糖尿病健康管理调查问卷

糖尿病健康管理调查问卷一、个人基本信息1.姓名：[]2.性别：[]男[]女3.年龄：[]岁4.民族：[]5.婚姻状况：[]未婚[]已婚[]离异[]丧偶6.文化程度：[]小学及以下[]初中[]高中/中专[]大专[]本科[]硕士及以上7.职业：[]公务员[]企业员工[]个体经营者[]农民[]学生[]退休人员[]其他（请注明）[]8.家庭住址：[]9.联系电话：[]10.电子邮箱：[]二、糖尿病相关病史1.您是否被诊断患有糖尿病：[]是[]否若回答“是”，请继续回答以下问题：确诊时间：[]年[]月诊断医院：[]糖尿病类型：[]1型糖尿病[]2型糖尿病[]其他特殊类型糖尿病（请注明）[]2.您是否有糖尿病家族史：[]是[]否若回答“是”，请说明亲属关系及患病情况：[]3.您是否有其他慢性疾病：[]高血压[]高血脂[]冠心病[]脑血管疾病[]肾脏疾病[]眼部疾病[]其他（请注明）[]若有，请说明患病时间和治疗情况：[]4.您在确诊糖尿病前是否有以下症状：（可多选）[]多饮[]多食[]多尿[]体重减轻[]视力模糊[]皮肤瘙痒[]手脚麻木[]其他（请注明）[]5.您确诊糖尿病后是否出现过以下并发症：（可多选）[]糖尿病肾病[]糖尿病视网膜病变[]糖尿病神经病变[]糖尿病足[]心血管疾病[]脑血管疾病[]其他（请注明）[]若有，请说明并发症的诊断时间和治疗情况：[]三、糖尿病治疗情况1.您目前的治疗方式：（可多选）[]饮食控制[]运动治疗[]口服降糖药[]胰岛素注射[]其他（请注明）[]2.您使用的口服降糖药名称及服用方法：药物名称服用剂量服用频率服用时间[][][][][][][][][][][][]3.您使用胰岛素的情况：胰岛素类型：[]短效胰岛素[]中效胰岛素[]长效胰岛素[]预混胰岛素[]其他（请注明）[]注射部位：[]腹部[]上臂外侧[]大腿外侧[]臀部[]其他（请注明）[]注射频率：[]次/天每次注射剂量：[]单位4.您是否按照医生的建议按时服药或注射胰岛素：[]是[]否若回答“否”，请说明原因：[]5.您在治疗过程中是否出现过低血糖症状：[]是[]否若回答“是”，请描述低血糖症状出现的频率、表现及处理方法：[]6.您是否定期到医院进行复查：[]是[]否若回答“是”，复查频率是：[]每月一次[]每季度一次[]每半年一次[]每年一次复查项目包括：（可多选）[]血糖[]糖化血红蛋白[]血脂[]血压[]尿常规[]肾功能[]眼底检查[]其他（请注明）[]四、饮食与运动情况1.您每天的主食摄入量：[]<200克[]200300克[]300400克[]>400克2.您每天的蔬菜摄入量：[]<300克[]300500克[]500700克[]>700克3.您每天的水果摄入量：[]<100克[]100200克[]200300克[]>300克4.您是否经常食用以下食物：（可多选）[]油炸食品[]甜食[]腌制食品[]动物内脏[]坚果类[]海鲜[]其他（请注明）[]5.您是否有饮酒习惯：[]是[]否若回答“是”，每周饮酒次数：[]次每次饮酒量：[]白酒<50毫升[]白酒50100毫升[]白酒>100毫升[]啤酒<300毫升[]啤酒300500毫升[]啤酒>500毫升[]葡萄酒<100毫升[]葡萄酒100200毫升[]葡萄酒>200毫升6.您是否有吸烟习惯：[]是[]否若回答“是”，每天吸烟数量：[]支7.您每周进行运动的频率：[]0次[]12次[]35次[]>5次8.您每次运动的时长：[]<30分钟[]3060分钟[]6090分钟[]>90分钟9.您的运动方式主要有：（可多选）[]散步[]慢跑[]游泳[]太极拳[]瑜伽[]其他（请注明）[]五、血糖监测情况1.您是否进行血糖自我监测：[]是[]否若回答“是”，监测频率是：[]每天1次[]每天2次[]每天3次[]每天4次及以上[]每周12次[]每月12次监测时间主要为：（可多选）[]空腹[]早餐后2小时[]午餐后2小时[]晚餐后2小时[]睡前2.您使用的血糖监测设备：[]家用血糖仪[]动态血糖监测系统[]其他（请注明）[]3.您是否记录血糖监测结果：[]是[]否若回答“是”，记录方式是：[]纸质记录[]电子记录（如手机应用）[]其他（请注明）[]4.您最近一次血糖监测结果：空腹血糖：[]mmol/L餐后2小时血糖：[]mmol/L六、心理健康状况1.您是否担心糖尿病会影响您的生活质量：[]非常担心[]有点担心[]不太担心[]不担心2.您是否因糖尿病而感到焦虑或抑郁：[]是[]否若回答“是”，这种情绪出现的频率是：[]经常[]偶尔[]很少您采取了哪些方式来缓解这些情绪：（可多选）[]与家人朋友交流[]参加社交活动[]进行心理咨询[]运动[]其他（请注明）[]3.您对自己的糖尿病管理是否有信心：[]非常有信心[]有一定信心[]信心不足[]没有信心七、糖尿病知识认知情况1.您获取糖尿病相关知识的主要途径：（可多选）[]医生讲解[]科普书籍[]网络信息[]糖尿病教育讲座[]病友交流[]其他（请注明）[]2.您是否了解糖尿病的饮食控制原则：[]非常了解[]比较了解[]了解一些[]不了解3.您是否了解糖尿病的运动治疗方法：[]非常了解[]比较了解[]了解一些[]不了解4.您是否了解低血糖的症状及处理方法：[]非常了解[]比较了解[]了解一些[]不了解5.您是否了解糖尿病并发症的预防和治疗：[]非常了解[]比较了解[]了解一些[]不了解八、医疗服务满意度1.您对目前就诊医院的医疗服务质量是否满意：[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意2.您对医生的专业水平和沟通能力是否满意：[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意3.您对医院的糖尿病健康教育服务是否满意：[]非常满意[]满意[