中国肝癌诊疗指南（2025版）

中国肝癌诊疗指南（2025版）随着全球范围内肝癌研究的不断深入以及诊疗技术的飞速迭代，为了进一步规范我国肝细胞癌（简称肝癌）的临床诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，保障医疗质量与安全，依据国内外最新循证医学证据，并结合我国肝癌的流行病学特征及临床实际情况，特制定本指南。本指南旨在为各级医疗机构医务人员提供具有科学性、权威性和可操作性的诊疗建议。一、流行病学与高危人群筛查肝癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率和死亡率均位居恶性肿瘤前列。由于肝癌起病隐匿，早期诊断率低，多数患者确诊时已处于中晚期，因此，早期筛查和监测对于提高肝癌患者生存率至关重要。1.1高危人群界定基于我国肝癌的主要致病因素，以下人群被定义为肝癌的高危人群，建议进行定期筛查：具有乙型肝炎病毒（HBV）感染和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染背景者；过度饮酒者；非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者；各种原因引起的肝硬化患者（包括血吸虫性肝硬化、自身免疫性肝病等）；有肝癌家族史（尤其是直系亲属）者；长期食用被黄曲霉毒素污染食物的人群。对于上述高危人群，尤其是年龄大于40岁的男性，风险显著增加，应作为重点监测对象。1.2监测筛查方案筛查指标：推荐采用腹部超声联合血清甲胎蛋白（AFP）进行常规筛查。超声检查具有无创、便捷、经济等优点，是首选的影像学检查方法。AFP是目前诊断肝癌最特异的血清标志物，但需注意约30%-40%的肝癌患者AFP呈阴性。补充指标：针对AFP阴性或超声检查结果不典型的患者，建议联合检测甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（DCP/PIVKA-II）以及高尔基体蛋白73（GP73）等指标，以提高早期诊断的敏感性和特异性。筛查频率：建议高危人群至少每隔6个月进行一次检查。若发现肝脏结节或血清指标异常，应缩短筛查间隔至3个月或立即进行进一步的专科检查。二、诊断与鉴别诊断肝癌的诊断应遵循病理学诊断为主、临床诊断为辅的原则，但对于具有典型影像学特征且符合特定流行病学背景的患者，可确立临床诊断。2.1临床诊断标准我国肝癌的临床诊断标准主要依据“四大特征”（快进快出、包膜、假包膜、血管侵犯）在多期增强影像学上的表现。具体标准如下：结节直径≤2.0cm：需要两种动态影像学检查（如增强CT、增强MRI、超声造影）均显示典型的肝癌血流动力学特征，或一种典型影像学表现结合AFP≥400μg/L持续1个月以上。结节直径＞2.0cm：一种动态影像学检查显示典型的肝癌血流动力学特征，即可临床诊断肝癌。若影像学表现不典型，或AFP不高，应进行肝穿刺活检以明确诊断。2.2影像学检查技术超声检查：包括常规超声、超声造影及超声弹性成像。超声造影对≤2.0cm的小肝癌检出率优于常规超声，且能实时观察微循环灌注。计算机断层扫描（CT）：多期增强CT是肝癌诊断和术前评估的重要工具。平扫呈低密度，动脉期明显强化（高密度），门脉期及延迟期强化迅速消退（低密度），即“快进快出”特征。磁共振成像（MRI）：多期增强MRI具有更高的软组织分辨率，对于小肝癌、肝硬化背景下结节的检出及鉴别诊断优于CT。特别是肝细胞特异性对比剂（如钆塞酸二钠）的应用，显著提高了诊断的准确性。数字减影血管造影（DSA）：DSA不仅是介入治疗的基础，也是诊断的重要手段，特别是对于多血供肿瘤的显示具有优势，但属于有创检查。2.3病理学诊断病理学检查是肝癌确诊的金标准，也是指导治疗和评估预后不可或缺的依据。穿刺指征：影像学表现不典型，特别是AFP阴性的占位性病变；或患者需要进行非手术局部治疗前，必须获得组织学诊断。穿刺技术：推荐在超声或CT引导下进行粗针穿刺，尽量避免细针抽吸，以保证获得足够的组织样本进行免疫组化及分子分型检测。病理描述：应明确肿瘤的组织学类型（肝细胞癌、肝内胆管癌、混合型肝癌）、分化程度（Edmondson-Steiner分级）、微血管侵犯（MVI）及卫星灶情况。2.4分子分型与生物标志物随着精准医疗的发展，推荐对肝癌组织进行分子分型检测。重点关注免疫检查点相关标志物（如PD-L1表达）、TMB（肿瘤突变负荷）以及与靶向药物相关的基因突变状态。虽然目前尚无绝对统一的分子分型标准，但检测这些指标有助于筛选免疫治疗及靶向治疗的潜在获益人群。三、分期系统为了准确评估病情、制定治疗方案及判断预后，必须采用规范的肝癌分期系统。本指南推荐采用中国肝癌分期方案（CNLC），同时参考BCLC分期。3.1中国肝癌分期（CNLC2025版）CNLC分期结合了患者的体力状态（PS评分）、肝功能状况（Child-Pugh分级）及肿瘤负荷，更符合我国国情。分期肿瘤特征肝功能PS评分治疗策略建议CNLCIa期单个肿瘤，直径≤2.0cm，无血管侵犯和肝外转移Child-PughA/B级0-2分手术切除、消融治疗、肝移植CNLCIb期单个肿瘤，直径＞2.0cm；或2-3个肿瘤，最大直径≤3.0cmChild-PughA/B级0-2分手术切除、TACE、消融治疗、肝移植CNLCIIa期2-3个肿瘤，最大直径＞3.0cm；或≥4个肿瘤，最大直径≤3.0cmChild-PughA/B级0-2分手术切除、TACE、系统治疗+局部治疗CNLCIIb期≥4个肿瘤，最大直径＞3.0cm，或肿瘤数目不限，但有血管侵犯（微血管癌栓除外）Child-PughA/B级0-2分系统治疗+TACE、手术切除（部分）、放疗CNLCIIIa期肿瘤侵犯门静脉主干或下腔静脉，或有肝外淋巴结转移Child-PughA/B级0-2分系统治疗、TACE、放疗CNLCIIIb期肿瘤侵犯胆管，或有腹腔、远处脏器转移Child-PughA/B级0-2分系统治疗、对症支持治疗CNLCIV期任何情况Child-PughC级3-4分最佳支持治疗、保肝治疗注：PS评分采用ECOG标准。四、多学科综合治疗团队（MDT）模式肝癌的治疗极其复杂，涉及外科、内科、介入科、影像科、病理科、放疗科、肝病科等多个学科。建立MDT诊疗模式是提高肝癌诊疗水平的关键。4.1MDT组成与职责核心成员：肝胆外科医师、肿瘤内科医师、介入放射科医师、影像诊断医师、病理科医师。扩展成员：肝病科医师（负责肝硬化及肝功能评估）、放疗科医师、麻醉科医师、营养师、心理科医师。职责：MDT应根据患者的分期、肝功能储备、体力状况及经济条件，共同讨论并制定个体化的综合治疗方案，并动态评估治疗效果，及时调整治疗策略。4.2治疗原则肝癌治疗的基本原则是早期发现、早期诊断、早期治疗，以根治性治疗为首选目标。对于中晚期患者，应采用多模式、综合治疗策略，旨在延长生存期、提高生活质量。在治疗过程中，必须始终贯彻“治病救人”的理念，平衡肿瘤控制与肝功能保护的关系。五、外科治疗外科手术切除仍是肝癌获得根治性治疗的最重要手段。5.1肝切除术适应症：患者一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，ECOGPS评分0-1分。肝功能处于Child-PughA级，或经保肝治疗后达到Child-PughA级；对于Child-PughB级患者，需谨慎评估。肝脏储备功能良好，如ICG-R15<10%（正常肝）或<15%（肝硬化肝）。肿瘤局限于肝脏内，且预留肝脏体积（FLV）足够：无肝硬化者FLV需≥标准肝体积（SLV）的30%，伴有肝硬化者FLV需≥SLV的40%。禁忌症：心肺肾功能严重障碍无法耐受手术。肝功能Child-PughC级。存在肝外广泛转移。凝血功能障碍严重，出血倾向无法纠正。手术方式：解剖性肝切除与非解剖性肝切除。对于合并肝硬化者，非解剖性肝切除（距肿瘤边缘1-2cm）可能更有助于保留功能性肝组织。腹腔镜肝切除术及机器人辅助肝切除术具有创伤小、恢复快的优势，在符合适应症的前提下应优先考虑。术后复发防治：术后应密切监测AFP及影像学。对于高危复发患者（如存在MVI），建议术后行辅助性TACE或系统治疗。5.2肝移植术肝移植是治疗小肝癌合并严重肝硬化患者的理想选择，因为它同时去除了肿瘤和硬化的肝脏。选择标准：Milan标准：单个肿瘤直径≤5.0cm；或肿瘤数目≤3个，最大直径≤3.0cm；无大血管侵犯和肝外转移。杭州标准/复旦标准：在Milan标准基础上适当放宽，如肿瘤直径≤8.0cm，且AFP≤400μg/L等，经证实并未显著降低生存率，但扩大了受益人群。降期移植：对于超出标准的患者，可通过TACE、靶向药物等手段进行降期治疗，待肿瘤缩小符合标准后再行肝移植。六、局部消融治疗局部消融治疗具有微创、安全、简便、易于反复施行的特点，是直径≤3.0cm小肝癌的根治性治疗手段之一。6.1适应症与禁忌症适应症：单个肿瘤直径≤5.0cm（推荐≤3.0cm效果最佳）；肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3.0cm；无血管、胆管及邻近器官侵犯；肝功能Child-PughA或B级。禁忌症：肿瘤巨大或呈弥漫浸润状；位于肝门部大血管附近，消融风险极高；严重肝肾功能不全；不可纠正的凝血功能障碍；合并严重感染。6.2消融技术射频消融（RFA）：应用最广泛，热效率高，疗效确切。微波消融（MWA）：具有更高的消融温度和更快的消融速度，受血流冷却效应影响小，适合邻近血管的肿瘤。冷冻消融（Cryoablation）：利用冷冻摧毁肿瘤，止痛效果较好，可用于骨转移或疼痛明显的肿瘤。无水乙醇注射（PEI）：适用于直径≤2.0cm的囊肿样或血供不丰富的肿瘤，目前常作为RFA/MWA的补充手段。6.3疗效评估消融后1个月及每隔3个月需进行增强CT或MRI检查，评估消融是否完全。若发现局部残留或复发，可再次消融或联合其他治疗手段。七、经动脉介入治疗经动脉介入治疗是不可切除中晚期肝癌的主要治疗手段，包括经动脉化疗栓塞（TACE）、经动脉灌注化疗（HAIC）及经动脉放射性微球治疗（TARE）。7.1经动脉化疗栓塞（TACE）原理：阻断肿瘤供血动脉，同时灌注化疗药物，使肿瘤缺血坏死。适应症：CNLCIIa、IIb、IIIa期部分患者；不能手术切除的巨块型肝癌；控制肿瘤出血、疼痛等症状。分类：cTACE：使用碘化油作为栓塞剂，携带化疗药物沉积。DEB-TACE（载药微球TACE）：使用载药微球，可长期缓释化疗药物，减少全身毒副作用。操作要点：强调超选择插管，尽可能栓塞肿瘤供血血管，保护正常肝组织。术后需密切监测肝功能及栓塞后综合征。7.2经动脉灌注化疗（HAIC）优势：采用FOLFOX等方案持续动脉灌注，肿瘤局部药物浓度高，全身副作用小。对于合并门静脉癌栓或大肝癌患者，HAIC疗效优于传统TACE。方案：常用奥沙利铂+氟尿嘧啶/亚叶酸钙（FOLFOX）方案。7.3经动脉放射性微球治疗（TARE）原理：将带有放射性核素（如钇-90）的微球注入肿瘤供血动脉，通过内照射杀伤肿瘤细胞。应用：适用于不宜行TACE的患者，特别是伴有门静脉主干癌栓的患者。八、系统治疗随着药物研发的突破，系统治疗已成为中晚期肝癌治疗的基石，包括分子靶向治疗、免疫治疗、化疗及抗病毒治疗等。8.1一线治疗策略对于CNLCIIb、IIIa、IIIb期患者，系统治疗是首选或核心治疗手段。免疫联合靶向治疗（A+T方案）：阿替利珠单抗（PD-L1抑制剂）联合贝伐珠单抗（抗血管生成单抗）。基于IMbrave150研究，该方案已成为全球及我国指南推荐的一线首选方案，显著延长了总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）。双免疫联合疗法：度伐利尤单抗（PD-L1抑制剂）联合替西木单抗（CTLA-4抑制剂）。基于HIMALAYA研究，该方案显示出良好的生存获益，且无需考虑乙肝病毒状态，是重要的替代方案。靶向单药治疗：仑伐替尼、索拉非尼、多纳非尼。仑伐替尼在REFLECT研究中显示出非劣效于索拉非尼的疗效，且在AFP≥400μg/L亚组中优势更明显。多纳非尼是我国自主研发的靶向药，在ZGDH3研究中显示出优于索拉非尼的疗效。其他联合方案：信迪利单抗联合IBI305（贝伐珠单抗类似药）等国产PD-1联合抗血管生成方案也已被批准上市。8.2二线治疗策略一线治疗失败后，可根据患者肝功能及体力状态选择二线治疗。瑞戈非尼：适用于既往接受过索拉非尼治疗的患者，基于RESORCE研究。阿帕替尼：我国自主研发的小分子抗血管生成药物，基于AHELP研究，对既往接受过系统治疗的患者有效。卡博替尼：基于CELESTIAL研究，适用于既往接受过索拉非尼治疗的患者。免疫治疗单药：对于未使用过免疫治疗的患者，二线可考虑帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等，但单药疗效略逊于联合方案。8.3治疗反应评估与管理评估标准：推荐使用mRECIST标准评估实体瘤疗效，同时结合iRECIST标准评估免疫治疗疗效（需关注假性进展）。不良反应管理：靶向药物：常见高血压、手足综合征、蛋白尿、腹泻等。需常规监测血压、尿蛋白，根据分级进行剂量调整或对症处理。免疫检查点抑制剂：常见免疫相关性不良反应，如免疫性肺炎、肠炎、肝炎、皮炎及内分泌疾病。需早期识别，使用糖皮质激素进行干预。8.4抗病毒治疗与基础肝病治疗对于合并HBV感染的肝癌患者，在接受任何抗肿瘤治疗（手术、介入、靶向、免疫等）前及治疗过程中，必须进行核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以防止HBV再激活导致的肝功能衰竭。推荐使用恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦。同时，应加强护肝、营养支持及退黄等对症支持治疗。九、放射治疗随着放疗技术的进步，三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）及立体定向放疗（SBRT）在肝癌治疗中的地位日益提升。9.1适应症根治性放疗：适用于不愿意或不宜手术的小肝癌（直径≤5.0cm），SBRT可获得类似手术的局部控制率。姑息性放疗：适用于伴有门静脉/下腔静脉癌栓的肝癌，可延长生存期；适用于肝外转移灶（如骨转移、淋巴结转移、肺转移）的止痛或控制肿瘤生长；适用于肿瘤破裂出血的辅助治疗。9.2技术要点放疗需精确定位，严格控制正常肝组织受照射剂量。建议肝脏正常组织受照射剂量平均剂量（MeanLiverDose,MLD）<23-28Gy，V30（接受30Gy照射的肝体积比例）<30%-40%。十、急症并发症处理肝癌患者常出现急性并发症，需紧急处理以挽救生命。10.1肿瘤破裂出血临床表现：突发剧烈右上腹痛、腹胀、腹膜刺激征、失血性休克。治疗：生命体征支持：补液、输血、抗休克。局部治疗：首选急诊TACE止血，创伤小且效果确切。若条件允许，也可考虑急诊手术切除或肝动脉结扎。10.2上消化道出血原因：多由食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病引起。治疗：禁食水、补液、生长抑素降低门脉压力、质子泵抑制剂抑酸、三腔二囊管压迫止血。必要时行内镜下套扎或硬化剂注射，或TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）手术。10.3肝性脑病诱因：消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、电解质紊乱等。治疗：去除诱因，限制蛋白摄入，乳果糖酸化肠道以减少氨吸收，支链氨基酸纠正氨基酸失衡，必要时使用人工肝支持。十一、随访与预后11.1随访频率与内容术后2年内：每3个月复查一次。术后2年以上：每6个月复查一次。复查内容：肝肾功能、AFP、DCP、腹部超声、增强CT或MRI、胸部