中医骨伤科常见病诊疗指南(2026版)

中医骨伤科常见病诊疗指南(2026版)第一章总则中医骨伤科诊疗指南旨在规范中医骨伤科临床诊疗行为，提高临床疗效，保障医疗安全。本指南基于中医传统理论，结合现代医学研究成果，对骨伤科常见病的诊断、鉴别诊断、治疗及预防调护提出标准化方案。在临床应用中，应坚持“整体观念”与“辨证论治”相结合的原则，贯彻“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的治疗理念。诊断方面，需详细询问病史，包括受伤时间、机制、现场处理情况及既往史。全面进行体格检查，包括望、闻、摸、切等中医四诊，以及必要的现代医学影像学检查（如X线、CT、MRI等）和实验室检查，以明确损伤的性质、部位、程度及合并症。治疗方面，应根据病情轻重缓急，优先采用非手术疗法，如手法复位、夹板或石膏固定、中药内服外敷、针灸推拿等。对于适应症患者，应及时采用手术治疗。康复治疗应贯穿于整个治疗过程，强调早期功能锻炼，促进肢体功能恢复。第二章锁骨骨折锁骨骨折是临床常见的骨折之一，多由间接暴力引起，如跌倒时手掌着地或肩部外侧着地，暴力向上传导导致锁骨中、外1/3交界处骨折。直接暴力亦可导致骨折，但较少见。【诊断要点】1.病史：有明确肩部着地或手掌撑地外伤史。2.症状：患肩肿胀、疼痛，患肢活动受限，患儿常因疼痛拒绝活动患肢，头向患侧倾斜，下颌偏向健侧。3.体征：局部压痛明显，可触及骨折端及骨擦感，有异常活动。粉碎性骨折有时可触及碎骨块。无移位骨折或青枝骨折仅有局部肿胀和压痛。4.影像学检查：X线锁骨正位片可明确骨折类型及移位方向。对于儿童青枝骨折及可疑骨折，必要时可拍摄斜位片或CT扫描。【辨证分型与治疗】根据骨折移位情况及病程长短，进行辨证分期治疗。1.早期（血瘀气滞证）伤后1-2周，局部肿胀疼痛剧烈，骨折端未稳定。治法：活血化瘀，消肿止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。若肿胀甚者，加木通、茯苓；疼痛甚者，加延胡索、乳香。外治法：使用消肿止痛膏或双柏散外敷，注意皮肤过敏情况。2.中期（和营止痛证）伤后3-6周，肿胀渐消，疼痛减轻，骨痂开始生长。治法：和营生新，接骨续筋。推荐方药：接骨紫金丹或和营止痛汤加减。外治法：更换为接骨膏外敷。3.后期（肝肾亏虚证）伤后7周以上，骨折已临床愈合，但筋骨未坚，功能未完全恢复。治法：补益肝肾，强壮筋骨。推荐方药：补肾壮骨汤或六味地黄丸加减。外治法：采用中药熏洗，如海桐皮汤熏洗患肩，配合功能锻炼。【复位与固定】对于有移位的骨折，应进行手法复位。1.复位方法：患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰。术者立于患者背后，一足踏于凳缘，膝部顶住患者背部正中，双手握住患者两肩外侧，向两侧拔伸，利用膝部顶力向后推挤，使骨折端复位。亦可采用局部麻醉下复位。2.固定方法：复位满意后，采用“8”字绷带或双圈固定。固定期间应保持挺胸抬头姿势，睡眠时取仰卧位，肩胛间区垫薄枕。第三章肩关节脱位肩关节脱位是全身关节脱位中最常见的部位，以前脱位最为多见，多由间接暴力引起。【诊断要点】1.病史：多有肩部外伤史，如跌倒时手掌撑地或上肢外展外旋着地。2.症状：患肩疼痛、肿胀，功能丧失，患者常以健手托住患侧前臂。3.体征：方肩畸形（肩部失去圆浑轮廓，呈方形隆起），Dugas征阳性（患侧手肘部紧贴胸壁时，手掌不能搭到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部不能贴近胸壁）。触诊肩峰下空虚，可在腋窝或喙突下触及肱骨头。4.影像学检查：肩关节正位及穿胸位X线片可明确脱位类型及是否合并骨折。必要时行CT检查排除大结节撕脱骨折或盂唇损伤。【治疗】1.手法复位应尽早进行复位，首选在无麻醉或局部麻醉下进行。常用方法包括：（1）足蹬法（Hippocrates法）：患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患者腋下，沿肱骨纵轴方向牵引，并逐渐外展外旋，足跟向外推挤肱骨头，同时内收上肢，常可听到复位弹响。（2）牵引回旋法（Kocher法）：患者坐位或仰卧，术者一手握住患肢腕部，另一手握住肘部，屈肘90度，沿肱骨纵轴牵引，外旋、内收、内旋上肢，将手掌搭于健侧肩部。2.固定复位成功后，采用胸壁绷带固定，将上肢内收、内旋位固定于胸壁，固定时间一般为3周。合并大结节骨折者应适当延长固定时间。3.功能锻炼固定期间可活动腕关节及手指。解除固定后，逐渐进行肩关节摆动练习、爬墙练习，主动活动肩关节，防止关节僵硬和冻结肩。第四章颈椎病颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。本病属中医“项痹”、“眩晕”范畴。【诊断要点】根据受累组织和结构不同，分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感神经型。其中神经根型和脊髓型最为常见。1.颈型颈椎病：以颈项部疼痛、僵硬及活动受限为主要表现，X线片显示颈椎曲度改变或椎间关节不稳。2.神经根型颈椎病：颈痛伴上肢放射性疼痛、麻木，椎间孔挤压试验或臂丛牵拉试验阳性。影像学可见椎间孔狭窄、钩椎关节增生。3.脊髓型颈椎病：四肢无力、踩棉花感、精细动作障碍，病理征阳性。MRI可见脊髓受压、变性。4.椎动脉型颈椎病：与颈部活动有关的眩晕、猝倒，脑血流图可见椎-基底动脉供血不足。【辨证分型与治疗】1.风寒湿阻证颈项强痛，活动受限，遇寒加重，得温痛减。舌淡苔白，脉浮紧。治法：祛风散寒，除湿通络。推荐方药：羌活胜湿汤加减。若痛甚者，加姜黄、川乌；湿重者，加苍术、薏苡仁。2.气滞血瘀证颈肩部刺痛，痛有定处，拒按，伴有上肢麻木。舌质紫暗，脉涩。治法：行气活血，通络止痛。推荐方药：身痛逐瘀汤加减。3.痰湿阻络证头晕目眩，头重如裹，胸闷恶心，颈项强痛。舌苔白腻，脉滑。治法：燥湿化痰，理气通络。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。4.肝肾不足证眩晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，甚至肌肉萎缩。舌红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾，强壮筋骨。推荐方药：左归丸或右归丸加减。5.气血两虚证面色苍白，心悸气短，四肢麻木，乏力。舌淡苔白，脉细弱。治法：益气养血，温经通络。推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。【非手术治疗】适用于绝大多数颈椎病，尤其是神经根型、颈型、椎动脉型。1.颈椎牵引：通过牵引缓解肌肉痉挛，增大椎间隙，减轻椎间盘压力。通常采用枕颌带牵引，角度根据病变部位调整，重量逐渐增加。2.理疗：如热敷、超短波、中药离子导入等，可改善局部血液循环，缓解疼痛。3.推拿按摩：手法宜轻柔，切忌暴力操作，尤其对于脊髓型颈椎病应慎用推拿，以免加重脊髓损伤。常用手法包括滚法、按揉法、拿法、拔伸法等。4.针灸治疗：取风池、颈夹脊、大椎、肩井、后溪等穴，根据证型补泻或平补平泻。【手术治疗】对于脊髓型颈椎病出现明显的脊髓压迫症状且保守治疗无效，或神经根型剧烈疼痛保守治疗无效者，应考虑手术治疗。手术方式包括前路减压植骨融合内固定术、后路椎板成形术等。第五章腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。中医称之为“腰腿痛”、“痹证”。【诊断要点】1.病史：多有腰部外伤史或慢性劳损史，部分患者有受寒史。2.症状：腰痛并向臀部及下肢放射，咳嗽、喷嚏或排便时疼痛加重。马尾神经受压者可出现大小便功能障碍。3.体征：腰椎侧凸，生理曲度消失或后凸。病变椎间隙棘突旁压痛并向患侧下肢放射。直腿抬高试验及加强试验阳性。下肢感觉、肌力、腱反射异常。4.影像学检查：腰椎X线片可见椎间隙变窄、椎体边缘增生。CT及MRI可明确突出部位、大小、方向及硬膜囊、神经根受压情况。【辨证分型与治疗】1.血瘀证腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限。舌质紫暗，脉涩。治法：活血化瘀，理气止痛。推荐方药：身痛逐瘀汤或桃红四物汤加减。2.寒湿证腰腿冷痛重着，转侧不利，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白腻，脉沉紧或濡缓。治法：温经散寒，祛湿通络。推荐方药：独活寄生汤加减，或甘姜苓术汤加味。3.湿热证腰痛伴有热感，或下肢红肿疼痛，口渴心烦，小便短赤。舌苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿，通络止痛。推荐方药：四妙散加味。4.肝肾亏虚证腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温；偏阴虚者面色潮红，手足心热。治法：补益肝肾，通络止痛。推荐方药：偏阳虚者用右归丸或金匮肾气丸；偏阴虚者用左归丸或知柏地黄丸。【非手术治疗】80%-90%的患者可经非手术治疗缓解或治愈。1.卧床休息：急性期应严格卧硬板床休息，减轻椎间盘压力，缓解肌肉痉挛。2.腰椎牵引：骨盆牵引，可拉开椎间隙，使部分突出物回纳或改变与神经根的位置关系。3.推拿按摩：采用揉、滚、按、压等手法放松肌肉，配合斜扳法、牵引按压法等调整后关节，松解粘连。中央型巨大突出者慎用重手法。4.针灸及理疗：针灸取肾俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉等穴。理疗包括超短波、电兴奋等。5.药物治疗：急性期可静脉滴注甘露醇及地塞米松脱水消炎，口服非甾体抗炎药止痛。【手术治疗】手术指征包括：严格保守治疗3个月无效；疼痛剧烈难忍且严重影响生活；出现马尾神经综合征（如大小便功能障碍、马鞍区感觉减退）；肌肉明显萎缩或足下垂。手术方式包括微创手术（如椎间孔镜下髓核摘除术）及开放性手术（如半椎板切除、髓核摘除、植骨融合内固定术）。第六章膝骨关节炎膝骨关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，亦称退行性关节炎、增生性关节炎。中医属“骨痹”范畴。【诊断要点】1.病史：多见于中老年人，肥胖女性多见，有慢性劳损史。2.症状：膝关节疼痛、肿胀，活动时加重，休息后缓解。上下楼梯困难，下蹲起立时疼痛明显。关节活动时有摩擦音（感）。晚期可出现关节畸形（内翻或外翻）。3.体征：关节周围压痛，尤以髌骨周围及关节内侧为著。关节肿胀，浮髌试验阳性（关节积液时）。关节活动受限。4.影像学检查：X线片示关节间隙不对称变窄，软骨下骨质硬化，边缘骨质增生，关节内游离体。MRI可早期发现软骨病变及半月板损伤。【辨证分型与治疗】1.肝肾亏虚证关节隐痛，腰膝酸软，遇劳加重，舌质红，少苔，脉细数。治法：补益肝肾，强壮筋骨。推荐方药：独活寄生汤加减。若偏肾阳虚者，加制附子、肉桂；偏肾阴虚者，加女贞子、旱莲草。2.风寒湿痹证关节疼痛重着，遇冷加剧，得热则减，阴雨天气加重。舌淡苔白腻，脉沉缓。治法：祛风散寒，除湿通络。推荐方药：蠲痹汤加减。3.气滞血瘀证关节刺痛，痛有定处，关节僵硬，活动不利。舌质紫暗，有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，通络止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。4.湿热蕴结证关节红肿热痛，活动不利，口渴欲饮。舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，消肿止痛。推荐方药：四妙散合二妙散加减。【治疗策略】1.基础治疗：健康教育，减轻体重，减少关节负重。避免过度劳累、久站、久行及剧烈运动。注意关节保暖，可使用护膝。2.药物治疗：（1）口服药物：非甾体抗炎药缓解疼痛，氨基葡萄糖类药物保护软骨。中药内服按辨证分型论治。（2）外用药物：中药熏洗（海桐皮汤、透骨草等），膏药外敷（如活血止痛膏），消炎止痛擦剂。（3）关节腔注射：透明质酸钠可润滑关节、保护软骨；糖皮质激素可用于急性炎症期剧烈疼痛，但不宜频繁使用。3.针灸推拿：针灸取内膝眼、外膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、足三里等穴。推拿手法以滚、按、揉、擦为主，点按穴位，被动活动膝关节。4.手术治疗：对于晚期关节严重畸形、功能丧失、保守治疗无效者，可行人工全膝关节置换术（TKA）或单髁置换术（UKA）。对于年轻患者关节力线不正者，可行胫骨高位截骨术（HTO）。第七章踝关节扭伤踝关节扭伤是临床最常见的关节韧带损伤，多因行走或跑步时足部突然内翻或外翻导致，以外侧副韧带损伤最为常见。【诊断要点】1.病史：有明确的踝关节扭伤史。2.症状：踝部疼痛、肿胀、皮下瘀斑，跛行。3.体征：局部压痛，外侧副韧带损伤时，内翻时疼痛加重；内侧副韧带损伤时，外翻时疼痛加重。前抽屉试验阳性提示距腓前韧带断裂。4.影像学检查：X线片用于排除骨折。应力位X线片可判断韧带断裂程度。MRI可明确韧带损伤细节及有无关节软骨损伤。【辨证分型与治疗】1.早期（气滞血瘀证）伤后24-48小时内，局部肿胀明显，疼痛剧烈，皮肤瘀斑。治法：活血化瘀，消肿止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。外治法：冷敷（急性期24小时内），使用云南白药气雾剂或活血止痛膏外敷。制动休息，抬高患肢。2.中期（和营生新证）伤后3-14天，肿胀渐消，疼痛减轻，组织正在修复。治法：和营止痛，舒筋活络。推荐方药：舒筋活血汤加减。外治法：中药熏洗（如海桐皮汤），开始进行轻柔的关节活动。3.后期（气血亏虚证）伤后2周以上，肿胀基本消退，但关节仍有酸痛，不稳感。治法：补益气血，温经通络。推荐方药：八珍汤加减。外治法：加强功能锻炼，佩戴护踝保护关节。【固定与康复】1.固定：I度、II度损伤可采用弹性绷带或护踝固定；III度损伤（韧带完全断裂）应采用石膏或支具固定4-6周，以利韧带愈合。2.康复：固定期间进行股四头肌及足趾活动。拆除固定后，逐步进行踝关节屈伸、内外翻练习，本体感觉训练（如平衡板训练），直至恢复正常行走和运动。第八章股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死是由于不同原因破坏了股骨头的血液供应，导致骨细胞及骨髓成分死亡，随后修复，引起股骨头结构改变及塌陷的疾病。中医属“骨蚀”、“骨痹”范畴。【诊断要点】1.病史：有长期使用激素史、酗酒史、髋部外伤史或特发性原因。2.症状：早期可无症状或仅有髋关节间歇性疼痛。随病情进展，出现持续性髋关节疼痛，向腹股沟、大腿内侧放射，髋关节活动受限，尤以内旋受限为著，出现“4”字征阳性。晚期出现跛行及髋关节畸形。3.影像学检查：（1）X线：早期无明显改变，中晚期可见股骨头密度不均、囊性变、硬化带、塌陷、关节间隙变窄。（2）CT：可发现早期微小骨坏死灶及囊性变。（3）MRI：是早期诊断的金标准，可见股骨头边缘长T1、长T2信号带（双线征）。（4）骨功能检查：骨内压测定、骨闪烁显像有助于早期诊断。【辨证分型与治疗】1.气滞血瘀证髋部疼痛，痛有定处，夜间加重，关节活动受限。舌质紫暗，脉涩。治法：行气活血，化瘀通络。推荐方药：桃红四物汤加减。2.痰湿阻络证髋部沉重疼痛，肢体麻木，形体肥胖，胸闷脘痞。舌苔腻，脉滑。治法：燥湿化痰，通络止痛。推荐方药：二陈汤合桃红四物汤加减。3.肝肾亏虚证髋部酸痛，腰膝酸软，倦怠乏力，不能久立。舌淡苔白，脉沉细。治法：滋补肝肾，强壮筋骨。推荐方药：左归丸或右归丸加减。【分期治疗策略】1.早期（ARCOI期、II期）：以保守治疗为主，目的是保护股骨头，防止塌陷。（1）避免负重，使用拐杖或助行器。（2）药物治疗：活血化瘀中药（如丹参、川芎），降脂药，扩血管药。（3）物理治疗：体外冲击波治疗、高压氧治疗、磁疗。（4）手术治疗：髓芯减压术是常用的有效手术，可配合植骨或钽棒植入。2.中期（ARCOIII期）：股骨头已塌陷但未发生严重关节炎。（1）手术治疗：保留股骨头的手术如带血管蒂的骨瓣移植术、截骨术（如转子间旋转截骨术）。3.晚期（ARCOIV期）：股骨头严重塌陷，髋关节骨关节炎形成。（1）手术治疗：人工全髋关节置换术（THA）是缓解疼痛、恢复功能的最佳选择。第九章骨折延迟愈合与不愈合骨折经过治疗后，已超过一般愈合所需的时间（通常以骨折后4个月为标准），骨折端仍未出现骨性连接，称为骨折延迟愈合；若骨折端已停止连接，形成假关节，称为骨折不愈合。【诊断要点】1.病史：骨折治疗后时间超过预期，仍有疼痛、肿胀，活动功能障碍。2.体征：骨折端仍有异常活动，压痛，纵向叩击痛阳性。3.影像学检查：X线片显示骨折端骨痂少，骨折线清晰、增宽，骨折端硬化、髓腔封闭，或形成假关节。【辨证论治】1.气血两虚证骨折久不愈合，患处隐痛，面色萎黄，神疲乏力。舌淡苔白，脉细弱。治法：补气养血，接骨续筋。推荐方药：八珍汤合自然铜、土鳖虫等。2.肝肾亏虚证骨折延迟愈合，腰膝酸软，患肢痿弱无力。舌红少苔，脉细数。治法：补益肝肾，填精补髓。推荐方药：左归丸或右归丸加骨碎补、续断、补骨脂。3.瘀血阻滞证骨折处肿胀疼痛，固定不移，皮肤青紫。舌质紫暗，脉涩。治法：活血化瘀，通经活络。推荐方药：身痛逐瘀汤加减。【治疗措施】1.寻找原因：针对导致不愈合的原因进行处理，如固定不牢固需重新固定；感染需抗感染治疗；营养不良需改善营养。2.手术治疗：是主要的治疗方法。切除硬化骨端，打通髓腔，植骨（自体骨、同种异体骨或人工骨），并坚强内固定。3.物理治疗：体外冲击波治疗对部分肥大型不愈合有效。4.中医药治疗：内服补益肝肾、接骨续筋药物，外用中药熏洗及离子导入。第十章骨折术后康复骨折术后康复是骨折治疗过程中不可或缺的一部分，旨在通过科学的功能锻炼，促进肿胀消退，预防肌肉萎缩、关节僵硬、深静脉血栓等并发症，最大限度地恢复肢体功能。【康复原则】1.早期：术后1-2周。主要目的是消除肿胀，减轻疼痛，预防肌肉萎缩。2.中期：术后2周至骨痂形成期。主要目的是增加关节活动度，增强肌力。3.晚期：骨痂成熟期。主要目的是恢复肢体正常活动功能，增强耐力及协调性。【具体方案】1.上肢骨折术后：（1）早期：未固定的关节应尽早活动，做握拳、伸指、腕关节屈伸活动。肩部骨折可做耸肩、钟摆运动。（2）中期：逐渐加大肩、肘、腕关节的活动范围，进行抗阻肌力训练。（3）晚期：进行精细动作训练，如捡豆子、写字等，恢复日常生活能力。2.下肢骨折术后：（1）早期：股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉），踝泵运动（用力勾脚尖、踩脚尖），预防深静脉血栓。（2）中期：在医生指导下进行膝关节、髋关节的屈伸练习，使用CPM机（持续被动运动）辅助。（3）晚期：下地负重行走，根据骨折愈合情况从部分负重逐渐过渡到完全负重。进行平衡及步态训练。【中医康复技术应用】1.中药熏洗：在伤口愈合良好后，使用海桐皮汤、舒筋活血汤等熏洗患肢，软化瘢痕，缓解关节僵硬。2.推拿按摩：在骨折端稳定的前提下，对患肢肌肉进行揉、滚、拿等手法，促进血液循环，松解粘连。3.针灸：取穴阳明经、少阳经为主，疏通经络，促进神经肌肉功能恢复。第十一章常见证型辨证施护表格为了更直观地指导临床护理工作，特制定以下常见证型辨证施护表。证型主要症状护理原则饮食调护情志护理环境要求气滞血瘀证局部肿胀刺痛，痛有定处，拒按，夜间痛甚，舌紫暗有瘀斑活血化瘀，消肿止痛忌食辛辣、油腻、生冷，宜食行气活血之品（如山楂、红花茶）患者多因疼痛烦躁，应安抚情绪，听舒缓音乐病室宜温暖，空气流通，避免直接吹风风寒湿痹证关节疼痛重着，屈伸不利，遇寒加重，得热痛减，苔白腻祛风散寒，除湿通络忌食生冷瓜果，宜食温热祛湿食物（如生姜、羊肉、薏米粥）鼓励患者树立信心，保持乐观注意保暖，保持干燥，避免潮湿湿热蕴结证患处红肿热痛，口渴欲饮，小便短赤，舌红苔黄腻清热利湿，消肿止痛忌食辛辣燥热之品（如辣椒、羊肉），宜食清热利湿之品（如绿豆、冬瓜）避免急躁情绪，保持心情舒畅病室宜凉爽，通风良好，光线柔和肝肾亏虚证腰膝酸软，肢体无力，头晕耳鸣，骨折愈合迟缓补益肝肾，强壮筋骨宜食滋补肝肾食物（如黑豆、黑芝麻、核桃、枸杞、骨头汤）多与患者沟通，消除焦虑，保持情绪稳定环境安静舒适，保证充足睡眠气血两虚证面色苍白或萎黄，神疲乏力，心悸气短，伤口愈合慢补气养血，和营生肌宜食益气补血之品（如大枣、桂圆、山药、瘦肉、蛋类）避免过度劳累，精神放松病室整洁，安静，避免噪音干扰第十二章中医骨伤科技术操作规范【手法复位操作规范】1.术前准备：明确诊断，排除禁忌症（如严重骨质疏松、病理性骨折、局部皮肤感染等）。向患者解释操作过程及风险，签署知情同意书。准备好固定器材（夹板、石膏、绷带等）。2.操作要点：（1）拔伸：沿肢体纵轴牵引，力量由轻到重，持续稳定，克服肌肉痉挛，纠正重叠移位。（2）旋转：根据骨折移位方向，