团险业务协议

协议编号

口体综合福利保障保险协议

（2022年度）

甲方:（以下简称投保人）

乙方:（以下简称保险人）

1总则

为增强企业凝结力和向心力，维护投保人的员工的福利保障水平，经投保人和保险人双

方商议，保险人允许为投保人的员工提供如下保险。

2保障对象

主被保险人：投保人的在职员工年龄在16-60周岁身体健康者，均可作为被保险人，并

由被保险人所在单位作为投保人投保本协议保险方案。凡符合投保本协议条件的被保险人必

须全部投保。

连带被保险人：主被保险人的20-60周岁身体健康、能正常工作和生活的配偶，及其年

龄在22周岁以下、身体健康且未参加工作的未婚子女（其中新生婴儿要求出生满30天，身

体健康且已正常出院），可作为连带被保险人，由投保人统一向保险人投保。本协议中的医

疗保险部份，连带被保险人须与被保险人同时投保，在本协议有效期间内不得单独增加连带

被保险人（出生健康的新生婴儿和新婚配偶除外，但须符合上述投保条件）。

凡曾经患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全H级及II级以上）、心肌梗塞、白血病、高血

压病（H级以上）、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再

生障碍性贫血、先天性畸形、变形和染色体异常、精神和行为障碍（依照世界卫生组织《

疾病和有关健康问题的国际统计分类（1CDT0）》确定）、《中华人民共和国传染病防治法》

规定的甲类及乙类传染病（含艾滋病）、癫痫病及正患病住院及全休、半休者不能作为本协

议的被保险人投保。

主被保险人和连带被保险人统称“被保险人”o

3保障内容

3.1保险责任

在保险期间内，保险人承担下列保险责任：

3.1.1意外身故保险金：被保险人因遭受意外事故（见释义），并自事故发生之日起

180日内因该事故身故的，保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，

对该被保险人的保险责任终止。

3.1.2意外残疾保险金：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内

因该事故造成本合同所附《安全团体意外伤害保险条款》的“残疾程度与给付

比例表”所列残疾之一的，保险人按该表所列比例乘以其意外伤害俣险金额给

付意外残疾保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情

况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。

被保险人因同一意外事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两

项以上的，保险人给付各对应项意外残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同

一上肢或者同一下肢时，仅给付一项意外残疾保险金；若残疾项目所属残疾程

度不同时，给付较严重程度的残疾项目的意外残疾保险金。

被保险人该次意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外残疾

保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外残疾保险金（投保前

已有或者因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列残疾的，视为已

给付意外残疾保险金）应予以扣除。

3.1.3意外三度烧烫伤保险金：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180

日内以该次意外事故为直接原因造成三度烧烫伤的，保险人根据烧烫伤程度和

约定的保险金给付比例（见附件*）给付烧烫伤保险金。不允许外事故的烧烫伤

发生在身体的同一部位的，保险人按其中较高的一项核定给付烧烫伤保险金。

不允许外事故的烧烫伤发生在身体的不同部位，保险人根据烧烫伤程度和约定

的保险金给付比例给付各部位保险金，但最高以保险金额为限。同一意外事故

造成多处烧烫伤并同时导致残疾的，无论是否发生在身体的同一部位，保险人

仅按给付金额较高的一项给付保险金。

每一被保险人的意外身故、意外残疾及意外三度烧烫伤保险金的累计给付

金额以该被保险人的意外伤害保险金额为限，累计给付金额达到其意外伤害保

险金额时，对该被保险人的该项保险责任终止。

3.1.4意外医疗保险金：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，保险

人就其该次意外事故发生之口起180口内发生的、符合当地社会基本医疗保险

规定的合理医疗费用，在扣除—元免赔额后，按的给付比例给付意外医

疗保险金。

被保险人不论一次或者多次遭受意外事故而造成合理医疗费用的，保险人

均按上述约定分别给付意外医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的意

外医疗保险金额为限，累计给付金额达到其意外医疗保险金额时，对该被保

险人的该项保险责任终止。

被保险人妇在境外就医的，本保险责任范围内的合理医疗费用按国内当地

相同治疗的平均水平确定。

3.1.5意外住院现金补贴保险金：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日

起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，保险人按其合理住院日数乘

以___元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴。

意外住院医疗现金补贴的累计给付日数最多为180日，累计给付日数达到

180日时，对该被保险人的该项保险责任终止。

3.1.6疾病身故保险金：被保险人因疾病身故，保险人按其保险金额给付疾病身故

保险金，对该被保险人的该项保险责任终止。

3.1.7疾病全残保险金：被保险人因遭受疾病，并自事故发生之日起180日内因该

疾病造成全残，保险人按其全残保障部份保险金额给付全残保险金。如治疗仍

未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行全残鉴定，并据此给付

全残保险金。给付全残保险金后，保险人对该被保险人的保险责任终止。全残

评残标准按本合同所附《安全团体意外伤害保险条款》的“残疾程度与给付比

例表”所列第一级残疾程度执行。

每一被保险人的疾病身故保险金及疾病全残保险金的累计给付金额以***

万元为限，累计给付金额达到***万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

3.1.8综合医疗保险金

3.1.8.1门诊医疗保险金：被保险人因意外事故或者因疾病进行门诊治疗，保险

人均按以下规定向被保险人给付门诊医疗保险金：

在保险年度内，保险人就符合当地相关的社会医疗保险管理规定并由

被保险人负担的各项合理医疗费用，根据保险人承担的保险责任按一的比

例给付；门诊费用（除门诊检查化验费外）日赔付限额一元，门诊检查化

验费日赔付限额一元。

被保险人一次或者多次因意外事故或者疾病进行门诊治疗，保险人均

按规定向被保险人分别给付门诊医疗保险金，但累计金额以不超过该被

保险人的门诊医疗保险金额为限。累计给付金额达到其门诊医疗保险金

额时，该被保险人的门诊医疗保险责任终止。

3.1.8.2住院医疗保险金：被保险人因意外事故或者保单生效之日起30天后因疾

病进行住院治疗，保险人均按以下规定向被保险人给付住院医疗保险金：

在保险年度内，保险人就符合当地基本社会医疗保险管理规定的各项

合理且必要的医疗费用，根据保险人承担的保险责任按—的比例给付；

住院床位费每日最高赔付限额为人民币_元，每次住院检查费赔付限额为

71so

3.1.8.3补充住院医疗保险金（限已参加当地基本社会医疗保险且医保卡已生效

的被保险人投保）：被保险人因疾病或者意外事故住院治疗，保险人就符

合当地基本社会医疗保险的管理规定的各项合理且必要的在基本医疗保

险

报销后个人自负的医疗费用，每次住院时扣电元后，也给付补充住院

医疗保险金。

被保险人必须凭医保卡住院就医，对于基本医疗报销后剩余的合理费

用向保险人提出索赔申请。假如在参保地就医时未能使用医保卡，或者因

出差或者休假期间等特殊情况需在非参保地就医，保险人将扣除医保应

承担部分赋予赔付。

对于新入职尚未购买当地基本社会医疗保险或者已购买未生效的被

保险人应视同未使用医保卡。

3.1.8.4以下约定合用于住院医疗保险金和补充住院医疗保险金：

被保险人在保险期间内发生且延续至本保险满期日后30日内的住院

治疗，保险人承担给付保险金的责任。

被保险人一次或者多次因意外事故或者疾病进行住院治疗，保险人均

按规定向被保险人分别给付住院医疗保险金，但累计金额以不超过该被

保险人的住院医疗保险金额为限。累计给付金额达到其住院医疗保险金

额时，该被保险人的住院医疗保险责任终止。

未参加当地基本医疗的新投保的被保险人的疾病住院观察期为30天，

已经参加当地基本医疗的被保险人或者续保的被保险人无疾病住院观察期。

被保险人在观察期内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时

间与生效之日是否间隔超过30日，保险人均不承担给付保险金的责任。

3.1.8.5生育医疗保险金：在保险有效期内，对女性被保险人在符合国家计划生

育法规条件下所支出的（超过《广州市或者当地（选其）企业职工生育

保险实施细则（试行）》）生育医疗费标准的合理医疗费

用按

照比例给付，包括：

孕妇孕产期检查费；

产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）；

已婚者人工流产或者由于终止妊娠手术而支付的医疗费用，已给者由于节

育手术（上环、取环和结扎）的医疗费用。

①孕产期的时间范围是指从医院确诊为怀孕之日起到产后第42天。

②孕产期检查费指建立孕妇保健卡后并事先预约符合当地生育医疗保险

规定的检查费用。

③女性生育费用应在孕产期结束后一次性申请，如在保险期间后满时，孕

产期还未结束，口该项保险贡任未续保，保险人只承担保险期间届满前发

生的相关费用。

④每次分娩或者其他生育项R导致的住院的床位费给付限额的标准与住

院医疗一致。保单年度每人保额元。

注：被保险人怀孕期间因保胎安胎、妊娠及分娩期间的并发症所导致

的医疗费用，不在此责任范围内。

3.1.8.6公共保额保险金：被保险人于保单生效之日起因疾病进行门诊治疗或者

保单生效之日起30天后（补充住院医疗无30天观察期）因疾病进行住

院治疗，在使用完其名下的门诊和住院医疗保额后，如因病情需要，并

经过投保人书面允许，被保险可向保险人书面申请使用公共保额保险金。

保险人经审核允许后，按相应门诊和住院的保险责任约定给付公共保额

保险金。

在保险年度内，每一被保险人最多可以使用的公共保险金额为—万元，但

在保险年度内，公共保额保险金的使用总额以投保人名下的公共保险金额

为一万元为限。

3.1.9重大疾病保险金：被保险人经医院诊断于其保险责任生效日起30日内（续保

除外）初次患《安全团体重大疾病保险条款》所附重大疾病，保险人对投保人

无息返还该被俣险人对应的所交保险费，对该被保险人保险责任终止。

被保险人经医院诊断于其保险责任生效日起30日后（续保从续保生效日起）

初次患《安全团体重大疾病保险条款》所附重大疾病，保险人按保险金额给付

重大疾病保险金，对该被保险该项保险责任终止。

3.1.10住院日额津贴保险金：投保人为被保险人首次投保本保险或者非连续投保本

保险时，自保险责任生效口起30口为等待期，投保人为被保险人连续投保本

保险的或者被保险人因遭受意外事故而住院治疗的无等待期。

普通住院医疗津贴：被保险人患疾病经医院确诊必须住院治疗的，保险人

自被保险人每次住院的第4日起每日七元给付住院日额津贴保险金，每次疾

病住院给付日数为合理住院日数减3日。

被保险人遭受意外事故经医院确诊必须住院治疗的，保险人按合理住院日

数每日按一元给付住院日额津贴保险金。

住院日额津贴保险金累计给付日数最多为180日。累计给付住院日额津贴

保险金的日数达到180日，保险人对该被保险人该项保险责任终止。

癌症住院医疗津贴：被保险人自本保险生效90日后因初次患癌症，经医院

确诊必须住院治疗的，保险人按其实际住院日数乘以每日癌症住院津贴给付癌

症住院医疗津贴。

在本保险有效期内，癌症住院医疗津贴累计给付日数最多为180日。

住院手术医疗津贴：被保险人因遭受意外事故或者因疾病，经医院确诊且

施行手术的，保险人根据被保险人所施行手术项目按本合同所附《安全住院

安心团体医疗保险（B款）》附表2标准给付手术医疗津贴，手术医疗津贴给

付金额以****兀为限。

被保险人在等待期内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时

间与生效之日是否间隔超过30日，保险人均不承担给付保险金的责任。

3.1.11重大疾病住院日额保险金：投保人为被保险人首次投保本保险或者非连续投

保本保险时，自本保险生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保

本保险的或者被保险人因遭受意外事故导致、且经医院确诊初次发生重大疾

病的无等待期，

被保险人在等待期内经医院确诊初次发生重大疾病的，保险人不承担给付

保险金的责任。对投保人返还该被保险人对应的所交保险费，对该被保险人的

保险责任终止。

被保险人在保险期间内发生且延续至本保险满期F1后30F1内的住院治疗，

保险人承担给付保险金的责任。

在保险有效期内，除等待期期间依前款约定外，保险人承担下列保险责任：

被保险人初次发生重大疾病，经医院确诊必须住院治疗的，保险人按其合

理住院日数乘以重大疾病住院H额给付重大疾病住院日额保险金。

被保险人因同一原因多次住院治疗的，保险人均按上述约定给付重大疾病

住院口额保险金，但累计给付口数最多为180□,累计给付重大疾病住院口额

保险金的日数达到180日时，对该被保险人该项保险责任终止。

被保险人在投保前发生重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。

3.1.12交通意外身故保险金：被保险人以乘客身份在乘坐商业营运的民航班机、列

车（包括客运列车、地铁、轻轨列车）、轮船及汽车（包括公共汽车、电车、出

租汽车）期间因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，

保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对被保险人保险责任终止。

扩展被保险人驾驶非营运的汽车（见释义）期间因遭受意外事故，并自事

故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按其意外伤害保险金额给付意

外身故保险金，对被保险人保险责任终止。

扩展被保险人乘坐非营运的汽车期间因遭受意外事故，并自事故发生之日

起180日内因该事故身故的，保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险

金，对被保险人保险责任终止。

3.1.13交通意外残疾保险金：被保险人以乘客身份在乘坐商业营运的民航班机、列

车（包括客运列车、地铁、轻轨列车）、轮船及汽车（包括公共汽车、电车、出

租汽车）期间因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本

协议所附《安全交通团体意外伤害保险条款》的“残疾程度与给付比例表”所

列残疾之一的，保险人按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾

保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾

鉴定，并据此给付意外残疾保险金。

被保险人因同一意外事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两

项以上的，保险人给付各对应项意外残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同

一上肢或者同一下肢时，仅给付一项意外残疾保险金；若残疾项目所属残疾程

度不同时，给付较严重程度的残疾项目的意外残疾保险金。

被保险人该次以乘客身份在乘坐商业营运的民航班机、列车（包括客运列

车、地铁、轻轨列车）、轮船及汽车（包括公共汽车、电车、出租汽车）期间因

遭受意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外残疾保险金的，按

较严重项目标准给付，但前次已给付的意外残疾保险金（投保前已有或者因责

任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列残疾的，视为己给付意外残

疾保险金）应予以扣除。

被保险人的意外身故保险金及意外残疾保险金的累计给付金额以被保险人

的意外伤害保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害保险金额时，对被保险

人该项保险责任终止。

扩展被保险人驾驶非营运的汽车期间因遭受意外事故，并自事故发生之日

起180日内因该事故造成本协议所附《安全交通团体意外伤害保险条款》的“残

疾程度与给付比例表”所列残疾之一的，保险人按该表所列比例乘以其意外伤

害保险金额给付意外残疾保险金。

扩展被保险人乘坐非营运的汽车期间因遭受意外事故，并自事故发生之日

起180日内因该事故造成本协议所附《安全交通团体意外伤害保险条款》的“残

疾程度与给付比例表”所列残疾之一的，保险人按该表所列比例乘以其意外伤

害保险金额给付意外残疾保险金。

3.1.14体检基金医疗保险金：

①被保险人每人每年保险费为人民币***元，保险人按照基金医疗保险金的总额

收取每年*%的管理费；

②被保险人凭止式发票、体检报告或者体检证明向保险人申请体检费用报销，

最高报销限额为人民币***元/人/年；

③保险年度内如被保险人人数变动，投保人可根据实际情况中途增加保险费，

以确保基金医疗保险金总额满足所有被保险人在保险年度内进行一次人民币***

元的年度体检；

④本协议满期时，对于本保险年度内未使用完的基金医疗保险金退还投保人或

a续保时转入投保人下一年度基金账户内,

⑤体检医院为*****,体检结束后，体检医院向保险人提供体检人员名单、对应

体检项目、费用信息及医疗费用收据原件，由保险人将理赔款转账至体检医院指

定账户，帐户名：开户行：*****；账号：*****.

©该项责任实际承保人为中国安全人寿保险股分有限公司

3.1.15特殊约定:

①乙类药个人自付部份费用、部份诊疗项目个人自付部份费用纳入保险人保险

责任范围。

②扩展非重大疾病既往症。

即被保险人本次投保前（续保时为续保保单生效日前）己患恶性肿瘤、心脏病（心

功能不全n级及I【级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（n级以上）、肝硬化、

慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先

天性畸形、变形和染色体异常、精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有

关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）、《中华人民共和国传染病防治法》

规定的甲类及乙类传染病、癫痫病或者已有残疾的治疗和康复属于除外责任；除

上述所列以外的既往症属于保险责任。

3.2保险补偿原则说明

本协议主被保险人及连带被保险人的意外伤害及健康保险责任中涉及医疗费

用责任的，但若被保险人己从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、

工作单位、侵权人或者侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构）获得的补偿,

保险人在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部份费用根据本合同约定在保险

责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。

理算公式：（总发生医疗费用一第三方给付医疗费用一非本合同约定范围内的

医疗费用一免赔额）x给付比例

3.3责任免除

3.3.1因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，保险人不承担给付保险金的责

任：

①投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

②被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或者自杀，但

被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

③被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或者注射毒品；

④被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车；

⑤战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；

®核爆炸、核辐射或者核污染；

⑦被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；

⑧被保险人因医疗事故、药物过敏或者精神和行为障碍（依照世界卫生组织《

疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）导致的伤害；

⑨被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在

此限；

⑩细菌或者病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）；

被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或者滑翔伞、探险、摔跤、

武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定。

发生上述第一项情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终

止，并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。

发生上述其它情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终

止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。

3.3.2因下列情形之一导致被保险人初次发生重大疾病的，保险人不承担给付保险

金的责任，

①投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

②被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

③被保险人主动吸食或者注射毒品；

④被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车;

⑤被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病；

⑥战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；

⑦核爆炸、核辐射或者核污染；

⑧遗传性疾病，先天性畸形、变形或者染色体异常。

发生上述第一项情形导致被保险人初次发生重大疾病的，保险人对该被保险

人保险责任终止，并向该被保险人退还其对应的未满期净保险费。

发生上述其它情形导致被保险人初次发生重大疾病的，保险人对该被保险人

保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。

3.3.3因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险人不负给付保险金责

任：

①3.3.1的责任免除之情形，但细菌或者病毒感染导致的合理医疗费用属于保

险责任，对于含生育医疗保险责任的，被保险人因符合生育医疗保险责任范围

的合理医疗费用属于保险责任；

②被保险人健康护理等非治疗性行为；

③被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、挂床等

治疗；

④被保险人整容、矫形、验眼配镜，装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；

⑤弱视、斜视、眼的屈光不正及其他先天性缺陷；

⑥被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙

等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；

（被保险人因蹒齿、牙病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗

以及牙周组织疾战，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外），所发生的医

保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）。

⑦被保险人患艾滋病、精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康

问题的国际统计分类（ICA10）》确定）及其他先天性缺陷；

⑧被保险人投保前（续保时为续保保单生效日前）已患未治愈疾病，先天性畸

形、变形和染色体异常（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分

类（ICD70）》确定）或者已有残疾的治疗和康复：

⑨被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗；

⑩被保险人未经保险人允许的转院治疗；

⑪被保险人参加医保所在地基本社会医疗保险规定的自费及部份自付的医疗费

用（如已投保女性生育的被保险人，按女性生育相关条款执行）；

⑫被保险人在保险期限外发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳

门地区发生的医疗费用：

⑬因怀孕、流产、分娩、保胎安胎以及妊娠期的相关并发症所发生的医疗费用

（本协议另有约定的除外）；

⑭检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；

@代配药、外配药、代诊；

⑯挂号费和诊金；

@无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或者取药的；

⑱投保时告知有社保的人员未使用社保卡进行住院治疗的。

3.3.4被保险人投保前（续保时为续保保单生效日前）已患未治愈疾病导致被保险

人身故的，保险人不承担保险责任。

3.4指定医院

被保险人（含外地和在外出差的被保险人）须在一级及一级以上公立医院就诊

治疗（急诊除外）。若因指定医院条件限制，被保险人需转院治疗时，必须经原就诊

医院会诊，出具转院证明并经保险人允许后，保险人负责给付保险金责任。

指定医院的外宾病区、特诊病区（见释义）和特诊病房（见释义）、特需病房（见

释义）除外.

若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定，保

险人将取销该医院的指定医院资格并通知投保人。

3.5保险期间和保险生效日

本协议的保险期间为一年，保险生效口以签发保单上载明的生效口期为准，保

险人自保险单上所记载的保险期间起始日开始承担相应保险责任。保险期满后，投

保人可以重新投保（或者续保），并按规定交纳保险费，保险人签发新保险单。

重新投保（或者续保）时，投保人与被保险人可商议调整保险费。

3・6保险金额和保险费单位：人民币元

______保障

保险责任保险金额每人保险费

2）意外身故、意外残疾保险金共用万元

3）意外医疗保险金万元

4）意外住院现金补贴保险金元/天

5）疾病身故保险金万元

6）综合医疗保险I）门诊急诊医疗保险金：万元

II）（补充）住院医疗保险金：万元兀

in）生育保险金万元

IV）公共保额保险金总额万元

7）重大疾病保险金万元

8）住院日额津贴保险金元/天

9）交通意外身故、交通意外残疾保险金共用万元

注：18周岁以下（不含18周岁）被保险人身故的保险金额累计最高为10万元（航空意外死亡保险金额

不计算在上述限额之中），上述保险费不做调整；如投保时，投保人已向保险人提供投保人与被保险

人签订的劳动合同，则该18周岁以卜.（不含18周岁）被保险人最高身故保险金额不受上述限制。

3.7如实告知

①订立本协议时，保险人应向投保人明确说明本协议的条款内容，特殊是责任免除条款。

在订立本协议或者投保人增加被保险人时可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询

问，投保人、被保险人应当如实书面告知。所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。

②如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决

定是否允许承保或者提高槃险费率的，保险人有权解除本合同或者取销该被保险人的保险

资格。

③如果投保人故意不履行如实告知义务，对于解除本合同或者取销该被保险人的保险资

格前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

④如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于

解除本合同或者取销该被保险人的保险资格前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金

的责任，但应当退还保险费C

⑤投保人、保险人信息变更。投保人或者保险人任何一方住所或者通讯地址变更时，应

及时以书面形式通知对方，未以书面形式通知的，另一方将按本协议注明最后住所或者

通讯地址发送有关通知，由此造成的后果由发生变更的一方承担。

⑥被保险人累计寿险风险保额或者累计意外险保额两项有一项达到保险人告知标准者，

即应由投保人及被保险人提供保险人要求的告知资料及体检资料。主要告知资料可包括：

投保单位出具的被保险人的职务及工资收入证明、财务问卷、企业年审报告、被保险人

个人告知、投保人提供目前因各种原因全天或者部份工作时间不在岗人员向保险人如实告

知，并出具被保险人的在岗（在职工作）证明、投保单位对该职位以及职位的工作描述。

寿险累计保额达到保险人要求的体检标准者需按照体检检查项目表进行体检。

3.8保险事故的通知

①综合医疗保险的投保人或者受益人应于被保险人治疗结束后90日内通知保险人，综

合医疗保险以外的险种，投保人或者受益人应当在知道保险事故后10日内通知保险人。

②如果投保人或者受益人故意或者因重大过失未及时通知，导致保险事故的性质、原因、

损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部份，不承担给付保险金的责任，但保险人

通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响

保险人确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

③被保险人应在投保人与保险人约定的医院就诊，若因急诊未在约定医院就诊的，应在

就诊后3日内通知保险人，并根据病情好转情况及时转入约定的医院。若确需在非约定的

医院就诊的，应向保险人提出书面申请，保险人在接到申请后3日内赋予答复，对于保险

人允许在非约定的医院就诊的，保险人按约定承担给付保险金的责任。

3.9保险金的申请

3.9.1医疗保险的保险金申请按以下方式进行:

①被保险人支出医疗费用的，由被保险人作为申请人，填写保险金索赔申请单,

申请项目应备文件1.理赔申请书

2.医疗费用原始凭证

门（急）诊医疗1、2、6、8、9

3.门诊或者住院社保结算单

住院医疗1、2、3、5、7、8、94.残疾鉴定报告

住院津贴1、2、5、7、8、*以下送审材料可为复印件

5.被保险人身份证明

癌症津贴1、2、5、7、8、9、16

6.门诊病历

重大疾病1、5、6、7、9、167.住院病历或者出院小结

8.门诊或者住院医疗费用明细清单/处方

意外伤残1、4、5、6、7、13、

9.病理/血液/影像检查报告

意外身故1、5、10、11、12、13、14、10.居民死亡医学证明书或者法医鉴定书

15、1711.户口注销证明

疾病身故1、5、7、10、11、12、13、12.丧葬火化证明

14、15、1613.有关部门出具的意外事故证明（如交通事故责任认定

意外医疗1、2、3、5、6、7、8、13、书、调解书、报警证明等）

14.受益人身份证明

生育1、2、3、5、7、18、19、20

15.受益人与被保险人关系证明

16.疾病诊断书

17.申请人与被保险人关系证明

18.结婚证

19.准生证（计划生育服务证）

20.产检病历

21.驾驶证、行驶证

注：对上述复印件，必要时保险人需要求提供原件

注：对于未成年人申请上述保险金赔付时还需提供第17项。因驾车出险的还需要提供第21项。

并须凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：

保险人指定医院出具的医疗费用收据原件、诊断证明及病历复印件、处方，

出院小结及电脑打印的费用明细单，意外事故证明（意外事故情形需提供）；

②保险人收到申请人的保险金索赔申请单及上述证明和资料后，对确定属于保

险责任的，15个工作口内履行给付保险金义务；对不属于保险金责任的，保险人

自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。保险

人在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的

数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确

定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

③被保险人通过投保人申请使用公共保险金额时，投保人应向保险人提供巾面

证明。

④被保险人在可打印费用明细清单的医院进行就诊治疗的，须提供费用明细清

单。

3.9.2申请各项保险金应备材料指引:

3.10合同内容的变更

在合同有效期内，经投保人和保险人商议，可以变更合同的有关内容，由保险

人另出具批单作为保险合同的组成部份。

3.11投保人解除合同的处理

投保人于合同成立后，可以要求解除合同。

3.11.1投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：

①保险单；

②投保人的有效身份证件或者有效身份证明；

③契约变更申请书；

④被保险人知悉退保的有效证明。

3.11.2投保人要求解除合同的，自保险人接到解除合同申请书之日起，保险责任终

止，保险人于接到上述证明和资料之日起30日内对投保人按天计算退还未满期

净保险费。

3.11.3保险责任已终止的被保险人，投保人不得要求解除合同对应保险。

3.12被保险人变动

3.12.1有追溯

投保人向保险人提供了投保人签章的“被保险人变动特殊需求业务问卷”（见

附件*）并经保险人审核允许后，在合同有效期间内，被保险人的变动按如下规

定处理：

3.12.1.1投保人因其在职人员的变动需要增加被保险人的，每月一次以书面形式

向保险人提出申请，并提交投保人签章的“安全团体人身险被保险人清单”

（见附件*）,经保险人审核并按增加人员受保期保险费短期收费标准（受

保期保险费二年交保险费X本合同需承保天数+365）收取相应的保险费。

相关书面资料的提交及缴付相应保险费可距员工入职之日最多滞后30天，

被保险人的保险期间自员工入职之E零时起至保险合同期满日上，如果提

交相关资料的时间距员工入职之日的时间超过30天，则相应新增人员的

保险责任刍保险人的保全人员首次收到申请资料之日的次日零时起生效。

加保人员必须是投保单位新入职员工，身体健康、能正常工作，符合本保

单的初始投保条件，且符合投保条件的人员必须100%投保。若新入职员工

在入职日至办理加保日之间发生了保险事故（包括身故、残疾、疾病、医

疗费用支出等）且估计该事故赔付金额在5000元以上，则理赔时须提供

被保险人的入职证明，作为理赔评判的依据之一。

由于被保险人层级变更或者加薪等因素，保额发生变化，但增长幅度

不超过原保额20%的，生效时间按前述规定；如增长幅度超过原保额20%

的，生效时间为保险人收到申请并允许变更之日的次日零时。

3.12.1.2因被保险人的加入，其连带被保险人的加入按主被保险人规定处理，但

连带被保险人不可单独作为被保险人加入本协议。

如投保人因其在职人员的新生婴儿或者新婚配偶的加入，每月一次以

书面形式向保险人提出申请，经保险人审核并按增加人员受保期保险费

短期收费标准（受保期保险费二年交保险费X本合同需承保天数+365）

收取相应的保险费。相关打面资料的提交及缴付相应保险费可距新生婴

儿出生满30天并健康出院之日或者新婚配偶婚姻登记之日最多滞后30

天，被保险人的保险期间自新生婴儿出生满30天并健康出院之口零时

或者新婚配偶婚姻登记之日零时起至保险合同期满口止，如果提交相关

资料的时间距新生婴儿出生满30天并健康出院之日或者新婚配偶婚姻

登记之日的时间超过30天，则相应新增人员的保险责任自保险人的保

全人员首次收到申请资料之日的次日零时起生效。加保人员必须是投保

单位新生婴儿或者新婚配偶，身体健康、符合本保单的初始投保条件，

且符合投保条件的人员必须100%投保。若新生婴儿或者新婚配偶在符

合投保条件之日至办理加保日之间发生了保险事故（包括身故、残疾、

疾病、医疗费用支出等）且估计该事故赔付金额在5000元以上，则理

赔时须提供被保险人的出生证明或者结婚证，如不符合上述关于追溯期

的约定，办理加保之前发生的事故不在保险责任范围内。

在职人员的非新生婴儿或者非新婚配偶的生效时间为保险人收到申请

并允许加保之日的次日零时。

3.12.1.3投保人因被保险人中途离职需要减少被保险人的，每月一次以书面形式

向保险人亮出申请，保险人对离职被保险人所负的保险责任自该被保险人

离职之日零时起即行终止，如该被保险人保险责任未终止的，保险人退还

该被保险人未满期净保险费，相关书面资料的提交可距员.11离职之口最多

滞后30天。如果提交相关资料的时间距员工离职之日的时间超过30天，

则相应离职人员的保险责任自保险人的保全人员首次收到申请资料之口

的二十四时起终止。

3.12.1.4因被保险人的离职，其连带被保险人的退出或者因被保险人死亡，其连

带被保险人的退出按主被保险人规定处理。

3.12.1.5投保时保险人认为有需要的人员，必须每人提供被保险人健康告知声明

书。

3.12.2无追溯

在合同有效期间内，被保险人的变动按如下规定处理：

3.12.2.1投保人因其在职人员的变动需要增加被保险人的，每次以书面形式向保

险人提出申请，经保险人审核并按增加人员受保期保险费短期收费标准按

加保时间收取相应的保险费。新增人员的保险责任自保险人的保全人员首

次收到申请资料之日的次日零时起生效。

由于被保险人层级变更或者加薪等因素，保额发生变化，但增长幅度

不超过原保额20%的，生效时间按前述规定；如增长幅度超过原保额20%

的，生效时间为保险人收到申请并允许变更之日的次日零时。

3.12.2.2因被保险人的加入，其连带被保险人的加入按主被保险人规定处理，但

连带被保险人不可单独作为被保险人加入本协议。

3.12.2.3投保人因被保险人中途图职需要减少被保险人的，应向保险人提出书面

申请，保险人对离职被保险人所负的保险贡任自收到书面申请之日次日零

时起即行终止，如该被保险人保险责任未终止的，保险人退还该被保险人

未满期净保险费。

3.12.2.4因被保险人的离职，其连带被保险人的退出或者因被保险人死亡，其连

带被保险人的退出按主被保险人规定处理。

3.12.2.5投保时保险人认为有需要的人员，必须每人提供被保险人健康告知声明

本协议所称“离职”系指以下几种情形：投保人与被保险人解除劳动

关系，投保人与被保险人的劳动合同到期终止，以及其他被保险人不在投

保人处从事工作，且投保人允许按解除劳动关系或者劳动关系终止处理的

情形。

3.13定期结算

3.13.1结算项目：

双方确定就基于本协议承保的保单，在保单有效期间内，设定特殊的资金

结算机制。定期就该团体保单增加被保险人、减少被保险人、增加俣额、减少

保额、增加附约、减少附约的应缴（应退）保费进行资金结算。再也不采用逐

笔缴费（退费）方式，而是达到结算周期后，通过一次性结算完成保费的划

转。

3.13.2结算时间:

①双方确定个月为一个结算周期。

②第一个结算周期开始日期为保单生效日。

③每一个结算周期的最后一天为应结算日；最后一个应结算日为保单满期日，

在此之后的30天为保险人受理投保人上述结算项目变更申请的最后期限。

④应结算日后的30日内为结算期。

3.13.3结算保费：

保险人于应结算日后7个工作日内将《定期结算通知书》附结算清单一并

寄送给投保人，最后一次的结算通知在投保人所有申请提交后的15个工作日内

寄送。投保人在收到《定期结算通知书》及所附结算清单后，应主动与保险人

联系，双方就内容与金额进行核对确认。结算清单和结算金额确认后，如果结

算金额为“应退保费”，在本次结算期间内保险人应将“应退保费”一次性划入

投保人帐户；如果结算金额为“应缴保费”，在本次结算期间内投保人应将“应

缴保费”一次性划入保险人帐户。保险人在收到保费后，给投保人出具相应保

费发票。

3.13.4保全作业：

①保险人收到投保人的变更申请，审核确认后，在5个工作日内出具批单，并

将批单、明细清单回复投保人。生效日以批单上载明的日期为准。

②投保人在收到批单、明细清单后应核对内容和保费，如有疑问，可与保险人

联系。

③投保人每次提供的变更申请涉及到的变动人员超过50人以上的，应同时向保

险人提供电子盘片。

3.13.5特殊约定：

3.13.5.1若在约定结算日前，已发牛的保全变更业务结算金额达到首期保费的

30%,或者累计达到人民币10万元时，时应当提前办理结算手续。

3.13.5.2对结算期后仍不履行资金结算义务给对方造成损失的，按以下原则处

理：

①若投保人不履行结算义务，保险人有权将结算方式改为逐笔即期结算，

同时中止履行保险合同义务。经保险人书面通知催款后，投保人仍拒不履

行结算义务的，投保人应同时向保险人按现的年利率支付迟延结算金额的

利息。

②若保险人不履行结算义务，经投保人书面通知催款后，保险人仍拒不履

行结算义务的，保险人应同时向投保人按1%的年利率支付迟延结算金额的

利息。

③若在签订本协议时，投保人既往年度尚有“应缴保费”未结算的，本款

定期结算的约定暂不生效，直至“应缴保费”全部结算完毕。

4保险后续服务

4.1理赔服务

4.1.1开通一帐通服务

在开通一帐通服务之后，客户可自行登陆安全网站进行相关资料的查询。

4.1.2服务方式：

保险人指定的服务人员于每月定期（节假期向后顺延一口）到投保人采集理赔

单据以及增减员变动清单。

4.1.3理赔期限：

对性质明确、属于保险责任范围内的事件，保险人收齐所需理赔单证后十五个

工作日内将予以赔付。

4.1.4理赔金划转方式：

①由投保人向俣险人提供员工姓名、身份证号码清单、银行帐号清世，以及书

面委托授权书供理赔划款。

②保险人直接将赔款划入受益人帐户。

③员工账户需为个人活期存折账户，定期账户、社保账户及现金业务账户等均

不可进行转账；

④保险人在理赔期限内完成理赔后，直接委托银行将赔款划入受益人指定银行

帐户；

⑤根据我国银行储蓄存款实名制规定，若被保险员工的银行卡遗失，须在第一

时间到银行办理拄失，申请补卡或者重新办卡，并即将书面告知保险人如下信息:

姓名、身份证号码、原帐号和新帐号，经保险人确认后，其后的理赔金保险人将

划入相应的帐户。

4.1.5每次理赔保险人向投保人提供理赔明细清单，若拒赔的，写明拒赔理由和金

额。

4.2续保服务

每保险年度结束前二个月，双方就续保事宜进行磋商。

4.3员工保险福利手册

在该保险年度，投保人的员工可查阅保险人提供的《员工保险福利手册》（内容由投

保人确认），以便了解投保人为员工提供的福利保障及有关操作流程。

4.4交流活动

保险人将配合投保人的人事管理工作，每保险年度匡助投保人召开一次员工福利保

障说明会，使员工了解贵公司提供的福利保障。

5释义

本保险合同中具有特定含义的名词，其定义如下：

［未满期净保险费］未满期净俣险费二净保险费x（1-保险经过日数/保险期间的日数），经过日

数不足1日的按1日计算

净保险费指投保人所交纳的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用（含营业项税

金、保险保障基金等）后的余额，扣除部份占所交保险费的25%o

［当地］指被保险人参加基本社会医疗保险的所在地；