幼儿园返园申请表

幼儿园返园申请表幼儿园名称：______________________申请日期：______年____月____日一、幼儿基本信息项目填写内容备注幼儿姓名______________________与户口本一致性别□男□女-出生日期______年____月____日-所在班级______班（如：中一班、小三班）返园后就读班级幼儿身份证号（可选）______________________便于园所信息登记家长姓名（主要联系人）______________________-联系电话（主要联系人）______________________确保24小时畅通备用联系电话______________________其他家庭成员电话家庭详细住址______________________便于园所紧急联系或家访二、返园前健康状况申报返园前7天内，幼儿是否出现以下症状（可多选，无则选“无”）：□发热（体温≥37.3℃）□咳嗽、咽痛□呕吐、腹泻□皮疹、瘙痒□乏力、精神不佳□其他：______________________□无任何不适症状返园前7天内，幼儿是否有以下情况（可多选，无则选“无”）：□与确诊/疑似传染病患者（如流感、手足口病等）密切接触□前往过疫情中高风险地区或其他有疫情管控的区域□幼儿本人或家庭成员有传染病确诊/隔离史□其他：______________________□无上述情况返园前，幼儿是否已完成必要的健康检查（如学期初体检、传染病筛查等）：□是，体检结果正常（可附体检报告复印件）□否，计划______年____月____日前完成其他需说明的健康情况（如幼儿过敏史、特殊疾病需园所关注等）：三、返园准备情况确认幼儿返园所需物品是否已准备齐全（可多选，未准备则注明）：□换洗衣物（2-3套，标注幼儿姓名）□午睡用品（被子、枕头、床垫，按园所要求）□室内鞋、室外鞋（舒适防滑，标注幼儿姓名）□水杯（专用，易清洗）□其他园所要求物品：（如：书包、作业、体检表）□部分未准备：，计划______年____月____日前补齐幼儿返园后是否需要园所提供特殊帮助（如：饮食禁忌、午睡习惯、情绪安抚等）：四、家长承诺与确认本人作为幼儿______________________（姓名）的法定监护人，郑重承诺：以上所填写的幼儿基本信息、健康状况等内容真实、准确，无隐瞒或虚假信息；若返园后幼儿出现身体不适，将第一时间告知园所，并配合园所做好后续处理（如接回就医、提供诊断证明等）；将积极配合园所的返园管理要求，如按时接送幼儿、参加家园沟通活动、遵守园所安全制度等；若因本人隐瞒信息导致不良后果（如传染病传播、幼儿安全问题等），将承担相应责任。家长签字：______________________日期：______年____月____日五、园所审核意见审核部门审核结果备注班级老师初审□同意返园□需补充材料（材料名称：）□暂缓返园（原因：）审核人签字：__________日期：__________园所保健室复核□同意返园□需进一步健康核查（核查项目：）□暂缓返园（原因：）审核人签字：__________日期：__________最终返园日期______年____月____日（由园所根据审核结果确定）-六、备注本申请表需由幼儿法定监护人亲自填写，字迹清晰，信息完整；若幼儿返园后需调整信息（如联