医院电子病历使用管理指南

医院电子病历使用管理指南第一章总则1.1目的与依据为规范医院电子病历（以下简称“电子病历”）的创建、使用、管理和归档，保障电子病历的真实性、完整性、安全性、可用性及规范性，提高医疗质量与医疗安全，保护患者隐私及医疗机构和医务人员的合法权益，依据国家相关法律法规及卫生健康行政部门的规定，结合本院实际，制定本指南。1.2适用范围本指南适用于本院所有涉及电子病历创建、使用、修改、查阅、复制、传输、存储、归档及管理等活动的科室和人员。电子病历系统的建设、运维及技术支持部门亦应遵循本指南相关要求。1.3定义电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。1.4基本原则电子病历管理应遵循以下基本原则：*真实性原则：电子病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，记录者对其记录内容的真实性负责。*完整性原则：电子病历应包含医疗活动所必需的全部信息，确保诊疗过程的可追溯性。*及时性原则：电子病历应在医疗活动完成后及时记录，避免拖延。*规范性原则：电子病历的创建、书写、修改、归档等应符合国家及行业相关规范和标准。*安全性原则：建立健全电子病历安全管理制度，采取有效技术措施，保障电子病历数据的安全，防止信息泄露、丢失和篡改。*可追溯性原则：电子病历的所有操作，包括创建、修改、查阅、删除等，均应留有可追溯的记录。第二章用户管理与权限分配2.1用户身份认证电子病历系统应建立严格的用户身份认证机制。所有使用电子病历系统的人员必须进行唯一身份标识和认证，方可获得系统使用权限。用户身份标识一经确立，不得随意变更。2.2权限分配原则电子病历系统应根据用户的工作岗位、职责和资质，按照“最小权限”和“需知原则”进行权限分配。权限设置应具体、明确，避免权限过大或过小。2.3用户账户管理*账户创建：新入职医务人员需经相关培训并考核合格后，由所在科室提出申请，经信息科及医务科审核批准后创建电子病历系统账户。*账户密码：用户应设置符合安全要求的密码，并定期更换。严禁将个人账户密码告知他人或转借他人使用。*账户停用与注销：医务人员调离、退休或离职时，所在科室应及时通知信息科及医务科办理账户停用或注销手续。*权限变更：因工作岗位变动需要调整权限时，由所在科室提出申请，经信息科及医务科审核批准后进行变更。2.4登录管理用户登录电子病历系统后，应规范操作。离开工作岗位时，必须及时退出系统。严禁使用他人账户登录系统进行操作。第三章电子病历的创建与书写规范3.1基本要求*电子病历的创建应在患者就诊时由经授权的医务人员完成。*记录内容应客观、准确、完整、及时、规范，使用医学术语。*各项记录应注明记录日期和时间，精确到分钟，并由记录医师签名。3.2内容规范电子病历内容应符合《病历书写基本规范》及其他相关规定，主要包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划、医嘱、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院小结、死亡记录等。3.3结构化与标准化电子病历应尽可能采用结构化录入方式，使用标准化的术语、代码和模板，以提高病历质量和信息共享效率。模板的使用应基于临床实际需要，避免过度依赖模板导致记录雷同或信息缺失。3.4及时性要求*门（急）诊病历应在患者就诊结束后及时完成。*入院记录应于患者入院后二十四小时内完成；首次病程记录应于患者入院后八小时内完成。*日常病程记录，对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少一次；对病重患者，至少每两天记录一次；对病情稳定的患者，至少每三天记录一次。*手术记录应于术后二十四小时内完成。*出院小结应于患者出院后二十四小时内完成。第四章电子病历的修改与追溯管理4.1修改原则电子病历创建后，原则上不得随意修改。确因笔误或病情变化需要修改的，应遵循相关规定。4.2修改权限与时限*电子病历的修改权限仅限于原记录者或其上级医师。*已提交或签名确认后的电子病历，修改应在规定时限内进行，并注明修改原因。涉及主要诊断、关键治疗措施等重要内容的修改，需有上级医师审核。4.3修改标识与痕迹保留电子病历系统应具备完善的修改痕迹追踪功能。所有修改操作均应保留修改前的原始记录、修改内容、修改时间、修改人信息，并以清晰可见的方式进行标识，确保修改过程可追溯。禁止采用“擦除”、“覆盖”等方式消除原始记录。4.4禁止行为严禁伪造、篡改、隐匿、销毁电子病历内容。严禁利用技术手段进行非授权的修改。第五章电子病历的存储与备份管理5.1存储要求电子病历数据应采用安全可靠的存储方式，确保数据的长期保存和可读取性。存储介质应符合国家相关标准。5.2备份策略信息科应建立健全电子病历数据备份制度，定期对电子病历数据进行备份。备份介质应异地存放，并定期进行恢复测试，确保备份数据的有效性。5.3数据归档患者出院或治疗结束后，其电子病历应及时进行整理、审核、确认后归档。归档后的电子病历应视为终末病历，具有与纸质病历同等的法律效力。5.4保存期限电子病历的保存期限按照国家有关病历管理规定执行。门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于十五年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于三十年。第六章电子病历的安全与保密管理6.1安全管理体系医院应建立电子病历安全管理体系，明确各部门及人员的安全职责，制定并落实安全管理制度和技术防护措施。6.2访问控制严格控制电子病历的访问权限。医务人员只能在授权范围内访问和使用电子病历信息，不得越权查阅与本人诊疗工作无关的电子病历。因教学、科研、管理等需要查阅电子病历时，应履行相应审批手续，并遵守保密规定。6.3数据传输安全电子病历数据在传输过程中应采取加密等安全措施，防止数据泄露或被篡改。6.4存储安全电子病历数据存储应采用加密技术，防止数据被非法读取或复制。存储设备应进行物理防护，防止被盗或损坏。6.5病毒与恶意软件防护医院信息系统应安装有效的防病毒软件和防火墙，并定期更新病毒库和安全补丁，防止病毒、木马等恶意软件感染系统，窃取或破坏电子病历数据。6.6安全审计电子病历系统应具备完善的安全审计功能，对所有访问、操作电子病历的行为进行记录，包括操作人、操作时间、操作内容、IP地址等，形成审计日志，并定期进行安全审计。6.7保密管理所有接触电子病历的人员必须严格遵守国家保密法律法规和医院保密规定，不得泄露患者隐私信息。严禁将电子病历内容以任何形式泄露给无关人员或机构。发生信息泄露事件时，应立即报告并采取补救措施。第七章电子病历的使用与查阅管理7.1使用权限医务人员应在各自的权限范围内使用电子病历系统，进行与其工作职责相关的操作。7.2查阅范围医务人员查阅电子病历仅限于为患者提供诊疗服务的需要。因医疗、教学、科研等正当理由需要查阅非本人诊疗患者的电子病历时，须经医务科批准，并遵守保密规定。7.3查阅程序查阅电子病历时，应进行登记。查阅者对查阅内容负有保密责任。7.4使用规范严禁利用电子病历系统从事与医疗无关的活动。严禁私自拷贝、打印、传播电子病历中的患者信息。第八章电子病历的系统维护与技术支持8.1系统维护信息科负责电子病历系统的日常维护、性能监控和故障排除，确保系统稳定运行。8.2系统升级根据业务需求和技术发展，信息科应会同医务科等相关部门制定系统升级计划，确保升级过程的安全性和数据的连续性。8.3技术支持信息科应为各科室提供及时有效的电子病历系统使用技术支持，解答使用疑问，协助解决技术问题。8.4应急预案医院应制定电子病历系统突发事件应急预案，定期组织演练，确保在系统发生故障或数据安全事件时，能够迅速响应、妥善处置，保障医疗工作的正常进行。第九章培训与考核9.1岗前培训所有新入职医务人员必须接受电子病历相关知识和操作技能的岗前培训，考核合格后方可授予电子病历系统使用权限。9.2定期培训医院应定期组织电子病历使用规范、安全保密、新功能应用等方面的培训，不断提高医务人员的操作水平和规范意识。9.3考核评估将电子病历的规范使用情况纳入医务人员的日常考核和绩效评估体系。对电子