中国特应性皮炎诊疗指南

中国特应性皮炎诊疗指南一、流行病学与疾病负担特应性皮炎（AtopicDermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，常伴有过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病。近年来，随着中国工业化进程、环境因素变化及生活方式的改变，中国AD的患病率呈现显著上升趋势。流行病学数据显示，中国不同地区AD患病率存在差异，但总体上1岁至7岁儿童患病率较高，成人AD虽发病率相对较低，但由于人口基数庞大，绝对患病人数众多，且往往病情更迁延难愈。AD不仅给患者带来剧烈的瘙痒和皮肤屏障受损，严重影响患者的睡眠、生活质量及心理健康，还给家庭和社会带来了沉重的经济负担。因此，规范化的诊疗对于改善患者预后、提升国民健康水平具有重要意义。二、病因与发病机制AD的发病机制较为复杂，通常认为是遗传因素、免疫异常、皮肤屏障功能障碍与环境因素相互作用的结果。（一）遗传因素遗传易感性是AD发病的基础。家族史阳性的个体患病风险显著增加。研究表明，丝聚蛋白（Filaggrin，FLG）基因突变是导致皮肤屏障功能缺陷的关键遗传因素之一。FLG基因的缺失或突变会导致角质层内天然保湿因子减少，经皮水分丢失（TEWL）增加，从而使皮肤干燥并更易受到外界过敏原和微生物的侵袭。除FLG基因外，还包括与免疫调节相关的基因位点，如IL-4、IL-13、IL-31等细胞因子基因的多态性，这些基因的变异参与了Th2型免疫反应的过度激活。（二）免疫异常AD患者的免疫系统存在明显的免疫失衡。在急性期，主要以Th2型免疫反应为主，IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子水平升高，促进B细胞产生IgE，并诱导嗜酸性粒细胞活化。IL-31被证实与瘙痒感密切相关。随着病情进展至慢性期，免疫反应模式可转变为Th1/Th22型，IFN-γ和IL-17等细胞因子参与其中，导致皮肤炎症的持续化和慢性化。此外，固有免疫反应也在AD发病中起重要作用，角质形成细胞通过释放TSLP（胸腺基质淋巴细胞生成素）、IL-33、IL-25等“警报素”，激活树突状细胞，进而启动适应性免疫反应。（三）皮肤屏障功能障碍皮肤屏障是人体抵御外界环境刺激的第一道防线。AD患者普遍存在皮肤屏障功能障碍，表现为角质形成细胞分化异常、细胞间脂质（如神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸）合成减少或比例失调，以及角质层完整性受损。这种“砖墙结构”的破坏，使得外界的过敏原、微生物（如金黄色葡萄球菌）易于穿透皮肤进入体内，触发免疫炎症反应；同时，皮肤内的水分更容易流失，导致皮肤干燥，形成“干燥-瘙痒-搔抓-炎症”的恶性循环。（四）环境因素环境因素在AD的发生和加重中起着重要的触发作用。常见的环境过敏原包括屋尘螨、花粉、动物皮屑、霉菌等。食物过敏原（如牛奶、鸡蛋、花生、小麦等）在婴幼儿AD中较为常见，但在成人中相对较少。此外，气候变化（如温度骤变、空气干燥）、环境污染、洗涤剂刺激、合成纤维衣物、精神压力、感染因素以及皮肤表面的微生物菌群失调（特别是金黄色葡萄球菌定植增加）均可诱发或加重AD症状。三、表型与临床表现AD的临床表现多样，根据年龄阶段不同，可分为不同的临床分期，且存在多种特殊表型。（一）临床分期1.婴儿期（出生至2岁）：皮损多发生于面颊、额头及头皮，亦可蔓延至躯干和四肢伸侧。表现为急性或亚急性湿疹样改变，如红斑、丘疹、水疱、渗出及结痂，瘙痒剧烈，常因搔抓导致继发感染。2.儿童期（2岁至12岁）：皮损多累及颈部、肘窝、腘窝、腕屈侧等屈侧部位，亦可发生于眼周、面部及手部。皮损倾向干燥、肥厚、苔藓样变，急性期可出现红斑、丘疹及渗出。3.青年与成人期（12岁以上）：皮损分布范围广泛，除肘窝、腘窝等屈侧外，亦可发生于面颈部、眼周、手部、躯干及四肢。皮损主要表现为干燥、红斑、丘疹、斑块、苔藓样变，常伴有明显的色素沉着或色素减退。成人AD患者常伴有过敏性鼻炎鼻炎或哮喘病史。4.老年期（60岁以上）：近年来逐渐受到关注，皮损多表现为躯干、四肢伸侧及大皱褶部位的干燥、红斑、丘疹、苔藓样变，有时与慢性单纯性苔藓或皮肤瘙痒症难以鉴别。（二）特征性体征与症状1.瘙痒：AD的核心症状，往往为阵发性、剧烈瘙痒，尤以夜间为甚，严重影响睡眠。2.干燥症：全身或局部皮肤干燥，是由于皮肤屏障功能受损导致的水分流失。3.湿疹样皮损：多形性皮损，包括红斑、丘疹、水疱、渗出、结痂、苔藓样变等。4.特定部位分布：随年龄不同，皮损好发部位具有特征性，如婴儿期颜面为主，儿童期以后屈侧为主。5.伴随体征：如白色划痕征（皮肤划痕后出现白色线条而非红色风团）、掌纹加深、乳头湿疹、非特异性手足皮炎等。（三）共病AD患者常伴有其他特应性疾病，如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性结膜炎等。此外，AD还与精神心理疾病（如焦虑、抑郁、注意力缺陷多动障碍）、心血管疾病风险增加、自身免疫性疾病等存在一定的关联。四、诊断标准与鉴别诊断AD的诊断主要基于临床表现，目前国际上广泛采用的是Williams诊断标准，该标准灵敏度和特异度较高，适合中国人群。（一）Williams诊断标准必须具备皮肤瘙痒史，且加以下3条或3条以上即可诊断：1.屈侧皮肤受累史（包括肘窝、腘窝、踝前或颈部，或10岁以下儿童包括颊部）。2.个人史或一级亲属中有哮喘、过敏性鼻炎或特应性皮炎史。3.既往有屈侧部位（如肘窝、腘窝）或踝前、乳头、眼睑、颈部、面部等部位典型的干燥湿疹样皮损。4.2岁以前发病（适用于4岁以上患者）。（二）鉴别诊断AD需与多种具有湿疹样皮损或瘙痒表现的皮肤病进行鉴别。以下是主要的鉴别疾病及其关键鉴别点：疾病名称关键鉴别点慢性单纯性苔藓皮损局限，常为单发，苔藓样变显著，无特应性病史及家族史，多见于成人颈项、肘伸侧等易搔抓部位。接触性皮炎有明确的接触史，皮损局限于接触部位，去除病因后皮损可较快消退，斑贴试验阳性。脂溢性皮炎好发于头皮、面部（眉弓、鼻唇沟）、胸背等皮脂溢出部位，表现为油腻性鳞屑性红斑，瘙痒相对较轻。钱币状湿疹皮损表现为界限清楚的硬币状红斑、丘疹、水疱，多见于四肢伸侧，无特应性病史。疥疮有疥疮接触史，皮损多见于指缝、腕部、腋窝、下腹部等，夜间瘙痒剧烈，可查见疥虫或虫卵。银屑病皮损为境界清楚的红斑，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血，Auspitz征阳性。嗜酸性粒细胞增多性皮炎皮损多形性，但外周血嗜酸性粒细胞显著增高，可伴内脏损害，需排除其他原因。移植物抗宿主病有移植史，皮损形态多样，可累及多个脏器，组织病理学检查有助于鉴别。皮肤T细胞淋巴瘤皮损形态多样，可表现为斑块、肿瘤，对常规治疗反应差，组织病理及免疫组化可确诊。五、病情严重程度评估准确评估AD的病情严重程度对于制定治疗方案和评估疗效至关重要。临床上常用的评估工具包括：（一）研究者总体评估（IGA）研究者根据患者皮损情况进行的整体评估，通常分为0-5分：0分：皮损完全清除（0%）；1分：皮损几乎清除（>90%）；2分：皮损轻度改善（50%-89%）；3分：皮损中度改善（20%-49%）；4分：皮损轻度改善（<20%）；5分：皮损无改善或加重。（二）湿疹面积和严重程度指数（EASI）EASI是目前国际公认的评估AD皮损严重程度和面积的客观指标。通过评估四个身体部位（头颈、上肢、躯干、下肢）的红斑（E）、硬肿/水肿（I）、丘疹/渗出（P）、表皮剥脱（E）的严重程度（0-3分）及受累面积比例（0-6分），计算得出总分（0-72分）。EASI评分越高，表示病情越重。（三）特应性皮炎评分（SCORAD）SCORAD评分结合了皮损范围（A）、皮损严重程度（B）和主观症状（C，包括瘙痒和睡眠丧失）。总分0-103分，可用于客观评估病情严重程度。（四）患者报告结局1.瘙痒数值评分量表（NRS）：患者根据过去24小时内的瘙痒程度进行评分，0分为无瘙痒，10分为难以想象的瘙痒。2.睡眠缺失评分：评估过去一周内因瘙痒导致的睡眠缺失天数。3.皮炎生活质量指数（DLQI）或儿童DLQI（CDLQI）：评估皮肤病对患者生活质量的影响。六、治疗目标与基本原则（一）治疗目标AD的治疗目标是长期控制症状，减少复发，提高患者生活质量。具体包括：消除或缓解瘙痒和皮损；恢复并维持皮肤屏障功能；减少和预防复发；减少或避免合并症；改善患者睡眠和心理健康状态。（二）基本原则1.基础治疗：所有患者均应进行基础治疗，包括皮肤护理、避免诱发或加重因素、健康教育等。2.阶梯治疗：根据病情严重程度（轻度、中度、重度）选择相应的治疗方案。轻度患者以外用药物治疗为主；中度患者可考虑加用光疗或系统抗炎药物；重度患者需使用系统抗炎药物（如生物制剂、JAK抑制剂等）。3.个体化治疗：综合考虑患者的年龄、病情严重程度、既往治疗史、合并症、个人意愿及经济状况等因素，制定个体化的治疗方案。4.长期管理：AD是一种慢性病，需建立长期管理的理念，定期随访，根据病情变化调整治疗方案，并进行患者教育，提高患者的自我管理能力。七、基础治疗基础治疗是AD治疗的基石，贯穿于整个治疗过程，对于所有AD患者均至关重要。（一）洗浴与皮肤清洁合理的洗浴有助于清除皮肤表面的汗液、过敏原、微生物和鳞屑，降低皮肤表面温度，缓解瘙痒。建议每日或隔日温水浴，水温控制在32℃-37℃为宜，避免使用过热的水。洗浴时间不宜过长，约5-10分钟。建议使用低敏、无刺激、无香精的温和洁肤产品，pH值应接近皮肤表面生理pH值（约5.5-6.0）。避免使用碱性肥皂、沐浴露等清洁剂，以免加重皮肤屏障受损。对于渗出性皮损，可使用高锰酸钾溶液（1:10000）进行湿敷，每次15-20分钟，每日2-3次，待渗出减少后再行洗浴。（二）润肤剂的使用润肤剂是修复和维持皮肤屏障功能的关键。润肤剂可以通过补充皮肤脂质成分，增加角质层含水量，减少经皮水分丢失（TEWL），从而缓解皮肤干燥、瘙痒，减少外用糖皮质激素的使用量。润肤剂应足量使用，建议儿童每周用量至少100g-150g，成人每周用量至少250g-500g。使用频率应每日多次，至少早晚各一次，可根据皮肤干燥情况随时使用。应选择低敏、无刺激、无香精、不含防腐剂的润肤剂。剂型选择上，对于极度干燥皮肤，应选择质地较厚的霜剂或软膏；对于轻度干燥或夏季，可选择乳剂或洗剂。润肤剂应在洗浴后皮肤微湿时立即涂抹，以锁住水分。（三）避免诱发或加重因素通过详细询问病史和过敏原检测（如血清特异性IgE、点刺试验等），识别并尽可能避免患者的诱发因素。常见的避免措施包括：避免接触已知的过敏原（如尘螨、花粉、动物皮屑）；避免食用致敏食物（主要针对婴幼儿，且需在医生指导下进行，避免盲目忌口导致营养不良）；选择宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免羊毛、化纤等直接接触皮肤；保持适宜的室内温度（20℃-22℃）和湿度（50%-60%）；避免精神过度紧张和过度劳累；避免频繁搔抓和摩擦皮肤；避免使用刺激性强的化妆品和洗涤剂。（四）健康教育对患者及其家属进行系统的健康教育是提高治疗依从性和疗效的重要环节。教育内容应包括：AD的慢性病特征及长期管理的必要性；正确的洗浴和润肤方法；外用药物的正确使用方法（包括种类、剂量、频率、副作用等）；诱发因素的识别与避免；瘙痒的应对策略（如冷敷、分散注意力等）；病情的自我监测及复诊指征。八、外用药物治疗外用药物是AD治疗的一线疗法，主要用于控制局部炎症和瘙痒。（一）外用糖皮质激素外用糖皮质激素（TCS）是控制AD炎症最有效的药物之一。根据抗炎强度和作用持续时间，TCS可分为弱效、中效、强效和超强效。TCS的使用原则如下：1.选择合适的强度：根据患者的年龄、皮损部位及严重程度选择合适的强度。一般面部、颈部、皱褶部位及婴幼儿宜选择弱效或中效TCS；躯干、四肢可选用中效或强效TCS；掌跖、肥厚性苔藓样变皮损可选用强效或超强效TCS。2.初始治疗：对于急性期皮损，可每日使用1-2次，待皮损控制后（通常1-2周），逐渐减少使用频率（主动维持治疗）或换用强度较低的TCS。3.主动维持治疗（ProactiveTherapy）：在皮损基本消退后，在既往皮损易复发部位每周使用1-2次TCS，可有效预防复发，延长缓解期。4.注意事项：长期大面积使用强效TCS可能导致皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着、毛囊炎等局部不良反应，罕见情况下可出现系统性吸收（如下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制）。应避免长期、大面积、封包使用强效TCS。婴幼儿使用TCS时应更加谨慎，需在医生指导下使用。强度分级常见药物（举例）适用部位/人群弱效醋酸氢化可的松（0.5%-1%）面部、颈部、皱褶部、婴幼儿、尿布区中效醋酸泼尼松龙、曲安奈德（0.1%）、糠酸莫米松（0.1%）躯干、四肢、儿童强效丙酸倍氯米松、二丙酸倍他米松、氟轻松掌跖、肥厚性皮损、成人躯干四肢超强效卤米松（0.05%）、丙酸氯倍他索掌跖、极度肥厚苔藓化皮损、短期使用（二）外用钙调神经磷酸酶抑制剂外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI），如他克莫司软膏（0.03%、0.1%）和吡美莫司乳膏（1%），是一类非激素类抗炎药物。其作用机制是通过抑制钙调神经磷酸酶活性，从而阻断T细胞活化和炎症因子的释放。TCI适用于面颈部、皱褶部位等不宜长期使用TCS的部位，以及作为维持治疗预防复发。TCI无皮肤萎缩等激素样副作用，但初始使用时可能产生烧灼感、瘙痒等局部刺激反应，通常连续使用数日后可逐渐减轻。他克莫司软膏0.03%适用于2岁及以上儿童，0.1%适用于16岁及以上青少年及成人。吡美莫司乳膏适用于3个月及以上儿童及成人。目前TCI不推荐用于2岁以下儿童（吡美莫司除外）及感染性皮损。（三）外用PDE-4抑制剂克立硼罗软膏（2%）是一种新型外用非激素抗炎药物，通过抑制磷酸二酯酶-4（PDE-4），增加细胞内cAMP水平，从而抑制炎症介质的释放。该药适用于3个月及以上轻中度AD患者。克立硼罗软膏安全性良好，无激素相关副作用，可长期使用，包括面部、颈部等敏感部位。常见不良反应为用药部位疼痛、烧灼感或刺激感，通常较轻微。（四）其他外用药物1.外用抗生素：仅用于皮损合并细菌感染（如金黄色葡萄球菌）时，可短期使用外用抗生素，如莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏等。不建议常规使用，以免导致耐药。2.外用抗真菌药：用于合并马拉色菌感染或头颈部AD怀疑有真菌参与时。3.止痒剂：如焦油类制剂、多塞平乳膏（5%）等，可用于缓解瘙痒，但需注意其潜在的致敏性和刺激性。九、系统药物治疗对于重度AD，或外用药物治疗效果不佳、无法控制病情的中度AD患者，应考虑系统药物治疗。（一）系统抗组胺药对于AD患者伴有瘙痒，尤其是夜间瘙痒影响睡眠时，可使用第一代或第二代抗组胺药。第一代抗组胺药（如酮替芬、赛庚啶、氯苯那敏）具有镇静作用，有助于改善睡眠；第二代抗组胺药（如西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀）中枢抑制作用弱，嗜睡副作用少。抗组胺药主要利用其镇静作用辅助止痒，其抗组胺效应本身对AD的炎症过程无直接治疗作用。（二）系统糖皮质激素系统糖皮质激素（如泼尼松、甲泼尼龙）可迅速控制严重的急性炎症和瘙痒，但因其停药后易反跳，且长期使用副作用大，不推荐作为AD的长期维持治疗。仅适用于急性严重发作、其他系统治疗无效或无法立即获得其他系统治疗时的短期过渡治疗。建议起始剂量每日泼尼松0.5-1mg/kg，待皮损控制后（通常1-2周），应尽快逐渐减量至停药，总疗程不宜超过2周。减量过程中应密切观察病情，防止反跳。（三）免疫抑制剂对于需要长期系统治疗但生物制剂或JAK抑制剂不可及或不耐受的患者，可考虑使用免疫抑制剂。常用的免疫抑制剂包括：1.环孢素：起效较快，通常2-4周起效，推荐剂量为3-5mg/kg/d，分两次口服。主要副作用为肾毒性、高血压、头痛、感觉异常等。用药期间需监测血压、肾功能、血常规等。2.甲氨蝶呤：每周一次，常用剂量为10-25mg/周，口服或皮下注射。起效较慢，通常4-8周起效。主要副作用为肝毒性、骨髓抑制、胃肠道反应等。用药期间需监测肝功能、血常规等。3.硫唑嘌呤：推荐剂量为1-2.5mg/kg/d，分次口服。起效较慢，通常8-12周起效。使用前需检测硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）活性。主要副作用为骨髓抑制、肝毒性等。4.吗替麦考酚酯：推荐剂量为1-3g/d，分两次口服。主要副作用为胃肠道反应、骨髓抑制等。免疫抑制剂起效后，应逐渐减至最低有效维持剂量，使用过程中需密切监测其副作用。（四）生物制剂度普利尤单抗是首个获批用于治疗中重度AD的生物制剂，是一种全人源化单克隆抗体，通过阻断IL-4和IL-13的共同受体亚基IL-4Rα，抑制Th2型炎症反应。度普利尤单抗适用于6个月及以上中重度AD患者。临床试验显示，度普利尤单抗能显著改善AD患者的皮损、瘙痒和睡眠质量，且安全性良好。常见不良反应为注射部位反应、结膜炎等。对于伴有过敏性鼻炎、哮喘的AD患者，度普利尤单抗可同时改善这些共病。使用方法为皮下注射，初始负荷剂量后，每两周一次维持治疗。（五）JAK抑制剂JAK抑制剂是一类新型小分子系统抗炎药物，通过抑制JAK-STAT信号通路，阻断多种炎症因子的信号转导，从而发挥抗炎作用。目前在中国已获批用于AD治疗的JAK抑制剂包括：1.阿布昔替尼：一种高选择性的JAK1抑制剂，适用于12岁及以上中重度AD患者。推荐剂量为100mg或200mg，每日一次口服。常见不良反应为上呼吸道感染、恶心、头痛、痤疮等。2.乌帕替尼：一种高选择性的JAK1抑制剂，适用于12岁及以上中重度AD患者。推荐剂量为15mg或30mg，每日一次口服。常见不良反应为上呼吸道感染、痤疮、头痛等。3.巴瑞替尼：一种JAK1/2抑制剂，适用于成人中重度AD患者。推荐剂量为2mg或4mg，每日一次口服。常见不良反应为上呼吸道感染、头痛、肌酸磷酸激酶升高等。JAK抑制剂起效迅速，通常1-2周即可观察到明显疗效，对瘙痒的改善尤为显著。使用JAK抑制剂前需评估患者的感染风险、血常规、肝肾功能等，用药期间需定期监测。十、物理治疗紫外线光疗是AD治疗的有效辅助手段，适用于中重度AD患者，尤其是泛发性皮损。常用的光疗方法包括：1.窄谱UVB（NB-UVB）：波长311-313nm，是目前最常用的光疗方法，安全性较好，适用于儿童和成人。2.UVA1：波长340-400nm，穿透力较深，适用于慢性肥厚性、苔藓样变皮损。3.PUVA：补骨脂素联合长波紫外线（UVA）照射，适用于顽固性皮损，但因潜在的长远致癌风险，现已较少使用。光疗通常每周2-3次，起始剂量根据最小红斑量（MED）确定，逐渐递增剂量。常见不良反应为皮肤干燥、红斑、瘙痒，长期使用可能导致皮肤光老化、色素沉着，潜在增加皮肤癌风险。光疗不适用于12岁以下儿童及有皮肤癌病史的患者。十一、特殊人群管理（一）妊娠与哺乳期AD妊娠期AD的管理需兼顾母体病情控制与胎儿安全。首选基础治疗，加强润肤。对于轻中度患者，可酌情使用外用TCS（避免使用强效及含氟的TCS）或TCI（他克莫司和吡美莫司在妊娠期使用的安全性数据有限，需权衡利弊）。尽量避免系统使用糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂。对于重度、难治性妊娠期AD，在充分知情同意的前提下，可考虑使用环孢素，其他系统药物应尽量避免。哺乳期使用外用药物相对安全，使用系统药物时需暂停哺乳。（