2026年吉林执业医师考试真题

2026年吉林执业医师考试真题1.患者男性，65岁，因“反复胸痛3年，加重伴呼吸困难2天”入院。3年前于劳累后出现胸骨后压榨性疼痛，持续约5分钟，休息后可缓解，诊断为“冠心病”，长期口服阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔治疗。2天前无明显诱因胸痛再次发作，程度较前剧烈，持续不缓解，伴大汗、呼吸困难。查体：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。神清，口唇轻度发绀，双肺底可闻及少量湿性啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。双下肢无水肿。心电图示：II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高0.3mV，V1-V4导联ST段压低0.2mV。(1)该患者最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？(2)为明确诊断，应立即进行的首选检查是什么？(3)针对该患者目前的状况，应立即采取的治疗措施有哪些？答案与解析：(1)最可能的诊断是：急性下壁心肌梗死，并发乳头肌功能失调或断裂可能。诊断依据：①老年男性，有冠心病病史；②典型临床表现：胸痛性质改变，程度加剧，持续不缓解，伴大汗、呼吸困难；③体征：血压偏低，肺部湿啰音提示左心功能不全，心尖部新出现收缩期杂音提示二尖瓣反流，可能为乳头肌缺血或断裂所致；④心电图特征性改变：II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高，提示下壁心肌梗死；V1-V4导联ST段压低，可能为对应性改变或提示合并前壁缺血。(2)应立即进行的首选检查是：急诊冠状动脉造影。在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，急诊冠脉造影是明确罪犯血管、评估病变情况的金标准，并可同时进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），是实现再灌注治疗的关键。(3)应立即采取的治疗措施包括：①再灌注治疗：首选急诊PCI，若无法在短时间内完成，可考虑静脉溶栓治疗；②抗血小板治疗：立即给予负荷剂量的阿司匹林（300mg嚼服）和P2Y12受体拮抗剂（如替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg）；③抗凝治疗：静脉应用普通肝素或低分子肝素；④缓解疼痛及镇静：可静脉应用吗啡；⑤处理并发症：患者有低血压、肺淤血表现，需谨慎补液，可考虑应用血管活性药物（如多巴胺）维持血压，必要时使用利尿剂减轻肺淤血，但需注意避免过度利尿导致低血容量。对于心尖部杂音，需评估血流动力学影响，严重者可能需要主动脉内球囊反搏（IABP）支持甚至外科手术。2.患儿，女，8个月，因“发热、咳嗽5天，气促2天”就诊。患儿5天前无明显诱因出现发热，体温波动在38.5-39.5℃，伴阵发性连声咳，有痰不易咳出。2天前出现呼吸急促，烦躁不安，吃奶减少。既往体健，按时预防接种。查体：T39.0℃，P160次/分，R65次/分，体重8kg。精神萎靡，鼻翼扇动，口周发绀，可见三凹征。咽部充血，双肺可闻及固定中细湿啰音，心率160次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，脾未及。神经系统检查未见异常。血常规：WBC15.6×10^9/L，N70%，L28%，Hb110g/L，PLT300×10^9/L。胸部X线片：双肺下野可见斑片状阴影，肺纹理增粗。(1)该患儿最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？(2)为明确病原体，可选择哪些检查？(3)请列出该患儿的主要治疗原则。答案与解析：(1)最可能的诊断是：支气管肺炎（重症）。诊断依据：①婴儿，急性起病；②主要症状：发热、咳嗽、气促；③体征：呼吸增快（65次/分>50次/分），鼻扇、发绀、三凹征，肺部固定湿啰音；④胸部X线片示斑片状阴影；⑤存在全身中毒症状（精神萎靡）和心力衰竭的早期表现（心率增快、肝肿大）。需与以下疾病鉴别：①急性支气管炎：以咳嗽为主，肺部呼吸音粗或有不固定干湿啰音，X线多无斑片状阴影；②支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，X线可有肺不张或肺气肿；③肺结核：多有结核接触史，结核菌素试验阳性，X线有特征性改变。(2)为明确病原体可选择的检查包括：①痰细菌培养及药敏试验（可通过吸痰获取标本）；②血培养；③肺炎支原体、衣原体抗体检测；④呼吸道病毒抗原检测（如流感病毒、呼吸道合胞病毒等）；⑤有条件可行肺泡灌洗液病原学检查。(3)主要治疗原则：①一般治疗：保持空气流通，营养支持，维持水电解质平衡；②抗感染治疗：根据可能的病原菌经验性选择抗生素，如青霉素类或头孢菌素类，重症可考虑联合用药，待病原学结果回报后调整；③对症支持治疗：氧疗纠正缺氧，使用布洛芬或对乙酰氨基酚退热，痰多可予祛痰药物或雾化吸入，保持呼吸道通畅；④并发症防治：密切监测心功能，若出现心力衰竭，应及时使用强心（如地高辛）、利尿、扩血管药物及吸氧镇静。3.患者女性，42岁，因“发现颈部增粗、心悸、多汗、消瘦半年”就诊。患者半年来无明显诱因自觉颈部增粗，伴心悸、怕热、多汗、易饥多食但体重下降约5kg，情绪易激动，大便次数增多。月经量较前减少。查体：T37.2℃，P112次/分，R20次/分，BP130/70mmHg。双眼炯炯有神，瞬目减少。甲状腺II度弥漫性肿大，质地软，无压痛，可闻及血管杂音。双手平举有细震颤。心率112次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。双下肢无水肿。实验室检查：FT312.5pmol/L（参考值3.5-6.5），FT438.2pmol/L（参考值11.5-22.7），TSH0.01mIU/L（参考值0.55-4.78）。甲状腺摄碘率：3小时45%，24小时70%。(1)该患者的完整诊断是什么？(2)该患者目前首选的治疗方案是什么？简述其原理。(3)若患者计划妊娠，应如何调整治疗与管理？答案与解析：(1)完整诊断：Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿），甲状腺功能亢进症。(2)目前首选的治疗方案是：抗甲状腺药物（ATD）治疗。常用药物为甲巯咪唑（MMI）或丙硫氧嘧啶（PTU）。原理：ATD通过抑制甲状腺过氧化物酶，从而抑制甲状腺激素的合成。对于病情中度、甲状腺轻度至中度肿大的患者，ATD是国内外指南推荐的一线治疗方案。该患者为初治、甲状腺II度肿大，无严重并发症，适合ATD治疗。治疗需足量起始，根据症状、体征及甲状腺功能调整剂量，总疗程一般1.5-2年。(3)若计划妊娠，管理调整如下：①孕前评估：建议在甲亢控制、病情稳定后再考虑妊娠，最好达到ATD最小维持剂量或停药后。②药物选择：如仍需用药，孕早期首选PTU，因其胎盘通过率略低于MMI，且MMI在孕早期有致畸风险（如后鼻孔闭锁、食管闭锁等）；孕中晚期可考虑换用MMI，因PTU有潜在肝毒性风险。③目标：孕期治疗目标是使用最小有效剂量的ATD，使母体血清FT4水平维持在正常范围的上限或略高于正常范围，避免过度治疗导致胎儿甲状腺功能减退。④监测：孕期需密切监测甲状腺功能（每4-6周一次）和胎儿发育情况。⑤产后：Graves病可能在产后复发或加重，需加强监测。哺乳期服用ATD（MMI<20-30mg/天或PTU<300mg/天）通常是安全的。4.患者男性，58岁，因“上腹痛、进行性黄疸1个月”入院。患者1个月前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈持续性，向腰背部放射，伴皮肤巩膜逐渐黄染，尿色深如浓茶，大便颜色变浅，呈陶土色。体重下降约4kg。既往有吸烟史30年，20支/天。查体：T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。神清，皮肤巩膜明显黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。腹平软，上腹部有深压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明确包块。肝脾肋下未及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性。实验室检查：TBil180μmol/L，DBil150μmol/L，ALT120U/L，AST110U/L，ALP450U/L，GGT520U/L。CA19-9850U/mL。腹部B超：肝内外胆管扩张，胆总管下段可见一低回声团块，大小约2.5cm×2.0cm，胰头形态饱满。(1)为明确诊断，下一步最有效的检查是什么？(2)该患者最可能的诊断是什么？其典型临床表现是什么？(3)简述该疾病的主要治疗原则。答案与解析：(1)下一步最有效的检查是：上腹部增强CT或磁共振胰胆管成像（MRCP）。增强CT能清晰显示胰头部肿块的大小、边界、与周围血管的关系及淋巴结转移情况。MRCP能无创、清晰地显示胆管和胰管的形态，观察梗阻部位和程度，是诊断胰头占位性病变及导致梗阻性黄疸的重要检查。(2)最可能的诊断是：胰头癌。典型临床表现：①腹痛：常为上腹部隐痛或钝痛，可向腰背部放射；②进行性梗阻性黄疸：表现为皮肤巩膜黄染、尿色加深、陶土色大便，为胆总管下端受压迫所致；③消瘦、乏力；④消化道症状：食欲不振、恶心等。该患者具有典型的腹痛、进行性无痛性黄疸、体重下降，结合肿瘤标志物CA19-9显著升高及影像学发现胰头占位、胆道梗阻，支持胰头癌诊断。(3)主要治疗原则：①手术治疗：是可能根治的唯一方法。标准术式为胰十二指肠切除术（Whipple术）。手术适应症为肿瘤局限，未侵犯重要血管（如肠系膜上动静脉、门静脉），无远处转移。②姑息性治疗：对于无法手术切除的晚期患者，治疗目的在于解除胆道梗阻（如经皮肝穿刺胆道引流PTCD、内镜下胆道支架置入术）、缓解疼痛（药物镇痛、神经阻滞等）和改善生活质量。③化疗：可作为术后辅助治疗或晚期患者的姑息治疗，常用方案如吉西他滨为基础。④对症支持治疗：包括营养支持、保肝、退黄等。5.患者女性，35岁，因“停经50天，阴道少量流血伴下腹坠痛1天”就诊。患者平素月经规律，末次月经50天前。1天前无诱因出现少量阴道流血，色暗红，伴下腹阵发性坠痛。自测尿妊娠试验阳性。既往体健，G2P1，人工流产1次。查体：T36.7℃，P80次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道内见少量暗红色血液，宫颈光滑，无举痛，宫口未开，子宫前位，如孕50天大小，质软，无压痛，双侧附件区未触及明显包块及压痛。盆腔B超：宫腔内可见孕囊，大小约2.0cm×1.5cm，形态不规则，囊内未见卵黄囊及胚芽回声。(1)该患者最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？(2)为明确诊断，下一步应动态监测什么指标？其变化趋势如何支持诊断？(3)若确诊，应如何处理？答案与解析：(1)最可能的诊断是：稽留流产（过期流产）。诊断依据：①生育期女性，有停经史（50天），尿妊娠试验阳性；②有阴道流血和下腹坠痛等流产症状；③妇科检查子宫大小与停经周期基本相符（孕50天大小），宫口未开；④B超提示宫内妊娠，但孕囊形态不规则，未见卵黄囊及胚芽，提示胚胎已停止发育。综合症状、体征及B超检查，符合稽留流产的诊断。(2)下一步应动态监测血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平。在正常早期宫内妊娠中，hCG水平应呈快速上升趋势，通常每48小时倍增。在胚胎停育（稽留流产）的情况下，hCG水平上升缓慢、停滞不前甚至下降。动态监测hCG不按规律增长，结合B超持续未见胚芽胎心，可明确胚胎停止发育的诊断。(3)确诊后的处理原则：一旦确诊稽留流产，应及时终止妊娠，避免因胚胎组织机化、与子宫壁粘连紧密导致清宫困难，以及可能引发的凝血功能障碍。具体方法：①术前检查：包括血常规、凝血功能、感染筛查等；②清宫术：是最常用的治疗方法。可先行药物预处理（如米非司酮+米索前列醇），使宫颈软化、胚胎组织松动，再行负压吸引术或钳刮术，以减少手术损伤。③术后处理：给予抗生素预防感染，促进子宫收缩。④胚胎组织送病理检查，以明确病因。⑤指导患者术后避孕，并建议进行流产原因的相关检查（如夫妇染色体、TORCH、内分泌等）。6.患者男性，28岁，建筑工人，因“高处坠落伤后意识障碍2小时”急诊入院。患者2小时前从约3米高处坠落，右侧头部着地，当即出现意识不清，呕吐数次，为胃内容物。无大小便失禁。现场未行特殊处理，急送我院。查体：T36.0℃，P55次/分，R12次/分，BP160/95mmHg。浅昏迷状态，GCS评分8分（E2V2M4）。右侧颞顶部头皮可见挫伤血肿。右侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝；左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力I级，肌张力增高，右侧肢体肌力III级，肌张力正常。左侧Babinski征阳性。急诊头颅CT示：右侧颞叶脑内可见一高密度血肿影，量约30ml，周围有低密度水肿带，中线结构向左偏移约1.0cm。(1)该患者目前存在的主要病理生理诊断是什么？依据是什么？(2)根据患者目前情况，最紧急的处理措施是什么？(3)简述该患者后续可能的手术治疗指征。答案与解析：(1)主要病理生理诊断是：急性颅内压增高、脑疝（小脑幕切迹疝）。依据：①外伤史，意识障碍进行性加重（浅昏迷）；②生命体征改变：血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢，即“Cushing反应”，是颅内压增高的典型表现；③瞳孔改变：右侧瞳孔散大、对光反射迟钝，提示同侧动眼神经受压，是小脑幕切迹疝的重要体征；④肢体运动障碍：左侧肢体肌力显著下降、病理征阳性，提示右侧大脑半球（运动区）受压或对侧大脑脚（锥体束）受压；⑤头颅CT：显示右侧颞叶颅内血肿，占位效应明显，中线结构移位>0.5cm，证实存在颅内占位性病变及脑组织移位。(2)最紧急的处理措施是：立即快速静脉滴注20%甘露醇溶液（常用剂量0.5-1.0g/kg）以快速降低颅内压，同时做好紧急手术前准备。甘露醇通过提高血浆渗透压，使脑组织内水分向血管内转移，从而迅速减轻脑水肿、降低颅内压，为后续决定性治疗（如手术）争取时间。同时需保持呼吸道通畅，必要时气管插管，监测生命体征和神经系统功能变化。(3)后续手术治疗指征（针对该颅内血肿）：①意识障碍进行性加重，GCS评分下降；②颅内血肿量幕上>30ml，幕下>10ml，或血肿量虽未达此标准但中线结构移位>1cm、脑室脑池受压明显；③出现局灶性神经功能损害体征（如偏瘫、失语）或颅内压增高体征（如剧烈头痛、呕吐、视乳头水肿）经保守治疗无效；④CT显示血肿占位效应明显，伴有中线结构显著移位或脑疝表现。该患者血肿量约30ml，中线移位1cm，已出现脑疝体征，符合手术指征，通常需行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。7.患者女性，60岁，因“多饮、多尿、多食伴体重下降1年，双足麻木、疼痛2个月”就诊。患者1年前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水量约4000ml，尿量增多，易饥多食，但体重下降约8kg。2个月前开始出现双足麻木、针刺样疼痛，夜间加重。既往有高血压病史5年。查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。身高158cm，体重65kg，BMI26.0kg/m^2。心肺腹查体未见明显异常。双足皮肤干燥，皮温正常，足背动脉搏动减弱，10g尼龙丝试验阳性，振动觉减退。实验室检查：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L，HbA1c8.5%。尿常规：尿糖（++），尿酮体（-），尿蛋白（-）。(1)该患者的完整诊断是什么？(2)该患者双足症状最可能的原因是什么？如何进行筛查和诊断？(3)请为该患者制定初步的降糖治疗方案。答案与解析：(1)完整诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，高血压病2级（中危）。(2)双足症状最可能的原因是：糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN），是糖尿病最常见的慢性并发症之一。筛查和诊断：①筛查：所有2型糖尿病患者确诊时及1型糖尿病患者诊断5年后，应至少每年筛查一次DSPN。筛查包括详细的病史询问（麻木、疼痛、感觉异常等）和体格检查，重点检查踝反射、针刺痛觉、振动觉（使用128Hz音叉）、压力觉（10g尼龙丝试验）和温度觉。②诊断：主要依据典型的临床症状和体征。该患者有双足麻木、疼痛，查体发现感觉减退（振动觉、压力觉），足背动脉搏动减弱提示可能合并外周血管病变。诊断时需排除其他原因引起的神经病变，如颈腰椎病变、维生素B12缺乏、甲状腺功能减退等。(3)初步降糖治疗方案（生活方式干预为基础）：①生活方式干预：严格控制饮食（计算每日总热量，均衡营养），建议每周至少150分钟中等强度有氧运动，控制体重。②口服降糖药物：患者为新诊断2型糖尿病，HbA1c8.5%>7.0%，且伴有神经并发症，应尽早启动药物治疗。可首选二甲双胍（若无禁忌），因其具有确切的降糖效果、不增加体重、对心血管可能有益。若二甲双胍单药治疗3个月后HbA1c不达标（<7.0%），可考虑联合其他口服药（如SGLT2抑制剂、DPP-4抑制剂）或GLP-1受体激动剂，甚至胰岛素。考虑到患者存在神经病变，可优先考虑选择对神经有潜在保护作用或心血管获益明确的药物，如SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。同时需积极控制血压（目标<130/80mmHg）和血脂。8.患者男性，45岁，因“间断上腹痛3年，黑便1天”入院。患者3年来常于饥饿时及夜间出现上腹部隐痛，进食后可缓解，偶有反酸、嗳气。1天前无明显诱因排黑色柏油样便2次，总量约500g，伴头晕、心悸、乏力，无呕血。既往有“十二指肠溃疡”病史2年，未规律治疗。查体：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP85/50mmHg。神清，贫血貌，皮肤巩膜无黄染。心肺查体未见异常。腹平软，剑突下偏右有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，10次/分。实验室检查：血常规：WBC8.5×10^9/L，N65%，Hb75g/L（平时130g/L），PLT200×10^9/L。大便潜血试验（++++）。(1)该患者目前出血量估计至少为多少？其临床分级属于哪一级？(2)为明确出血原因和部位，