【1000】儿童癫痫的诊治

儿童癫痫儿科学主讲人：医学生文献学习一、基本概念癫痫：慢性脑部疾病，核心特征是持久性产生癫痫发作的倾向，属于慢性脑功能障碍；不是单一疾病，是一组综合征。癫痫发作：脑神经元异常过度、同步化放电导致的一过性症状/体征；放电部位、强度、范围决定临床表现。关键鉴别：癫痫发作≠癫痫癫痫发作：是症状，可见于癫痫，也可见于脑炎、脑病急性期等急性脑损伤；癫痫：是慢性疾病，具有反复、持久发病倾向。流行病学儿童最常见神经系统疾病，患病率3‰～9‰，多儿童期起病。预后：70%可完全控制，多数停药5年不复发；30%为药物难治性癫痫。二、病因（国际最新6类分类）遗传性结构性（脑结构异常）感染性免疫性代谢性（可治疗病因重点：苯丙酮尿症、维生素B₆依赖性癫痫）病因未明临床现状：仅约50%儿童癫痫可找到明确病因。三、癫痫分类（ILAE2017/2022）发作类型癫痫类型局灶性全面性兼有全面性及局灶性不能确定病因学：遗传性结构性代谢性免疫性感染性病因不明共患病癫痫综合征三、癫痫分类（ILAE2017/2022）癫痫发作分类（2017ILAE）依据发作起始表现+脑电图，分为3类：局灶性发作01全面性发作02起始不明发作03三、癫痫分类（ILAE2017/2022）（1）局灶性发作起源：固定单侧大脑半球致痫网络，可扩散至双侧；意识：可伴/不伴意识障碍；分型：运动起始、非运动起始；举例：中央前回受累→局部强直/阵挛发作；扩散后可继发双侧强直‑阵挛发作。1.癫痫发作分类（2017ILAE）三、癫痫分类（ILAE2017/2022）

（2）全面性发作起源：双侧半球致痫网络，可起于任意一侧，迅速双侧扩散，均伴意识障碍；分型：运动性：全面性强直‑阵挛、肌阵挛、失张力发作；非运动性：失神发作。1.癫痫发作分类（2017ILAE）三、癫痫分类（ILAE2017/2022）2.癫痫及癫痫综合征分类（2022ILAE更新）三、癫痫分类（ILAE2017/2022）癫痫及癫痫综合征分类（2022ILAE更新）癫痫综合征定义：一组有特征性临床+脑电图表型、多有特定病因（遗传/结构/代谢/免疫/感染）的癫痫疾病。一般分类（两个维度）按起病年龄分组新生儿&婴儿（0～2岁）儿童期（2～16岁）各年龄段均可发病按发作类型分组局灶性癫痫全面性癫痫全面伴局灶性癫痫三、癫痫分类（ILAE2017/2022）2.癫痫及癫痫综合征分类（2022ILAE更新）特殊分类（新增两组）伴发育性癫痫性脑病（DEE）/进展性神经损害的癫痫综合征（归入对应年龄组）特发性全面性癫痫综合征（独立第四组，不按年龄分组）临床意义与注意意义：指导治疗方案、预后判断；注意：并非所有癫痫都能归为癫痫综合征。癫痫综合征分组癫痫类型局灶性局灶性和/或全面性全面性有DEE或进展性神经功能损害的综合征新生儿和婴儿期起病癫痫综合征自限性(家族性)新生儿癫痫（SeLNE）自限性(家族性)婴儿癫痫（SeLIE）自限性家族性新生儿‑婴儿癫痫（SeLNIE）遗传性癫痫伴热性惊厥附加症婴儿肌阵挛癫痫（MEI）早发性婴儿发育性癫痫性脑病（EIEE）婴儿癫痫伴游走性局灶性发作（EIMFS）婴儿癫痫性痉挛综合征（IESS）Dravet综合征（DS）特定病因的癫痫性脑病KCNQ2‑发育性癫痫性脑病（KCNQ2‑DEE）5’磷酸吡哆醇缺陷性（PNPO）发育性癫痫性脑病（PNP‑DEE）CDKL5‑发育性癫痫性脑病（CDKL5‑DEE）原钙黏附蛋白19簇集性癫痫（PCDH19丛集发作癫痫）葡萄糖转运体1缺陷综合征（GLUTIDS）吡哆醇依赖性（ALDH7A1）发育性癫痫性脑病（PD‑DEE）Sturge‑Weber综合征（SWS）下丘脑错构瘤相关痴笑性发作癫痫（GS‑HH）2022年癫痫综合征分类癫痫综合征分组癫痫类型局灶性局灶性和/或全面性全面性有DEE或进展性神经功能损害的综合征儿童期起病的癫痫综合征自限性局灶性癫痫伴中央颞区棘波的自限性癫痫（SeLECTS）伴自主神经发作的自限性癫痫（SeLEAS）儿童枕叶视觉癫痫（COVE）光敏性枕叶癫痫（POLE）肌阵挛失神癫痫（EMA）眼睑肌阵挛癫痫（EEM）—肌阵挛失张力癫痫（EMAtS）Lennox‑Gastaut综合征（LGS）发育性癫痫性脑病伴睡眠期棘慢波活化（DEE‑SWAS）癫痫性脑病伴睡眠期棘慢波活化（EE‑SWAS）热性感染相关性癫痫综合征（FIRES）偏侧惊厥‑偏瘫癫痫综合征（HHE）2022年癫痫综合征分类癫痫综合征分组癫痫类型局灶性局灶性和/或全面性全面性有DEE或进展性神经功能损害的综合征可出现在各年龄段的癫痫综合征伴海马硬化的内侧颞叶癫痫（MTLE‑HS）家族性内侧颞叶癫痫（FMTLE）睡眠相关过度运动性癫痫（SHE）伴可变起源的家族性局灶性癫痫（FFEV）伴听觉特征的癫痫（EAF）阅读诱发的癫痫（EwRIS）—Rasmussen综合征（RS）进行性肌阵挛癫痫（PME）2022年癫痫综合征分类癫痫综合征分组癫痫类型局灶性局灶性和/或全面性全面性有DEE或进展性神经功能损害的综合征特发性全面性癫痫——儿童失神癫痫（CAE）青少年失神癫痫（JAE）青少年肌阵挛癫痫（JME）仅有全面性强直阵挛发作的癫痫（GTCA）—2022年癫痫综合征分类四、癫痫临床特点总体规律癫痫发作表现取决于：致痫灶部位+痫样放电扩散途径四、癫痫临床特点——癫痫发作的临床特点（一）局灶性发作分类方式按意识：意识清楚/意识受损；意识不详可直接按起始症状分按起始症状：运动起始发作、非运动起始发作演变：可继发扩散，演变为双侧强直‑阵挛发作四、癫痫临床特点——癫痫发作的临床特点（二）全面性发作（分运动性、非运动性）运动性全面性发作（1）强直‑阵挛发作（最典型）三期：强直期→阵挛期→发作后状态强直期：全身肌肉强直收缩，意识丧失、呼吸暂停、发绀阵挛期：全身节律性短促抽动发作后：昏睡、头痛、疲乏、自动症EEG：强直期＞10Hz快活动；阵挛期棘慢波；后期低平慢波四、癫痫临床特点——癫痫发作的临床特点（二）全面性发作（分运动性、非运动性）运动性全面性发作（2）强直发作全身肌肉强烈收缩，固定姿势（角弓反张、头眼偏斜、呼吸暂停），持续5～20sEEG：低波幅＞10Hz快活动/棘波节律；间期背景异常、多灶棘慢波（3）阵挛发作仅有节律性肌肉抽动，无强直成分EEG：＞10Hz快活动、慢波、棘慢波四、癫痫临床特点——癫痫发作的临床特点（二）全面性发作（分运动性、非运动性）运动性全面性发作（4）肌阵挛发作突发、触电样短暂肌肉收缩（约0.2s），点头、肢体抖动，重者跌倒EEG：全导棘慢/多棘慢波暴发（5）失张力发作肌张力突然短暂丧失，头下垂、肢体下垂、跌倒EEG：多棘慢波或低幅快活动；肌电图可见短暂电静息四、癫痫临床特点——癫痫发作的临床特点2.非运动性全面性发作（失神发作）典型失神发作表现：突然动作停止、意识丧失、凝视，不摔倒，数秒缓解，事后不能回忆；过度换气可诱发EEG：全导同步3Hz棘慢复合波，间期背景正常不典型失神发作起病、恢复均更缓慢EEG：全导1.5～2.5Hz慢棘慢复合波，间期背景异常多见于广泛性脑损害患儿（二）全面性发作（分运动性、非运动性）四、癫痫临床特点——常见儿童癫痫综合征（一）伴中央颞区棘波的自限性癫痫（SeLECTS，旧称BECT，儿童良性癫痫）地位：儿童最常见癫痫综合征，占儿童癫痫15%～20%。病因：多与遗传、年龄依赖性相关。发病年龄：2～14岁起病，8～9岁高峰，男＞女。发作特点与睡眠密切相关：入睡不久、睡醒前发作；多为局灶性发作，始于口面部：唾液增多、喉发声、口角抽动，意识清、不能发声；可继发全面强直‑阵挛发作。发育与查体：精神运动发育正常，查体无异常。脑电图：背景正常；中央、颞区棘波/棘慢复合波，睡眠期放电增多。预后：整体良好，药物易控制，12～16岁前停止发作，不影响发育。变异型：放电增多、睡眠期癫痫性电持续状态；可清醒期发作、负性肌阵挛、认知障碍，青春期发作缓解但可遗留认知问题。四、癫痫临床特点——常见儿童癫痫综合征（二）婴儿癫痫性痉挛综合征（IESS，旧称婴儿痉挛症/West综合征）发病年龄：1岁内起病，4～8个月高峰。核心三联征（必背）频繁痉挛发作；特异性高峰失律脑电图；精神运动发育迟滞或倒退。痉挛发作特点成串发作，每串数次～数十次，可伴哭闹；思睡、苏醒期多发；分型：屈曲型（点头样，最常见）、伸展型、混合型。病因：遗传代谢病（苯丙酮尿症）、脑发育异常、结节性硬化、围产期脑损伤等。预后：多数为难治性癫痫，预后差；可转为Lennox‑Gastaut综合征；80%～90%遗留智力、运动发育落后。四、癫痫临床特点——常见儿童癫痫综合征（三）Lennox‑Gastaut综合征（LGS）地位：儿童最常见难治性癫痫综合征，占儿童癫痫2%～5%。发病年龄：2～8岁起病，3～5岁多见；约25%由婴儿痉挛症（West综合征）演变而来。病因：60%可明确病因，同婴儿痉挛症（脑发育异常、结节性硬化、遗传代谢病、围产期损伤等）。核心发作类型（多样、频繁）最常见、最难控制：强直发作其他：不典型失神、肌阵挛、失张力、强直‑阵挛、局灶性发作。发育特点：多伴智力、运动发育倒退。脑电图特征：1.5～2.5Hz慢‑棘慢复合波、棘波节律。预后：80%～90%发作无法完全控制，多遗留智力落后，半数有神经系统异常体征；少数静止性病程，发作控制后认知可改善；病死率4%～7%，多死于癫痫持续状态。四、癫痫临床特点——常见儿童癫痫综合征（四）热性惊厥附加症（FS+）&遗传性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）FS+定义：热性惊厥超过6岁仍发作，和/或出现无热全面强直‑阵挛发作。GEFS+（家族遗传性）遗传方式：常染色体显性遗传，外显不全（50%～80%）；家系表型差异大。致病基因：20%家系可见钠离子通道基因（SCN1A、SCN1B）、GABA受体基因突变，多数病因不明。四、癫痫临床特点——癫痫的共患病癫痫不只是单纯抽搐，常合并神经行为共患病：认知障碍、精神疾病、社会适应行为障碍，本质是以癫痫发作为核心的神经精神谱系疾病。五、诊断（一）癫痫诊断五步流程（ILAE标准）第一步：确定是否为癫痫发作及癫痫满足以下任一即可确诊癫痫：≥2次、间隔＞24h的非诱发性/反射性发作；1次非诱发性发作，未来10年再发风险≥60%；直接确诊为某类癫痫综合征。需与非癫痫性发作鉴别。五、诊断（一）癫痫诊断五步流程（ILAE标准）2.第二步：确定癫痫发作类型依据临床表现+脑电图分类：局灶性、全面性、不明起始发作。五、诊断（一）癫痫诊断五步流程（ILAE标准）3.第三步：确定癫痫/癫痫综合征类型结合发作形式、EEG、神经影像、起病年龄、预后综合判断；

注意：部分病例无法归入已知癫痫综合征。五、诊断（一）癫痫诊断五步流程（ILAE标准）4.第四步：明确病因按6类病因：遗传、结构性、感染性、免疫性、代谢性、病因未明。五、诊断（一）癫痫诊断五步流程（ILAE标准）5.第五步：评估功能障碍与共患病排查认知、精神、行为等神经行为共患病。五、诊断（二）诊断依据收集步骤病史与体格检查核心：详细发作史（起病年龄、先兆、起始表现、持续时间、意识、诱因、睡眠关系、发作后状态）；出生史、发育史、既往史、家族史。查体重点：头面部、皮肤、神经系统。辅助：家长录制发作视频，极大帮助分型判断。五、诊断（二）诊断依据收集步骤2.脑电图（最重要检查）作用：确诊癫痫、分型发作、诊断癫痫综合征。发作间期：棘波、尖波、棘慢波、尖慢波散发或节律。发作期：可见动态演变的痫性放电全过程。五、诊断（二）诊断依据收集步骤3.影像学检查（CT/MRI/功能影像）目的：查找结构性病因；局灶性发作患儿必须完善。五、诊断（二）诊断依据收集步骤4.其他实验室检查（病因筛查）遗传代谢筛查、染色体、基因检测、血生化、脑脊液等，按需选择。六、鉴别诊断总体原则：儿童癫痫需与低血糖、屏气发作、晕厥、癔症性发作、睡眠障碍、偏头痛、抽动障碍鉴别；婴幼儿非癫痫性怪异行为需重点区分，避免误诊。六、鉴别诊断1.晕厥机制：短暂脑灌注不足致一过性意识障碍，年长儿多见。诱因：久站、体位骤变、剧痛、劳累、心律失常、长QT综合征。表现：先头晕、眼前发黑、苍白、出汗；再短暂意识丧失，偶有肢体抽动；倒地缓慢，少有外伤；清醒后疲乏。关键鉴别：EEG正常，直立倾斜试验阳性；无痫样放电。六、鉴别诊断儿童癔症性发作核心：无真正意识丧失，倒地缓慢，无外伤、舌咬伤、大小便失禁。抽搐：杂乱无规律，瞳孔正常，深浅反射存在，面色正常，无神经系统体征。特点：有夸张色彩，发作后无嗜睡；发作期/间期EEG均正常，暗示治疗有效。六、鉴别诊断睡眠障碍（夜惊、梦魇、梦游、发作性睡病）鉴别要点：视频脑电图全程无癫痫样放电。六、鉴别诊断4.偏头痛典型：视觉先兆、偏侧头痛、呕吐、嗜睡；儿童多见普通型：无先兆，头痛可双侧，常伴恶心呕吐，多有家族史。重要考点：不存在头痛性癫痫、腹痛性癫痫。六、鉴别诊断5.抽动障碍本质：锥体外系症状，不自主、无目的、快速刻板肌肉收缩。表现：眨眼、耸肩、清嗓子、腹肌抽动等；紧张加重、睡眠消失、可短暂自主控制。鉴别：EEG无痫样放电。六、鉴别诊断补充高危鉴别：低血糖重点：可致永久性脑损伤，必须优先排查；发作形式可类似癫痫，监测血糖可快速鉴别。七、治疗总体治疗原则以患者为中心，控制发作、减少不良反应，关注远期整体预后；目标：完全控制发作，保障身心健康、智力运动发育；个体化治疗。七、治疗1.病因治疗（优先）尽早明确病因，针对性处理，改善长期预后：苯丙酮尿症：特殊奶粉饮食治疗局灶皮质发育不良：癫痫外科切除病灶免疫性癫痫：免疫抑制剂治疗七、治疗2.药物治疗（首选、最主要）核心要点：抗癫痫发作药物（ASMs）仅控制发作，不能改变疾病远期预后。国内儿科常用抗癫痫发作药药物日维持用量/（mg・kg⁻¹）日最大剂量(口服)/mg每天使用次数/次有效血药浓度/（mg・L⁻¹）常见不良反应卡马西平10～2010002～38～12过敏反应、白细胞减少氯硝西泮0.1～0.2102～3—嗜睡、共济失调及行为异常苯巴比妥3～51801～315～40嗜睡、共济失调、多动苯妥英钠4～82502～310～20齿龈增生、多毛、头晕、乏力、共济失调、白细胞减少丙戊酸钠20～30缓释片1～220002～350～100肝功能损害、体重增加、震颤、血小板减少、胰腺炎拉莫三嗪单药：1～15与丙戊酸合用：1～5与肝酶诱导剂合用：5～155002007001～25～18过敏反应、肝肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血、疲倦、恶心、白细胞减少左乙拉西坦20～603000210～40易激惹、血小板减少奥卡西平20～46(片剂)20～60(混悬液)2400212～24过敏反应、低血钠、白细胞减少、头晕和嗜睡托吡酯单药：3～6添加治疗：5～91000160024.0～25注意力受损、青光眼、低热、闭汗、找词困难、肾结石、体重减轻唑尼沙胺4～124001～37～40皮疹、肾结石、少汗、困倦、乏力、运动失调、白细