医学26年：嗜铬细胞瘤-副神经节瘤 查房课件

202XLOGO1疾病概述与分类分层演讲人2026-05-02疾病概述与分类分层01核心临床表现识别02治疗方案选择与围手术期管理04在院病例讨论05诊断流程与鉴别要点03目录医学26年：嗜铬细胞瘤/副神经节瘤查房课件各位规培医师、研究生、低年资住院医师，大家好，今天我们教学查房的主题是嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma,PHEO）/副神经节瘤（Paraganglioma,PGL），临床统一简称PPGL。我从医26年，经手各类肾上腺疾病超过千例，其中PPGL共47例，接近三分之一的病例初诊时存在误诊或漏诊，上个月我们科收入的这名32岁恶性高血压患者，最终确诊为腹膜后副神经节瘤，整个诊疗过程很有教学意义。今天我就从临床实际出发，带大家循序渐进梳理PPGL的规范诊疗思路，全文我们分为五个核心部分展开，最后结合在院病例总结要点。01疾病概述与分类分层1命名与起源PPGL起源于神经嵴来源的嗜铬细胞，传统命名中，发生于肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤称为PHEO，发生于肾上腺外交感或副交感神经节的嗜铬细胞肿瘤称为PGL，这个命名沿用至今，临床也一直通用。我刚参加工作的时候，还习惯把副神经节瘤叫做肾上腺外嗜铬细胞瘤，现在随着分子生物学研究的进展，学界已经统一了分类，二者合称为PPGL。2流行病学特点PPGL是一种相对少见的继发性高血压病因，普通人群中患病率约为1/2500~1/6500，在原发性高血压人群中占比0.1%~0.6%，在儿童高血压人群中占比约1%~2%。PPGL可发生于任何年龄，我经手的病例中，发病高峰集中在30~50岁，超过一半的患者在40岁之前确诊，和我们今天讨论的在院病例年龄一致。3遗传特征目前已经明确，约40%的PPGL存在致病性基因突变，常见的突变基因包括SDHx（SDHB、SDHC、SDHD）、VHL、RET、NF1等，其中SDHB突变患者的转移风险超过30%，远高于其他基因型。我2021年接诊过一例28岁男性多发PPGL，基因检测确诊为SDHB突变，后续给其直系亲属做筛查，他26岁的姐姐也查到了直径1.2cm的无症状腹主动脉旁PGL，早做了手术切除，避免了后续恶变风险，这也体现了遗传筛查的重要临床价值。4良恶性分层旧版分类中，仅将存在远处转移的PPGL定义为恶性，但2022版WHO内分泌肿瘤分类明确提出：所有PPGL都具有恶性潜能，良恶性不能仅靠术前病理判断，需结合基因分型、影像学特征长期随访评估。这点请大家一定要记住，不要因为术前穿刺病理提示“良性”就放松随访要求。过渡：以上我们梳理了PPGL的基本概念与分类，接下来我们讲临床最核心的第一步——如何识别PPGL的临床表现，避免漏诊。从我26年的临床经验来看，超过80%的漏诊都源于对非典型临床表现的忽视。02核心临床表现识别核心临床表现识别PPGL的临床表现差异极大，轻者可完全无症状，重者可发生高血压危象、多器官功能衰竭，核心表现源于肿瘤持续或阵发性释放儿茶酚胺入血。1典型心血管系统表现1.1高血压高血压是PPGL最常见的首发症状，分为阵发性高血压和持续性高血压两种类型。我刚工作第二年碰到的第一例PPGL，就是一名45岁女性，仅在情绪激动、劳累后出现血压升高，平时血压完全正常，在基层误诊为“神经官能症”2年，就是因为大家没想到阵发性高血压也是PPGL的典型表现。而持续性高血压的PPGL，最容易误诊为原发性高血压，尤其是年轻的难治性高血压，大家一定要留个心眼，凡是40岁以下的高血压，都要把PPGL列为常规排查项目。1典型心血管系统表现1.2高血压-低血压交替发作这是PPGL非常有特征性的表现，原理是肿瘤短时间大量释放儿茶酚胺，引起全身血管强烈收缩、血压骤升，同时血管内长期处于收缩状态，有效循环血容量不足，当儿茶酚胺代谢清除后，血管突然扩张，就会出现血压骤降，严重者可出现晕厥。我2019年接诊过一例反复晕厥的62岁男性，在外院误诊为“体位性低血压”半年，最后做生化排查才确诊为纵隔PGL，切除后晕厥再也没有发作过。1典型心血管系统表现1.3儿茶酚胺性心肌病大量儿茶酚胺会导致心肌损伤、坏死，表现为急性左心衰、心肌梗死，我2017年碰到过一例34岁男性因急性心梗收心内科，冠脉造影完全正常，血压持续偏高，转到我科后查血浆MN明显升高，CT确诊为肾上腺嗜铬细胞瘤，切除后心功能完全恢复正常，这个教训我一直记到现在：年轻患者急性心梗、冠脉正常，一定要排查PPGL。2典型全身非特异性表现头痛、心悸、多汗三联征是PPGL的经典临床表现，我经手的发作性PPGL中，超过80%都存在这三组症状，只要高血压患者同时合并三联征，首先就要排查PPGL。除此之外，PPGL还会出现代谢紊乱：儿茶酚胺会促进肝糖原分解、升高血糖，同时增加能量消耗，所以很多患者会出现体重下降、血糖升高，我碰到过3例误诊为2型糖尿病的PPGL，肿瘤切除后血糖、血压都恢复正常，不需要长期用药。还有部分患者会出现便秘、胆石症，这是儿茶酚胺抑制胃肠道蠕动导致的，容易被大家忽略。3不同部位PGL的特殊表现头颈部PGL多起源于副交感神经节，大多不分泌儿茶酚胺，常以颈部肿块、耳鸣、颅神经受压为首发表现；膀胱PGL有非常典型的表现：排尿时诱发高血压发作、血尿，我刚工作的时候见过一例，患者说每次解完小便就头痛心慌，查膀胱镜发现占位，最后确诊，印象特别深；腹膜后PGL位置深，体积小的时候常没有局部症状，仅表现为高血压，就是我们今天这个病例的类型，容易漏诊。过渡：识别临床表现只是第一步，接下来我们需要按照规范流程完成诊断与鉴别诊断，这是确诊PPGL的核心环节。03诊断流程与鉴别要点诊断流程与鉴别要点PPGL的诊断遵循“先定性、后定位、再分层”的顺序，不能颠倒。1定性诊断1.1生化检测目前指南首选的检测项目是血浆游离甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN），这两个是儿茶酚胺的代谢产物，敏感性和特异性都超过95%，比传统的尿儿茶酚胺准确性高很多。这里要提醒大家：很多药物会干扰检测结果，比如对乙酰氨基酚、三环类抗抑郁药、β受体阻滞剂、非甾体类抗炎药，都会导致结果假阳性，所以检测前需要停用这些药物至少1周，如果不能停药，一定要结合临床判断，不能仅凭一次轻度升高就确诊，我就碰到过一例因为吃感冒药导致结果假阳性的，停药复查后完全正常，避免了不必要的手术。1定性诊断1.2功能试验仅在临床高度怀疑PPGL，但生化检测结果正常的时候才做，比如阵发性发作的患者，间歇期生化正常，可做可乐定抑制试验，激发试验因为诱发高血压危象的风险高，现在已经很少用，必须做的时候一定要备好硝普钠、酚妥拉明等抢救药物，做好监护。2定位诊断定性诊断明确后，立刻做定位检查：2定位诊断2.1增强CT腹盆腔增强CT是首选，对1cm以上的PPGL敏感性接近100%，我们今天的病例就是CT发现的腹主动脉旁占位。2定位诊断2.2MRI对于头颈部、纵隔、膀胱PGL，以及孕妇、需要避免辐射的患者，首选MRI，对软组织分辨力更好，同时对骨转移的检出比CT敏感。2定位诊断2.3核素显像123I-MIBG显像或18F-FDGPET/CT，主要用于排查转移性病灶、多发PPGL，以及怀疑遗传性PPGL的患者，对于SDHB突变的高危患者，PET/CT是分期的首选检查。3鉴别诊断3.3.1与原发性高血压鉴别：原发性高血压多有家族史，发病年龄偏大，很少有阵发性症状和三联征，生化检测正常，不难鉴别，核心是年轻高血压不要漏诊PPGL。3.3.2与焦虑障碍鉴别：焦虑症也会出现阵发性头痛、心悸、出汗、血压升高，非常容易误诊，我经手的漏诊病例中，误诊为焦虑症的占比最高，核心鉴别点是：焦虑症间歇期生化检测完全正常，而PPGL即使间歇期MN/NMN也会有升高，所以一定要先排除器质性疾病，再诊断功能性疾病。3.3.3与肾上腺意外瘤鉴别：现在体检普及，很多人会发现肾上腺意外瘤，指南明确要求：所有肾上腺意外瘤都必须常规排查PPGL，我见过太多不排查就直接做手术，术中出现严重高血压危象，甚至危及生命的病例，这个红线绝对不能碰。过渡：确诊PPGL后，接下来就是治疗，PPGL是可治愈的继发性高血压，规范治疗是改善预后的关键，其中围手术期准备是核心中的核心。04治疗方案选择与围手术期管理治疗方案选择与围手术期管理PPGL治疗的核心目标是控制血压、完整切除肿瘤、避免高血压危象、长期监测复发转移。1术前准备我刚工作的时候，因为术前准备不规范，术中经常碰到血压飙到220/130，切除肿瘤后又掉到70/40，整个手术惊心动魄，现在规范了之后，这种情况已经很少见了。1术前准备1.1α受体阻滞剂首选非选择性α受体阻滞剂酚苄明，或选择性α1受体阻滞剂多沙唑嗪，术前需要用药10~14天，目标是：血压降到正常范围，心率控制在90次/分以下，我个人的经验是，患者出现轻度鼻塞、体位性血压下降不超过20/10mmHg，说明α受体阻滞已经充分，有效循环容量已经补足，这个时候做手术才安全。很多年轻医生担心用药后低血压，不敢足量用药，其实PPGL患者长期血管收缩，有效容量比正常人少20%~30%，不充分扩容，肿瘤切除后儿茶酚胺骤降，一定会出现顽固性低血压，很难纠正。4.1.2β受体阻滞剂只有心率超过90次/分的时候才加用，绝对要先用α受体阻滞剂，再加用β受体阻滞剂，不能颠倒顺序，如果先用β受体阻滞剂，会阻断血管平滑肌的β2受体，导致α受体没有对抗，诱发严重高血压危象，这个原则请大家刻在脑子里，绝对不能错。2手术治疗对于局限性PPGL，首选手术切除：直径小于6cm、没有转移证据的PPGL，首选腹腔镜手术，创伤小，恢复快；直径大于6cm、怀疑恶性转移的PPGL，首选开放手术，保证完整切除肿瘤，清扫区域淋巴结；对于不可切除的转移性PPGL，可以做减瘤手术，术后联合核素治疗、靶向治疗，现在针对SDHB突变的转移性PPGL，舒尼替尼等靶向药物可以有效延长生存期，改善生活质量。3长期随访因为所有PPGL都有恶性潜能，10年复发率约10%~15%，恶性PPGL复发率更高，所以所有患者术后都需要长期随访，每年复查一次MN/NMN和影像学检查，携带基因突变的患者需要终身筛查。过渡：讲完了全流程的理论知识，接下来我们结合本次在院的病例，梳理一遍完整的诊疗思路。05在院病例讨论1病例基本情况患者男性，32岁，因“发现血压升高1年，阵发性头痛心悸3个月”入院，患者1年前体检发现血压160/100mmHg，在外院诊断为原发性高血压，给予氨氯地平5mgqd治疗，血压波动在150~180/90~110mmHg，控制不佳，3个月前劳累、情绪激动后反复出现左侧颞部头痛，伴心悸、全身出汗，每次持续15~30分钟自行缓解，发作时自测血压最高210/120mmHg，所以来我院就诊，收入我科排查继发性高血压。2入院检查结果查体：基础血压165/95mmHg，心率88次/分，无满月脸、水牛背，腹部未触及肿块，双下肢无水肿；生化检查：空腹血糖6.8mmol/L，血钾、肝肾功能正常；停用影响药物1周后复查血浆游离MN：1.2nmol/L（参考值<0.5nmol/L），NMN：2.8nmol/L（参考值<0.9nmol/L），明显升高，定性诊断明确；腹盆腔增强CT提示：左侧腹膜后腹主动脉旁可见2.6×2.1cm类圆形占位，增强后明显强化，双侧肾上腺未见异常，定位诊断为腹膜后副神经节瘤；目前基因检测已经送检，结果待回报。3术前准备情况患者入院后给予多沙唑嗪逐渐加量至8mgqd，术前准备10天，目前基础血压130/80mmHg，心率76次/分，有轻度鼻塞，体位改变后血压下降10/5mmHg，符合术前准备标准，拟下周行腹腔镜下肿瘤切除术。4病例诊疗教训总结这个病例给我们的启示很明确：第一，年轻的难治性高血压，一定要常规排查继发性高血压，PPGL是首位排查项目；第二，只要出现高血压伴头痛心悸多汗三联征，无论年龄大小，都要排查PPGL；第三，术前准备必须规范，不能为了赶手术缩短准备时间，避免术中出现严重血流动力学波动。过渡：以上我们从基本概念、临床表现、诊断、治疗到病例讨论，完整梳理了PPGL的诊疗全过程，最后我再给大家做总结提炼。总结总的来说，嗜铬细胞瘤/副神经节瘤是一种相对少见，但可治愈的继发性高血压病因，我从医26年最深的体会是：这类疾病的漏诊误诊，绝大多数都源于临床医生对疾病特征认识不足，没有将其纳入常规鉴别诊断。4病例诊疗教训总结今天我们从