胃穿孔住院病历模板

入院记录患者基本情况*姓名：[患者姓名]*性别：[男/女]*年龄：[XX岁]*民族：[民族]*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]*出生地：[省市/县]*现住址：[详细住址]*职业：[职业]*入院日期：[X年X月X日X时]*记录日期：[X年X月X日X时]*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]*入院方式：[步行/轮椅/平车]主诉[简要描述，如：突发性上腹部剧痛XX小时，伴恶心呕吐。]现病史患者缘于入院前XX小时（具体时间可描述，如：昨日XX时许），无明显诱因/或在何种诱因下（如：进食刺激性食物后、饮酒后、服用药物后等）突然出现上腹部疼痛，初为隐痛/胀痛，后迅速转为持续性刀割样/烧灼样剧痛，并逐渐波及全腹。疼痛剧烈，难以忍受，伴恶心，呕吐胃内容物X次，量约XXml，呕吐物为胃内容物，不含咖啡色液体及鲜血。无发热、寒战，无腹泻、黑便，无胸闷、心悸。发病后，患者曾在当地诊所就诊（或自行服药，具体药物及剂量），症状无缓解，且腹痛持续加重，为求进一步诊治，遂来我院。急诊行腹部立位平片示：膈下游离气体。以“胃穿孔”收入我科。患者自发病以来，精神差，未进食水，小便量少，大便未解，体重近期无明显变化。既往史平素体健/或有“胃溃疡”病史X年，曾行胃镜检查（具体时间及结果），间断服用“奥美拉唑”等药物治疗（具体用药及疗程）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒史/或有吸烟史X年，每日X支；饮酒史X年，每日约X两（具体说明酒的种类）。无冶游史。职业及工作环境中无粉尘、毒物接触史。婚育史[如为已婚，注明结婚年龄，配偶健康状况。女性患者需记录月经史：初潮年龄，周期，经期，末次月经时间，有无痛经、闭经史。生育史：孕X产X，子女健康状况。]家族史父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传病史、传染病史。体格检查*T:[体温，如：38.5℃]P:[脉搏，如：100次/分]R:[呼吸，如：22次/分]BP:[血压，如：110/70mmHg]*一般情况：急性痛苦面容，神志清楚，精神萎靡，强迫体位（如：屈曲侧卧位）。查体合作。*皮肤黏膜：皮肤巩膜无黄染，弹性可，无皮疹、出血点、瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。*头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。*胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大。心率[数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：*视诊：腹平坦/或腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。*触诊：腹式呼吸减弱/消失。全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹），以上腹部为著。未触及异常包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音[阳性/阴性]。*叩诊：肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性。鼓音/或肝浊音界缩小/消失。*听诊：肠鸣音减弱/消失，未闻及血管杂音。*肛门直肠及外生殖器：[根据病情需要决定是否检查，如：未查/肛门指检未见异常]。*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查*血常规（急诊X年X月X日）：WBC[数值]×10⁹/L，N%[数值]%，Hb[数值]g/L，PLT[数值]×10⁹/L。*腹部立位平片（急诊X年X月X日）：膈下可见游离气体影，考虑消化道穿孔。*腹部CT（如已做，注明时间及主要发现）：[例如：胃窦部前壁可见穿孔影，腹腔内游离气体及少量积液，网膜囊区密度增高。]*心电图（急诊X年X月X日）：[例如：窦性心动过速]。初步诊断1.胃穿孔2.急性弥漫性腹膜炎3.（如有）胃溃疡诊断依据1.病史：突发性上腹部剧痛，迅速波及全腹，伴恶心呕吐。既往有胃溃疡病史。2.体格检查：急性痛苦面容，全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹），肠鸣音减弱/消失。3.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高；腹部立位平片示膈下游离气体。鉴别诊断1.急性胆囊炎：多有右上腹疼痛，可向右肩背部放射，Murphy征阳性，B超可助鉴别。2.急性胰腺炎：疼痛多位于左上腹，可向腰背部放射，血尿淀粉酶升高，CT可助鉴别。3.急性阑尾炎：典型表现为转移性右下腹痛，右下腹麦氏点压痛明显，早期腹部平片一般无游离气体。4.宫外孕破裂（育龄期女性）：有停经史，腹痛以下腹为主，可有阴道流血，血HCG升高，B超可发现盆腔积液及异位妊娠囊。诊疗计划1.外科护理常规，一级护理，禁食水。2.完善相关检查：如血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等术前准备。3.胃肠减压：持续胃肠减压，引出胃内容物，减轻腹胀，减少消化液继续漏出。4.补液治疗：建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。5.抗感染治疗：应用广谱抗生素联合抗厌氧菌药物。6.对症支持治疗：止痛（在明确诊断和决定手术前慎用强效止痛药）、抑酸等。7.积极术前准备，急诊在全麻下行剖腹探查术（胃穿孔修补术/胃大部切除术）。医师签名：[医师姓名]进修医师/实习医师：[如有]上级医师审阅签名：[如有]---病程记录[X年X月X日X时]首次病程记录患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主诉]”于[入院时间]入院。（简要复述病史特点、体格检查阳性体征、重要辅助检查结果）。根据患者病史、体格检查及辅助检查，目前“胃穿孔、急性弥漫性腹膜炎”诊断明确。已向患者及家属详细交代病情，告知手术的必要性、手术方式及可能的风险与并发症，患者及家属表示理解并同意手术治疗，已签署手术知情同意书。诊疗计划：如入院记录中“诊疗计划”所述。即刻行术前准备，拟于今日X时在全麻下行剖腹探查术。[X年X月X日X时]术前小结（记录术前患者一般情况、各项检查结果是否符合手术条件、手术指征、手术方式、麻醉方式、术前准备情况、术中术后可能出现的风险及应对措施等）。[X年X月X日X时]手术记录*手术日期：[X年X月X日]*手术开始时间：[X时X分]*手术结束时间：[X时X分]*术前诊断：胃穿孔，急性弥漫性腹膜炎，（如有）胃溃疡*术中诊断：同术前诊断/或修正诊断*手术名称：剖腹探查术+胃穿孔修补术/或胃大部切除术（毕Ⅰ式/毕Ⅱ式吻合）*麻醉方式：全身麻醉*麻醉医师：[麻醉医师姓名]*手术医师：[主刀医师姓名]，[助手医师姓名]*手术经过：（详细描述手术步骤、术中所见，如：麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。取上腹部正中切口，长约XXcm，逐层切开入腹。探查：腹腔内见大量黄色浑浊渗液及食物残渣，量约XXml。吸净渗液，探查胃、十二指肠：见胃[前壁/后壁/窦部/体部]距幽门约XXcm处有一大小约XXcm×XXcm的穿孔，边缘不整齐，有少量脓性分泌物附着。十二指肠球部未见异常。肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、小肠、结肠未见明显异常。决定行胃穿孔修补术。用生理盐水及甲硝唑反复冲洗腹腔至冲洗液清亮。用1号丝线沿胃壁纵轴行全层间断缝合穿孔处X针，再行浆肌层间断加固缝合。检查无活动性出血，穿孔修补可靠。于[文氏孔/右下腹]放置腹腔引流管一根，从腹壁另戳孔引出固定。清点器械、敷料无误后，逐层关腹。）*术中出血约：[XXml]*输血：[未输血/输同型红细胞XX单位，血浆XXml]*补液量：[XXml]*术中尿量：[XXml]*术毕情况：患者生命体征平稳，安返病房。*标本送病理：[如有，描述标本名称及送检情况]*手术医师签名：[主刀医师姓名][X年X月X日X时]术后首次病程记录患者于今日[手术开始时间]在全麻下行“[手术名称]”，手术顺利，于[手术结束时间]安返病房。术中见[简述术中主要发现]，行[简述手术方式]。术中出血约XXml，未输血/输血XXml，补液XXml，尿量XXml。术后处理：1.全麻术后护理常规，一级护理，禁食水。2.持续胃肠减压，保持引流管通畅，观察引流液颜色、性质、量。3.腹腔引流管妥善固定，观察引流情况。4.静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡。5.应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物抗感染治疗。6.抑酸治疗（如：奥美拉唑）。7.止痛、对症支持治疗。8.密切观察生命体征、腹部体征变化，注意有无术后出血、感染、肠瘘等并发症。目前患者生命体征：T:[体温]，P:[脉搏]，R:[呼吸]，BP:[血压]。神志清楚，切口敷料外观干燥。[后续每日病程记录]*记录患者每日的生命体征、精神状态、进食情况（术后逐步恢复饮食过程）、腹部症状及体征变化（腹痛、腹胀、压痛、肠鸣音恢复情况）。*记录胃肠减压管、腹腔引流管引流液的颜色、性质、量，以及拔管指征和过程。*记录各项实验室检查结果（血常规、生化等）的变化。*记录抗生素使用情况，根据病情调整。*记录伤口换药情况，有无红肿、渗液。*记录术后并发症的观察与处理。*记录病情分析、诊疗措施调整及上级医师查房意见。---出院记录入院日期：[X年X月X日]出院日期：[X年X月X日]住院天数：[XX天]入院诊断：1.胃穿孔2.急性弥漫性腹膜炎3.（如有）胃溃疡出院诊断：1.胃穿孔2.急性弥漫性腹膜炎3.（如有）胃溃疡4.（如有其他并发症或合并症）入院情况：（简要复述入院时的主要症状、体征及辅助检查）。诊疗经过：患者入院后，完善相关检查，诊断明确，于[手术日期]在全麻下行“[手术名称]”。术后给予禁食水、胃肠减压、补液、抗感染、抑酸、营养支持及对症治疗。患者术后恢复顺利，胃肠功能逐渐恢复，已排气排便，逐步恢复饮食，无腹痛、腹胀、发热等不适。切口愈合良好。出院情况：患者一般情况好，精神、食欲可，大小便正常。生命体征平稳。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。切口敷料干燥，无红肿渗出。出院医嘱：1.饮食：清淡易消化饮食，少量多餐，避免辛辣、生冷、油腻刺激性食物，戒烟酒。术后X周内逐步过渡至软食/普食。2.休息与活动：注意休息，避免劳累，适当活动，避免剧烈运动。3.伤口护理：保持切口敷料清洁干燥，术后X天拆线（如未拆线）。4.药物治