医院志愿者服务工作内部控制制度（2026版）

医院志愿者服务工作内部控制制度（2026版）第一章总则第一条为适应新时代医疗卫生事业发展的需要，进一步规范医院志愿服务工作的管理，提升志愿服务质量与效率，防范志愿服务过程中的各类风险，保障志愿者、服务对象及医院的合法权益，依据《中华人民共和国慈善法》、《志愿服务条例》、《医疗机构管理条例》及相关卫生行业标准，结合本院“十四五”发展规划及智慧医院建设实际，制定本内部控制制度。第二条本制度所称医院志愿者，是指不以获取物质报酬为目的，利用自己的时间、知识、技能、体力等，自愿在本院登记注册，向患者、家属及社会公众提供无偿服务的个人和团体。内部控制的目标是确保志愿服务活动合法合规、资产安全完整、财务信息真实完整，有效防范舞弊和腐败，提高服务的效率和效果。第三条医院志愿者服务工作内部控制应当遵循以下原则：（一）全面性原则。内部控制贯穿决策、执行和监督全过程，覆盖志愿服务管理的各种业务和事项。（二）重要性原则。在全面控制的基础上，关注重要高风险业务事项和高风险领域。（三）制衡性原则。在治理结构、机构设置、权责分配及业务流程等方面形成相互监督、相互制约的机制，同时兼顾运营效率。（四）适应性原则。内部控制制度随医院规模、业务范围、竞争环境和风险水平的变化而及时调整。第四条本制度适用于院内所有开展志愿服务管理的职能部门、临床科室以及在本院注册登记的所有志愿者（包括院内职工志愿者、社会志愿者、大学生志愿者及团体志愿者）。第二章组织架构与职责分工第五条医院成立志愿者服务管理委员会（以下简称“管委会”），作为志愿服务工作的最高决策机构。管委会由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括团委、医务部、护理部、门诊部、财务部、审计科、保卫科、信息科及感染管理科等部门负责人。第六条管委会的主要职责包括：（一）审定医院志愿服务工作发展规划及年度工作计划；（二）审批志愿服务相关财务预算、重大活动方案及重要管理制度；（三）协调解决志愿服务工作中的跨部门重大问题；（四）监督内部控制制度的建立与执行情况。第七条管委会下设志愿者服务管理办公室（以下简称“志工办”），挂靠在团委或社会工作部，负责全院志愿服务的统筹协调与日常运营。志工办应当建立不相容岗位分离制度，确保招募审核、培训考核、排班管理、激励记录、物资管理等关键岗位相互分离。第八条各相关职能部门的内控职责如下：医务部与护理部：负责提供专业医疗志愿服务指导，审核医疗相关志愿服务岗位的准入资质，监督服务过程中的医疗安全。门诊部：提出门诊区域志愿服务需求，协助进行现场服务质量巡查，反馈患者对导诊、引导类服务的满意度。财务部：负责志愿服务专项经费的预算审核、会计核算与资金支付，监督资金使用的合规性。审计科：负责对志愿服务物资采购、资金使用、捐赠物资管理等环节进行定期审计。保卫科：负责志愿者的人身安全评估，处理服务过程中发生的治安纠纷，审核志愿者进出院权限。感染管理科：负责对志愿者进行院感防护知识培训与监督，特别是在突发公共卫生事件期间的防护指导。信息科：负责维护“医院志愿者服务管理信息系统”的数据安全与运行稳定，确保志愿者个人信息及服务数据不被泄露。第九条岗位权限控制矩阵如下表所示，各部门应严格按照下表分配系统权限：业务环节操作事项申请岗审核岗审批岗执行岗监督岗招募管理岗位发布志工办专员志工办负责人管委会志工办专员审计科准入审核资格审查志工办专员相关科室负责人志工办负责人系统自动/人工纪检监察培训管理课程设置培训讲师志工办负责人分管副院长志工办专员医务部排班调度排班计划科室联络员科室护士长/主任志工办负责人志工办专员质控办物资管理物资申领志工办专员志工办负责人财务部负责人后勤保障部审计科激励保障时长认定志工办专员系统校验志工办负责人系统自动归档财务科第三章招募与准入控制第十条医院实行严格的志愿者准入制度。招募工作应当基于岗位需求分析，遵循“按需设岗、公开招募、择优录取”的原则。志工办需定期（每季度）对各科室的志愿服务需求进行调研，形成《志愿服务岗位需求表》，严禁超编、无岗招募。第十一条志愿者招募渠道包括但不限于医院官网、官方公众号、社区合作、高校联盟及院内职工动员。所有招募信息发布前必须经过志工办负责人审核，确保信息内容真实、准确，不得含有虚假承诺或商业推广信息。第十二条凡申请注册成为本院志愿者的人员，必须通过“医院志愿者服务管理信息系统”提交真实有效的身份信息、健康证明及联系方式。志工办需建立背景审查机制：（一）身份核实：通过身份证阅读器或公安接口核验身份真伪；（二）征信审查：对于涉及财务、隐私保护等特殊岗位的志愿者，需查询个人征信记录；（三）健康筛查：必须提供有效的健康体检证明或健康承诺书，确保无精神类疾病史、无传染性疾病（如肺结核、病毒性肝炎等处于活动期）。第十三条岗位匹配与准入审核实行分级授权：（一）通用型服务岗位（如导诊、轮椅运送）：由志工办直接审核录用；（二）专业型服务岗位（如医疗辅助、心理疏导、安宁疗护）：必须具备相应的执业资格证书或专业培训证书，经医务部或护理部复核通过后方可录用；（三）高风险岗位（如儿科陪伴、重症监护室辅助）：除专业资质外，还需进行严格的性格测试和心理评估，并由分管院领导审批。第十四条建立志愿者“黑名单”制度。对于在既往志愿服务中有严重违纪、造成医疗纠纷、泄露患者隐私或被服务对象有效投诉三次及以上查证属实的个人或团体，列入黑名单，系统自动锁定，永久禁止再次注册。第四章培训与教育控制第十五条志愿者培训实行“分级分类、必修与选修相结合”的管控模式。培训体系分为岗前通用培训、岗位技能培训和在岗提升培训三个阶段。未通过岗前培训考核者，严禁上岗服务。第十六条岗前通用培训内容必须包含以下核心模块，且课时不得低于4学时：（一）医院文化与志愿精神；（二）医院环境与布局指引；（三）医德医风与职业礼仪；（四）感染防控基础知识（手卫生、标准预防、职业暴露处理）；（五）患者隐私保护与信息安全相关法律法规；（六）急救常识（CPR基础、海姆立克急救法）。第十七条岗位技能培训由具体用人科室负责实施，志工办进行督导。培训内容包括专科疾病知识、沟通技巧、康复辅助器具使用等。培训结束后必须进行实操考核，考核成绩录入系统，作为排班依据。第十八条建立培训档案管理制度。志工办应为每位志愿者建立独立的培训档案，记录培训时间、内容、讲师及考核结果。培训记录作为志愿者星级评定、评优表彰的必要依据，任何篡改培训记录的行为均视为严重违规。第十九条对于突发公共卫生事件（如流感爆发、突发疫情）期间的应急培训，实行“封闭式、强制式”管理。所有参与应急服务的志愿者必须经过专门的防护知识培训和穿脱防护用品实操考核，考核不合格者坚决不得安排进入隔离或半隔离区域。第五章服务过程管理与控制第二十条实行严格的排班与签到管理。志愿者服务排班需提前一周在系统中完成，由科室负责人确认。严禁志愿者私自调班、顶岗。如需变更，必须提前24小时通过系统申请并经双方科室负责人审批通过。第二十一条推行电子化考勤制度。志愿者上岗时必须通过人脸识别或扫码在服务地点签到、签退。系统自动记录服务时长，时长计算精确到分钟。严禁虚报、代签服务时长。志工办需定期抽查现场在岗情况，系统记录时长与实际在岗情况不符的，该时段服务时长作废处理，并给予通报批评。第二十二条服务过程实行“双人同行”或“区域监控”原则。特别是在涉及老年患者、未成年患者或隐私部位检查的辅助服务中，应尽量避免志愿者单独与患者在封闭空间独处，确需单独接触的，所在区域应在视频监控覆盖范围内，以保障双方安全及便于追溯。第二十三条规范服务行为与禁忌。志愿者在服务过程中必须佩戴统一标识（志愿者马甲、工牌），严禁从事以下行为：（一）从事任何形式的医疗诊断、治疗行为（除持有执业医师资格的医务人员在特定授权下外）；（二）向患者及其家属推荐具体医生、药品、医疗器械或暗示收受红包；（三）利用服务之机推销保险、保健品、理财产品等商业产品；（四）私自将患者带离医院诊疗区域；（五）泄露患者病情、个人信息及医院内部管理数据。第二十四条建立服务日志与交接班制度。志愿者在服务结束后，需在系统中填写《志愿服务日志》，记录服务对象数量、特殊事件处理情况及交接事项。涉及患者病情交接的，必须面对面交接给当班医护人员并签字确认。第二十五条突发事件应急控制。志愿者在服务过程中遇患者突发病情变化、跌倒、冲突纠纷等事件时，应立即启动“一键呼救”或直接呼叫就近医护人员，并在保障自身安全的前提下协助维持秩序，严禁盲目施救导致次生损害。第六章风险管理与安全保障第二十六条医院建立志愿服务风险评估机制。在开展新类型服务项目或进入特殊区域服务前，志工办需联合保卫科、感控科进行风险评估，制定《风险防控预案》，明确可能存在的物理伤害、心理伤害、法律风险及防控措施。第二十七条志愿者保险保障控制。医院应为所有注册且实际在岗的志愿者购买志愿服务期间的人身意外伤害保险。保险采购应遵循政府采购相关规定，确保保险覆盖范围包含服务时间及往返通勤途中。财务部需每年审核保险保单的有效性及连续性。第二十八条职业暴露防护控制。对于可能接触到血液、体液或传染性病原体的志愿服务岗位，医院必须免费提供符合国家标准的个人防护用品（口罩、手套、隔离衣等）。志工办需监督防护用品的规范发放与使用，建立职业暴露登记及报告制度，一旦发生职业暴露，必须在24小时内完成上报及阻断处理流程。第二十九条心理支持与干预。医院应关注志愿者的心理健康，特别是长期从事安宁疗护、急诊救援等高压力岗位的志愿者。医院心理科应定期为志愿者提供心理疏导服务，建立心理危机干预机制，防止因心理压力过大导致的服务偏差或人身伤害事件。第三十条纠纷处理机制。建立“受理-调查-反馈-整改”的闭环投诉处理流程。患者对志愿者的投诉由门诊部或客服中心统一受理。志工办在接到投诉后，应在3个工作日内完成调查核实，并将处理结果反馈给投诉人。对于查证属实的违规行为，依据本制度相关规定进行处罚。第七章物资与财务管理控制第三十一条志愿服务经费实行“预算控制、专款专用、项目管理”的内部控制模式。经费来源包括医院专项预算、社会捐赠等。所有经费收支必须纳入医院财务统一核算，严禁设立“小金库”或账外账。第三十二条预算编制与审批。志工办应于每年年底根据下一年度工作计划，编制志愿服务经费预算，详细列明培训费、宣传费、物资购置费、保险费、激励补贴等。预算经财务部审核、管委会审批后执行。超预算支出需履行追加审批手续。第三十三条资金支付控制。各项费用支出必须取得合法合规的原始凭证。支出审批权限如下：（一）单笔支出5000元以下：由志工办负责人审批；（二）单笔支出5000元至20000元：由分管副院长审批；（三）单笔支出20000元以上：由院长审批。财务部在支付前需审核发票真实性、审批手续完整性。第三十四条志愿服务物资管理。建立物资采购、入库、领用、盘点流程。（一）采购：物资采购需执行医院政府采购管理办法，大宗物资需进行招标；（二）入库：物资由后勤库房统一验收登记，建立台账；（三）领用：实行“以旧换新”或定额管理，志愿者领用马甲、工牌等物资需签字登记，离职时必须交回，丢失或损坏需按价赔偿；（四）盘点：志工办需每季度与后勤库房进行账实核对，确保资产安全完整。第三十五条捐赠物资控制。接受社会捐赠用于志愿服务的物资，必须严格遵守《卫生计生单位接受公益事业捐赠管理办法》。（一）必须签订捐赠协议，明确捐赠物资的用途、金额和交接方式；（二）捐赠物资必须由医院财务部门统一开具捐赠票据；（三）严禁将捐赠物资挪作他用或直接发放给个人。捐赠物资的使用情况需定期向社会公示，接受监督。第八章绩效评估与激励控制第三十六条建立科学的志愿者绩效评估体系。评估指标包括服务时长、服务频次、服务质量（满意度）、专业技能提升、团队协作等。评估周期分为月度评估和年度评估。第三十七条服务质量评估采用多维评价方式：（一）服务对象评价：通过扫码评价、问卷调查等方式收集患者满意度；（二）科室评价：由服务所在科室护士长或负责人对志愿者的出勤率、服从度、专业能力进行打分；（三）志工办评价：对志愿者的培训参与率、活动配合度进行记录。系统自动汇总三方评价结果，生成绩效得分。第三十八条激励机制实行“精神激励为主、物质激励为辅”的原则。物质激励（如交通补贴、误餐补贴）的发放标准需经管委会审批，并严格依据考勤记录和绩效评分发放，严禁平均主义或随意发放。第三十九条星级评定与表彰。依据服务时长和绩效评分，实行一至五星级志愿者认定。星级晋升需经过系统自动测算和人工复核双重确认。表彰活动需严格控制成本，避免铺张浪费。表彰名单需在医院内部进行公示，公示期不少于5个工作日，接受全员监督。第四十条退出机制。志愿者因个人原因申请退出的，需在系统中提交申请，交接清物资后，由志工办办理注销手续。对于连续六个月无服务记录且未请假者，系统自动转为“休眠”状态；对于连续一年无服务记录者，自动注销账号。第九章信息管理与数据安全第四十一条医院志愿者服务管理信息系统是内部控制的重要载体。信息科需确保系统具备权限管理、流程留痕、数据加密、日志审计等功能。系统操作日志必须保存至少5年，以备追溯。第四十二条数据隐私保护。志愿者在服务过程中获取的患者姓名、身份证号、病历号、诊断结果等敏感信息，属于受法律保护的个人隐私。志工办与志愿者必须签署《保密协议》。（一）严禁通过微信、微博等社交软件私自传输患者信息；（二）严禁私自复印、拍摄、带离包含患者信息的纸质或电子文档；（三）服务结束后，应及时清理废弃的包含患者信息的单据，投入碎纸机销毁。第四十三条系统权限管理。系统管理员、操作员、审计员权限必须严格分离。超级用户密码应由专人封存保管，定期更换，使用需经审批。严禁未经授权的人员访问志愿者数据库或修改服