这一阶段国内安宁疗护领域几乎是空白，我们没有本土经验可以借鉴，只能参考海外公开资料，服务载体依附于综合医院的老年病科，没有独立病区，也没有专门的团队配置。我那时候除了日常出门诊，每周抽两个半天做临终关怀，团队只有我一个执业医师、一个兼职护士、一个退休志愿者，服务对象也仅局限于预期生存期不足3个月的晚期老年癌症患者，核心目标就是控制疼痛等严重躯体症状。我还记得1999年收治的一位82岁肺癌老人，当时阿片类药物管控严格，老人疼得整夜睡不着，甚至要撞床头，我们想尽办法才调到合适的剂量，老人最后走的时候拉着我的手说“终于不疼了”，那句话我记到现在。那时候我就明白，安宁疗护首先要解决的就是老人的躯体痛苦，让老人走得不痛苦，这是最基本的底线。这一阶段我们的模式可以总结为“症状控制导向的依附型模式”，整体还处于摸索验证的阶段。03ONE2成形发展阶段（2008-2018年）

2成形发展阶段（2008-2018年）随着国内姑息医学的发展，行业对安宁疗护的认知逐步提升，我们医院也批了独立的5张床位的安宁疗护病区，团队配置也配齐了专职医生、护士和社工，服务对象也从晚期癌症老人拓展到了高龄失能、终末期失智老年群体。这一阶段我们开始意识到，仅仅控制症状不够，老人最后的心理需求、心愿满足同样重要。我印象很深的是2012年一位86岁的阿尔茨海默症终末期老人，入院的时候总是躁动不安，打常规剂量的镇定剂也没用，女儿说老人一辈子最喜欢缝东西，年轻的时候给全家做衣服，后来我们从家里拿来了老人用了几十年的针线笸箩，让老人放在枕边，每天帮着老人摸一摸粗布和针杆，老人后来慢慢就安静下来，最后走的时候手里还攥着一块碎棉布。这件事让我们整个团队都意识到，全人照护的核心是看见老人作为“人”的需求，而不是只看见“病”。这一阶段模式成型为“全人照护导向的独立病区模式”，我们也积累了上百例的案例经验，整体框架基本搭起来了。04ONE3优化推广阶段（2019年至今）

3优化推广阶段（2019年至今）随着国内人口老龄化加剧，越来越多的高龄老人在居家、养老机构进入临终阶段，仅仅依托医院的独立病区已经满足不了需求，我们开始对接社区卫生服务中心和养老机构，推进医养联动的安宁疗护网络建设，模式也调整为“分层分类导向的医养联动模式”，不同需求的老人可以选择住院、机构、居家三种不同的服务场景，我们统一提供标准化的照护支持。这几年每年服务的老年患者数量比之前翻了三倍，更多老人能在家门口获得安宁疗护服务。讲完了26年的演进历程，接下来我给大家拆解我们最终沉淀下来的核心模式框架。

本土化老年安宁疗护核心模式框架经过26年的摸索，我们形成了一套从准入到照护再到团队运行的完整框架，具体分为三个部分：05ONE1分层分级的服务准入模式

1分层分级的服务准入模式我们建立了清晰的三级准入标准，避免资源错配，满足不同阶段老年患者的需求：

1.1预安宁疗护准入层针对预期生存期6-12个月的高龄终末期慢病患者，在常规治疗的同时提前介入舒适照护和心理支持，提前和老人、家属沟通意愿，避免最后阶段仓促决策，留下遗憾。

1.2临终期安宁疗护准入层针对预期生存期不足6个月，老人和家属明确拒绝激进有创治疗的，转入全流程安宁疗护，核心目标转向舒适和尊严，不再以延长生存期为治疗方向。

1.3居家/机构安宁疗护准入层针对有居家/机构临终意愿，身体条件符合要求，有固定家属陪护的，我们提供上门服务，不需要入住医院，满足老人“落叶归根”的传统愿望。06ONE2“身-心-社”三位一体的照护核心模式

2“身-心-社”三位一体的照护核心模式这是我们整个模式的核心内容，覆盖了老年临终阶段的所有核心需求：

2.1躯体舒适照护模块核心是“最小创伤化”的症状管理，我们针对老年人群体肝肾功能减退的特点，调整了镇痛、镇喘等常用药物的滴定方案，建立了压疮、腹胀、吞咽困难等12种常见临终症状的标准化护理流程，不追求根治，只追求让老人少痛苦、更舒适。

2.2心理需求满足模块核心是“生命整合”干预，我们会通过生命回顾、心愿协助完成两种方式，帮老人梳理一生的经历，化解遗憾，缓解对死亡的恐惧。这些年我们帮近百位老人完成了见远方亲人、看老房子、整理回忆录等未竟心愿，绝大多数老人了却心愿后，情绪都稳定了很多。

2.3社会支持联动模块核心是同步支持老人和家属，一方面帮家属调整认知，纠正“安宁疗护就是放弃治疗”的误区，另一方面在老人去世后为家属提供最长半年的哀伤辅导，帮家属顺利度过哀伤期，避免留下长期的心理创伤。07ONE3多学科协作的团队运行模式

3多学科协作的团队运行模式安宁疗护不是单一科室能完成的工作，我们建立了三层联动的团队架构：

3.1核心固定团队由全科医生、安宁疗护专科护士、医务社工组成，医生负责症状管理方案制定，护士负责日常照护执行，社工负责心理支持和社会资源链接，三者分工明确，每周开一次案例讨论会，根据老人的状态调整照护方案。

3.2辅助支持团队由康复治疗师、临床营养师、志愿者组成，康复师为卧床老人做被动关节活动，减少肌肉酸痛和痉挛，营养师根据老人的口味和身体状况调整饮食，不强制营养补充，满足老人最后的饮食心愿，志愿者负责陪伴老人聊天、整理老物件等日常陪伴。

3.3外部联动团队对接养老机构、社区卫生中心、殡葬服务机构，为不同场景的老人提供连续的服务，也帮家属处理后续事宜，减少家属在老人最后阶段的奔波负担。以上就是我们经过26年沉淀形成的完整核心框架，而这个框架不是一成不变的，26年里我们一直在根据实践中遇到的问题持续调整，接下来就和大家分享这些调整优化的经验。08ONE26年实践中的模式动态优化经验

26年实践中的模式动态优化经验模式从来不是写在纸上的条文，要落地解决实际问题，就得跟着实际问题不断调整，我们主要做了三个方向的优化：09ONE1针对家属认知偏差的沟通模式优化

1针对家属认知偏差的沟通模式优化早期我们的沟通重点主要放在老人身上，后来发现超过六成的家属不接受安宁疗护，核心是认知偏差，觉得给老人做安宁疗护就是“不孝”，是子女放弃了老人。所以我们把沟通模式调整为“老人-家属同步评估沟通模式”，在准入阶段就安排至少两次深度沟通，给家属讲清楚安宁疗护的目标，也让家属充分表达自己的顾虑，必要的时候也会让家属参观病区，了解实际的照护状态。我前几年遇到一个78岁晚期胃癌的老人，老人自己明确说不想做手术、不想插胃管，但是儿子坚决不同意，说“我花再多钱也要治，不然别人会说我不孝顺”，我们前后和儿子沟通了三次，带他看了病房里其他插胃管老人的状态，也让他静下心来听老人自己的愿望，最后儿子同意了，老人最后半个月能靠喝流质和家人说话，走的时候很安详，儿子后来专门过来跟我说，谢谢我们让他明白，让老人走得有尊严，才是真的对老人好。10ONE2针对不同服务场景的模式适配优化

2针对不同服务场景的模式适配优化现在老人临终的场景越来越多元，我们针对两种主要的非医院场景做了适配调整：

2.1养老机构场景我们在合作的养老机构设置安宁疗护专区，培训养老机构的护理员掌握基础的症状观察和舒适护理技能，我们的团队每周上门巡诊一次，24小时在线响应，有紧急情况随时上门处理，不用转院折腾老人。

2.2居家场景我们制定了居家安宁疗护的标准化服务包，配备便携的镇痛设备和常用药物，每周上门评估两次，给家属做基础护理培训，24小时开通咨询热线，有问题随时可以找到我们，让老人在家里也能得到专业的照护。11ONE3针对终末期失智老人的照护模式优化

3针对终末期失智老人的照护模式优化失智老人无法清晰表达自己的痛苦和需求，早期我们一直沿用普通老年患者的评估方式，漏诊疼痛的比例超过四成。后来我们调整了评估方案，采用适合失智群体的疼痛评估量表，通过观察老人的表情、肢体动作、生命体征变化来判断疼痛，不需要老人主诉；照护上我们推广“感官熟悉化照护”，让家属带来老人常年用的枕头、盖的被子、喜欢听的老音乐，通过熟悉的感官刺激安抚老人的躁动，大幅降低了失智老人临终阶段的镇静剂用量，让老人走得更平静。总结回顾我26年的实践，我们的老年安宁疗护模式从最初只关注躯体疼痛控制的依附型模式，逐步发展为今天分层准入、全人照护、医养联动的本土化成熟模式，核心始终围绕“让老年患者有尊严地善终，让家属没有遗憾”这一核心目标。

3针对终末期失智老人的照护模式优化这26年我陪伴上千位老人走到人生终点，最大