医学26年：抗利尿激素不敏感综合征 查房课件

1病例引入与疾病核心概述演讲人2026-05-02

病例引入与疾病核心概述01发病机制与病理生理改变02诊断、鉴别诊断与个体化治疗04总结与临床启示05临床表现与辅助检查判读03目录

医学26年：抗利尿激素不敏感综合征查房课件各位住院医师、进修医师，今天我们针对新入院的32岁男性患者开展教学查房，主题就是抗利尿激素不敏感综合征。我从医26年，这类疾病过去因为认识不足、检查手段有限，漏诊误诊率超过60%，近10年来随着分子诊断技术普及，我们对本病的认知也不断深入，今天我们从临床实际出发，由浅入深梳理本病的全部诊疗要点。01ONE病例引入与疾病核心概述

1本次查房病例临床特点本次我管床收治的32岁男性患者，因「反复多尿、烦渴5年，加重伴乏力1个月」入院。患者5年前无诱因出现每日尿量4-5L，伴明显烦渴，外院多次查血糖、电解质均正常，诊断为「精神性烦渴」，予心理疏导、限制饮水后症状反而加重，1个月前患者因加班劳累、饮水不及时，出现恶心、轻度意识模糊，外院查血钠156mmol/L，予补液后好转，为明确诊断转入我科。入院查体：生命体征平稳，体重指数21.3kg/m²，全身皮肤黏膜无明显脱水貌，心肺腹、神经系统查体无异常。辅助检查：空腹血糖4.7mmol/L，血钠148mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钙2.32mmol/L，尿常规提示尿比重1.002，尿渗透压142mOsm/kgH₂O，血浆AVP（精氨酸加压素）测定为12.6pg/ml（正常基础范围1-5pg/ml，本患者基础水平已明显升高）；给予皮下注射去氨加压素10μg后，

1本次查房病例临床特点患者尿渗透压仅升至158mOsm/kgH₂O，升高幅度不到10%。追问家族史，患者母亲体健，舅舅有类似「多尿」病史，30岁早逝原因不清，因此临床高度怀疑先天性抗利尿激素不敏感综合征，目前已行基因检测等待结果。从我个人临床经验来看，这样的不典型病例非常容易漏诊，我从医26年累计经手诊治21例本病患者，超过一半都曾在外院误诊，这也是今天我们专门拿出来讨论的核心原因。

2疾病定义与命名抗利尿激素不敏感综合征（AntidiureticHormoneInsensitivitySyndrome,ADHIS），既往多称为肾性尿崩症，是指肾小管上皮细胞对循环中精氨酸加压素（即抗利尿激素）的生物学效应产生抵抗，反应性降低或完全丧失，导致肾小管水重吸收障碍，最终引起多尿、低渗尿、烦渴为主要表现的一组疾病。目前学界认为本病不仅包括完全性AVP抵抗，也涵盖部分性抵抗，因此「抗利尿激素不敏感综合征」的命名更能涵盖疾病的整体范围。

3流行病学特征本病分为先天性和获得性两大类：先天性ADHIS属于罕见遗传病，发病率约为1/100000活产儿，其中约90%为X连锁隐性遗传，男性发病，女性多为无症状携带者；剩余10%为常染色体显性或隐性遗传，男女均可发病。获得性ADHIS临床远较先天性多见，占所有ADHIS病例的80%以上，可发生于任何年龄，多见于存在基础肾脏疾病、长期用药的成年人。了解了本病的基本临床背景和概念，接下来我们深入梳理本病的发病机制与病理生理改变，这是我们理解本病临床表现和诊疗方案的核心基础。02ONE发病机制与病理生理改变

1先天性ADHIS的分子发病机制目前已经明确先天性ADHIS的致病基因主要有两个，均参与AVP的生理信号传导通路：

1先天性ADHIS的分子发病机制1.1AVPR2基因突变AVPR2基因定位于X染色体q28区，编码肾小管上皮细胞膜上的AVPV2受体，是90%先天性ADHIS的致病原因。生理状态下，AVP结合V2受体后，通过激活Gs蛋白激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP水平升高，进而激活下游信号通路，促使胞内囊泡上的水通道蛋白2（AQP2）转移到细胞顶膜，增加水的通透性，促进水重吸收。当AVPR2发生无义突变、错义突变或缺失突变时，会导致V2受体合成障碍、无法正确折叠转运到细胞膜、或者无法结合AVP启动下游信号，最终AVP完全无法发挥生物学效应。我之前随访的1例先天性ADHIS男孩，基因检测显示为错义突变，突变后的V2受体在内质网发生滞留，根本无法到达细胞膜发挥作用，这类突变也是目前小分子伴侣药物研发的主要靶点，去年我在全国肾脏病年会上看到相关临床研究结果，部分患者用药后症状得到明显改善，这对我们未来治疗先天性ADHIS带来了实实在在的新希望。

1先天性ADHIS的分子发病机制1.2AQP2基因突变约10%的先天性ADHIS由AQP2基因突变导致，AQP2基因定位于12号染色体q13区，编码AVP作用的下游效应分子水通道蛋白2。AQP2突变后，要么无法合成功能正常的水通道蛋白，要么突变后的水通道蛋白无法在AVP刺激下转移到顶膜，最终导致肾小管水通透性无法升高，水重吸收障碍。这类突变多为常染色体遗传，男女均可发病，遗传模式和AVPR2突变有明显区别，对家系遗传咨询的指导意义完全不同。

2获得性ADHIS的常见发病原因获得性ADHIS的致病原因多样，临床上最常见的有以下三类：

2获得性ADHIS的常见发病原因2.1药物相关性ADHIS这是获得性ADHIS最常见的类型，其中最具代表性的是锂剂，长期使用碳酸锂治疗双相情感障碍的患者中，约10%-20%会出现不同程度的ADHIS，其中不到1%会发展为完全性ADHIS。锂剂可以通过多种途径抑制AQP2的表达和转运，还可以直接损伤肾小管上皮细胞。我12年前曾经接诊过1例长期服用碳酸锂的45岁男性患者，每日尿量达到7L，血钠最高158mmol/L，确诊为锂剂诱导的ADHIS，经精神科调整用药停用锂剂后，3个月患者尿量逐渐降到每日2.5L左右，尿渗透压也恢复到接近正常，因此及时识别药物相关性ADHIS，早期停药可以逆转病情，这点非常重要。除了锂剂，两性霉素B、顺铂、秋水仙碱、氨基糖苷类抗生素等也可以诱导ADHIS，临床上用药过程中需要注意监测尿量和血钠。

2获得性ADHIS的常见发病原因2.2泌尿系统疾病相关性ADHIS多种慢性肾脏疾病会破坏肾髓质的高渗环境，或者损伤肾小管上皮细胞的AVP信号通路，导致ADHIS，常见的包括慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾淀粉样变性、髓质囊性肾病、输尿管梗阻解除后等。这类ADHIS多伴随肾功能的不同程度损伤，治疗效果和原发病控制情况直接相关。

2获得性ADHIS的常见发病原因2.3电解质紊乱相关性ADHIS慢性低钾血症和慢性高钙血症是最常见的原因，慢性低钾血症会下调AQP2的表达，降低肾小管对AVP的反应性；慢性高钙血症会导致肾血管收缩，破坏肾髓质的渗透压梯度，同时抑制AQP2向顶膜的转运，最终导致ADHIS。我8年前曾经接诊过1例原发性甲状旁腺功能亢进的患者，间断多尿烦渴2年，多次查血钙升高，一直没有找到病因，后来确诊为甲状旁腺腺瘤，手术后血钙恢复正常，患者多尿烦渴的症状完全消失，随访7年没有复发，说明电解质紊乱诱导的ADHIS，纠正病因后完全可以治愈。

3核心病理生理级联反应无论先天性还是获得性ADHIS，核心病理生理改变都是AVP生物学效应丧失，因此会出现一系列级联反应：AVP不敏感→肾小管水重吸收障碍→排出大量低渗尿→细胞外液容量减少→血浆渗透压升高→刺激渴觉中枢→出现烦渴多饮。如果患者渴觉中枢正常，能够自主饮水，血浆渗透压可以维持在正常或轻度升高范围；如果患者因为意识障碍、手术、外伤等原因无法及时补充水分，会快速出现严重脱水、高钠血症，甚至中枢神经系统损伤、死亡。部分性ADHIS因为残留部分AVP反应性，症状较轻，多仅表现为夜尿增多、轻度多尿，因此非常容易漏诊。明确了本病的发病机制和病理生理改变，接下来我们梳理本病的临床表现特点和辅助检查的判读要点，这是临床准确诊断的核心基础。03ONE临床表现与辅助检查判读

1临床表现的分度与不典型表现根据AVP不敏感的程度，本病可以分为完全性和部分性，临床表现差异较大：

1临床表现的分度与不典型表现1.1完全性ADHIS先天性完全性ADHIS多在新生儿期就发病，主要表现为出生后即出现发热（脱水热）、烦躁不安、多尿、遗尿，严重者会出现生长发育迟缓、智力发育障碍。我20年前刚参加工作的时候接诊过1例出生7天的新生儿，反复发热，体重不增，每日尿量接近1000ml，查血钠162mmol/L，当时没有条件做基因检测，临床诊断先天性ADHIS，现在这个孩子已经30岁了，去年还带着妻子来门诊做遗传咨询，生长发育基本正常，就是长期多尿，规范管理后生活质量不受影响，这件事让我感触很深，规范的长期管理对先天性ADHIS患者的预后改善非常明显。

1临床表现的分度与不典型表现1.2部分性ADHIS症状不典型，多仅表现为多尿、夜尿增多、轻度烦渴，尿量一般在每日2.5-5L之间，很多患者长期被误诊为精神性烦渴、糖尿病，就是本次查房收治的这个患者的情况，误诊了5年才得到正确诊断。

1临床表现的分度与不典型表现1.3特殊人群的不典型表现老年人因为渴觉中枢减退，对口渴不敏感，因此多尿症状不明显，常以不明原因的高钠血症、意识模糊为首发表现；妊娠期部分女性会因为胎盘产生的AVP酶降解AVP，同时肾小管对AVP反应性降低，出现妊娠期ADHIS，产后多可自行恢复。

2常用辅助检查的判读要点2.1基础实验室检查基础检查多表现为尿比重降低，多在1.001-1.005之间，尿渗透压多低于200mOsm/kgH₂O，血钠可正常或轻度升高，核心鉴别点是血浆AVP水平：ADHIS患者血浆AVP水平升高，而中枢性尿崩症患者血浆AVP水平降低，这是两者最根本的区别。

2常用辅助检查的判读要点2.2禁水-加压素联合试验这是本病诊断的核心金标准，判读要点如下：禁水后ADHIS患者尿渗透压无法升高超过300mOsm/kgH₂O，注射加压素后尿渗透压升高幅度低于10%，完全符合这个表现可以诊断完全性ADHIS；部分性ADHIS注射加压素后尿渗透压升高幅度在10%-50%之间；而中枢性尿崩症升高幅度多超过50%，原发性烦渴禁水后尿渗透压可以升高超过300mOsm/kgH₂O，注射后升高幅度低于10%，通过这个试验可以明确区分三类疾病。

2常用辅助检查的判读要点2.3基因检测对于怀疑先天性ADHIS的患者，尤其是有家族史的患者，基因检测可以明确致病突变，不仅可以确诊，还可以为家族遗传咨询、产前诊断提供依据。本次收治的这个患者，我们就是通过基因检测明确了他的AVPR2突变，后续他的家族成员就可以做携带者筛查，为生育提供指导，这在10年前是根本做不到的。

2常用辅助检查的判读要点2.4影像学检查长期多尿的患者，需要做泌尿系超声检查，部分患者因为长期大量排尿，会出现膀胱扩张、输尿管积水、甚至肾积水，需要及时处理。明确了临床表现和辅助检查特点，接下来我们梳理本病的诊断思路、鉴别要点和个体化治疗策略。04ONE诊断、鉴别诊断与个体化治疗

1临床诊断思路对于不明原因多尿、烦渴的患者，我们要按照以下思路逐步排查：首先排除糖尿病、慢性肾衰竭等常见多尿疾病，然后行禁水-加压素联合试验，区分中枢性尿崩、原发性烦渴和ADHIS，再进一步通过基因检测、既往病史、基础疾病检查区分先天性还是获得性ADHIS，明确病因后制定治疗方案。

2鉴别诊断要点4.2.1与中枢性尿崩症鉴别：中枢性尿崩症是因为下丘脑-神经垂体病变导致AVP合成分泌减少，血浆AVP水平降低，去氨加压素治疗后尿渗透压明显升高，症状缓解，和ADHIS容易区分。4.2.2与原发性精神性烦渴鉴别：原发性精神性烦渴多有明确精神诱因，禁水后尿渗透压可以逐渐升高到正常范围，血浆AVP水平正常或降低，不难鉴别；少数长期多尿的患者因为肾髓质渗透压梯度降低，禁水试验结果不典型，此时可以通过血浆AVP测定或基因检测鉴别。4.2.3与其他多尿性疾病鉴别：糖尿病多有血糖升高，慢性肾衰竭多有肌酐升高、肾脏结构改变，原发病表现明确，不难鉴别。

3个体化治疗策略本病的治疗需要根据病因和病情程度制定个体化方案：4.3.1病因治疗：对于获得性ADHIS，去除病因是最核心的治疗，药物诱导的及时停用致病药物，电解质紊乱诱导的及时纠正低钾高钙，肿瘤相关的切除肿瘤，多数患者可以完全缓解或部分改善，这点我在二十多年的临床工作中已经多次体会到，及时识别病因可以让患者获益最大，很多患者甚至可以完全治愈。4.3.2一般治疗：所有患者都需要保证足够的水分摄入，避免脱水，尤其是儿童和不能自主饮水的患者，需要定期监测血钠和尿量，避免高钠血症。先天性ADHIS患者建议低钠饮食，减少渗透性利尿，降低尿量。

3个体化治疗策略4.3.3药物治疗：对于症状明显的完全性ADHIS，常用的治疗方案为氢氯噻嗪联合阿米洛利，氢氯噻嗪通过促进钠排泄，减少肾小球滤过率，增加近端小管水钠重吸收，减少尿量；阿米洛利可以避免氢氯噻嗪导致的低钾血症，联合用药可以使多数患者尿量减少30%-50%。另外，前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛，可以抑制前列腺素对AVP信号通路的抑制作用，和利尿剂联合使用可以增强疗效，用药期间需要注意监测胃肠道不良反应和肾功能。近年针对AVPR2错义突变的小分子伴侣药物已经进入临床研究，对于部分突变类型的患者，疗效明显，未来有望成为先天性ADHIS的靶向治疗方案。4.3.4长期管理与遗传咨询：先天性ADHIS需要长期随访管理，儿童患者需要监测生长发育和肾功能，成年患者需要监测