糖尿病患者代谢相关脂肪性肝病筛查和早期干预总结2026

糖尿病患者代谢相关脂肪性肝病筛查和早期干预总结2026随着生活方式的转变，代谢性疾病的共病问题日益凸显。最新流行病学数据显示，全球范围内糖尿病患病人数已达5.89亿

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1］

，其中约65.04%合并有代谢相关脂肪性肝病（metabolicdysfunction-associatedsteatoticliverdisease，MASLD）

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2］

。两者共存显著加剧了肝脏炎症及纤维化进展，并显著提升心血管及肾脏相关死亡风险，这一协同危害机制已成为临床诊疗中不容忽视的重大问题。2025年7月，美国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）在线发布共识报告，首次系统阐述了糖尿病与MASLD的双向关系，提出了从筛查、诊断到治疗的完整临床路径，并呼吁对糖尿病前期或2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）（尤其合并肥胖）患者进行风险分层，积极采取行动筛查肝纤维化

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3］

。本文将针对这一重要共识，从MASLD命名变迁及区域差异、共识要点、中外共识差异和未来研究方向4个维度进行解读。一、MASLD命名变迁及区域差异（一）术语演变与临床定义MASLD是2023年由国际肝病学会提出的新术语，取代了非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）的概念。这一命名变更强调了胰岛素抵抗和代谢功能障碍在该病发生中的核心作用，并消除了“非酒精性”和“脂肪”可能带来的污名化

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4］

。MASLD定义为存在肝脂肪变性且至少合并一项心血管代谢危险因素（如糖尿病、肥胖等），排除其他明确导致肝脂肪变继发因素的肝病。其疾病谱包括代谢相关脂肪肝（metabolicdysfunction-associatedsteatoticliver，MASL）、代谢相关脂肪性肝炎（metabolicdysfunction-associatedsteatohepatitis，MASH）、代谢相关脂肪性肝纤维化和代谢相关脂肪性肝硬化。研究显示，原NAFLD患者中99%符合MASLD诊断标准，其中，95%仅基于体重指数（bodymassindex，BMI）即可诊断

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5］

。（二）全球流行病学特征及区域差异MASLD已成为慢性肝病的最常见病因，全球患病率约为38%，MASH患病率为5%~7%，MASLD相关肝硬化的患病率为1.8%

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6］

。在T2DM患者中，MASLD患病率可高达70%，其中35%进展为MASH，7%发展为肝硬化

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2，7］

。值得注意的是，MASLD患病率呈现明显地域分布差异，东欧最高（80%），中东次之（71%），非洲最低（53%）

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7,8］

。就种族差异而言，西班牙裔（尤其是墨西哥裔美国人）患病率最高，非裔最低，这些差异可能与遗传背景（

PNPLA3、

TM6SF2和

MBOAT基因多态性等）、饮食结构及医疗可及性有关

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9］

。中国最新流调数据显示，糖尿病合并MASLD患病率约为51.8%，虽然低于欧美但增长迅速

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。（三）人群差异与疾病负担从性别、年龄来看，在50岁之前，男性MASLD患病率通常随年龄增长而上升；50岁之后，女性发生MASH和进展期纤维化的风险开始反超男性

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。在此背景下，MASH会给女性带来沉重负担，是目前女性肝移植的首要原因

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。MASLD疾病负担存在社会经济差异，粮食不安全（获取营养充足的食物的途径有限或不确定）与成年人患MASLD及其相关晚期纤维化的概率较高相关。研究表明，代谢异常的严重程度是MASLD患者死亡的主要驱动因素

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7，13］

。其中T2DM患者的死亡风险最高（风险增加4.0倍），其次是糖尿病前期患者（风险增加3.4倍）

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13］

。T2DM可以使MASLD患者肝病、心血管疾病（cardiovasculardisease，CVD）、肿瘤死亡风险升高，增加肝功能失代偿/肝癌的发生风险，并加速肝脏不良结局的进展

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。与此同时，MASLD患者发生T2DM的风险是普通人群的2.5倍，并增加T2DM患者心血管、终末期肾病等相关死亡风险，形成恶性循环

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16,17］

。然而，大多数糖尿病及其相关专科的医务人员仍然没有意识到糖尿病合并MASLD相关的肝脏或肝外健康风险的严重性，故提升对其认知水平，对其早期筛查及干预至关重要。二、共识要点（一）筛查策略优化由于肥胖合并糖尿病前期或T2DM患者的肝脏脂肪变性预检概率很高（≥70%）

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18,19］

，因此筛查重点已从单纯脂肪变性转向纤维化严重程度的检测。共识建议对高风险人群（糖尿病前期和T2DM患者，尤其是合并肥胖的个体）进行肝纤维化筛查，以预防纤维化进展和肝硬化。1.“两步法”筛查策略：共识推荐采用此方法。（1）初步筛查首选肝纤维化-4（fibrosis-4，FIB-4）指数［年龄、血清丙氨酸转氨酶（alaninetransaminase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartatetransaminase，AST）、血小板］，计算公式为

FIB-4指数=(年龄×AST)/(血小板×ALT−−−−√)FIB-4指数=年龄×AST/血小板×ALT

，并根据得分高低进行肝纤维化风险评估：如下。①FIB-4指数<1.30：低风险组，1~2年复查；②FIB-4指数1.30~2.67：中风险组，需进一步评估；③FIB-4指数>2.67：高风险组，直接转诊肝病专科。（2）进阶评估首选振动控制瞬时弹性成像（vibration-controlledtransientelastography，VCTE）进行肝脏硬度测量（liverstiffnessmeasurement，LSM）：如下。①LSM<8.0kPa：排除显著纤维化，在社区医疗的内科和（或）内分泌科门诊进行随访，1~2年内复查；②LSM≥8.0kPa的患者应转诊至肝病专科接受进一步诊断性检查：一般LSM8.0~10.0kPa提示显著纤维化；LSM>10.0kPa提示进展期纤维化；LSM>15.0kPa提示肝硬化。2.替代方案：增强肝纤维化（enhancedliverfibrosis，ELF）血液检测。ELF评分基于3种与肝纤维化相关的蛋白质生物标志物（Ⅲ型前胶原肽、透明质酸和金属蛋白酶组织抑制剂-1），ELF评分≥9.8可识别进展期肝纤维化（F

3~F

4）及高风险进展至肝硬化或肝脏相关结局的个体，ELF评分>11.3则与肝脏失代偿事件高度相关，均应转至肝病专科进一步评估治疗。3.影像学方法：在肝病专科门诊，使用基于影像学的方法可更好地评估纤维化分期，如磁共振弹性成像（magneticresonanceelastography，MRE）或多参数磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）得出的铁校正T1（iron-correctedT1，cT1）。（1）VCTE-LSM>10kPa和MRE>3.5kPa提示进展期纤维化（F

3和F

4）；（2）VCTE-LSM>15kPa和MRE>4.4kPa高度提示肝硬化（F

4）；（3）VCTE-LSM>25kPa、VCTE-LSM>20kPa伴血小板≤150000/mm

3和MRE-LSM>5.7kPa提示可能存在临床显著门静脉高压。4.其他无创评估方法：在可及性不足时，其他一些无创评估方法也有助于提高肝病门诊患者对晚期肝纤维化或肝硬化的识别率，包括基于瞬时弹性成像的评分，如Agile3（VCTE-LSM结合AST/ALT比值、血小板计数、性别、糖尿病状况和年龄）或Agile4（VCTE-LSM结合AST/ALT比值和血小板计数用于诊断肝硬化）；基于MRE的测量方法，如MAST评分（MRI加AST）或MEFIB指数（MRE加FIB-4）；以及识别高风险MASH的方法，如NIS2+

TM评分（一种来自血液中YKL-40蛋白和

miR-34a-5p

RNA水平衍生的双生物标志物）或代谢组学-进展性脂肪性肝炎纤维化（metabolomics-advancedsteatohepatitisfibrosis，MASEF）评分（代谢组学驱动的评分）和MRI衍生的cT1。当无创评估无法得出结论或怀疑其他诊断时，则通常考虑进行肝活检。（二）诊断流程创新共识突破传统“先确认脂肪肝再评估纤维化”的模式，基于糖尿病本身就是高风险因素，允许跳过超声直接进行纤维化评估，这一改变显著提高了筛查效率。此外，还提出辅助实施使用电子病历（electronicmedicalrecord，EMR）集成，以助于将MASLD临床实践指南纳入临床工作流程，通过向患者开放其数据访问权限来促进患者积极参与。在EMR系统中，通过标记出FIB-4评分高的患者以进一步评估，可助于早期发现、二次检测和转诊。且有利于疾病监测以及随时间推移跟踪疾病进展，为优化医疗管理提供依据。（三）治疗新格局1.生活方式干预：生活方式干预是T2DM合并MASLD治疗的基础，研究表明，减重≥5%可改善脂肪变；减重≥10%可能逆转纤维化

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20,21,22］

。共识强调的干预内容包括如下几个方面。（1）饮食调整：推荐地中海饮食模式（富含水果、蔬菜、全谷物和有益心脏健康的脂肪）；限制蔗糖/果糖和饱和脂肪摄入；高风险MASH患者应避免饮酒（即使少量也可能加速纤维化进展）。（2）体力活动：每周≥150min中等强度或75min高强度有氧运动，结合每周2~3次抗阻训练；减少久坐时间。（3）行为健康：接受心理社会管理，关注抑郁症、焦虑症、暴食症、严重精神疾病或违禁物品滥用等情况，必要时采取干预措施。2.药物治疗：对于合并超重/肥胖及MASLD的糖尿病患者，单纯改变生活方式通常无法达到或维持逆转脂肪肝和纤维化（>10%）所需的长期减重效果，应考虑药物治疗。针对不同的合并症及病程不同阶段，药物使用需个体化评估。（1）胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-likepeptide1receptoragonists，GLP-1RA）：其代表药物司美格鲁肽已广泛用于降糖、减重领域，并对心血管、肾脏具有保护作用

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23］

。其Ⅲ期临床试验（ESSENCE研究）显示，MASH患者在接受每周1次2.4mg司美格鲁肽皮下注射治疗72周后，约62.9%患者MASH得到显著缓解，肝纤维化明显改善

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24］

。此外，含葡萄糖依赖性胰岛素多肽（glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide，GIP）成分的GIP/胰高糖素样肽-1（glucagon-likepeptide1，GLP-1）双受体激动剂替尔泊肽也在Ⅱ期临床试验中显示出明显肝脏组织学获益，替尔泊肽组治疗52周后MASH炎症及纤维化的缓解效果显著优于安慰剂组

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25］

。作为一种与进食相关的肠道激素，GIP不仅能增强减脂效果，还可减轻GLP-1RA类药物引发的胃肠道不良反应。目前，针对GIP、GLP-1和胰高糖素受体的双重/三重激动剂如Survodutide、Retatrutide等正在研发中，并已进入Ⅱ期临床

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26,27］

，此类制剂不仅可有效减重，降低肝脏脂肪含量，且在改善MASH肝纤维化上显示出巨大潜力。（2）噻唑烷二酮类药物：吡格列酮可逆转糖尿病前期或T2DM患者的脂肪性肝炎，但对肝纤维化的疗效有待证实

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28］

。吡格列酮可改善肝脏组织学但增加体重，可通过降低剂量（15mg/d，体重增加1%~2%）加以缓解

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29］

。对于T2DM患者，与单用吡格列酮相比，吡格列酮与GLP-1RA联用可更显著地降低肝脏脂肪变性。但该药是否时间和剂量依赖性地增加骨折和膀胱癌风险目前尚存争议。（3）钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucoseco-transporter2inhibitor，SGLT2i）：研究表明SGLT2i可有效改善肝脏脂肪变性

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30］

，但对纤维化的效果有限，尚未在MASH中经过严格的组织学结果测试

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31］

。该类药物在心肾代谢的益处使其成为T2DM合并MASLD患者一个有吸引力的选择

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32］

。多项大型心血管结局研究（如EMPA-REGOUTCOME，DECLARE-TIMI58）已证实，SGLT2i具有明确的心血管保护与肾脏保护作用。鉴于T2DM合并MASLD的患者是心血管及慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）的高危人群，选择SGLT2i不仅能改善肝脏脂肪变性，更能从整体上降低主要不良心血管事件和肾小球滤过率下降的风险，从而实现对患者全因死亡率和总体结局的改善。（4）肝脏选择性甲状腺激素受体-β（thyroidhormonereceptor-β，THR-β）激动剂：瑞司美替罗是2024年首个获批上市的MASH靶向药物，尤其适用于处于纤维化2期和3期的MASH患者。其作用原理是通过选择性激活甲状腺激素受体β亚型，增强线粒体功能，促进肝脏脂肪自噬，抑制肝脏脂肪生成；抑制转化生长因子-β信号通路，干扰肝脏纤维化的过程。瑞司美替罗可使游离甲状腺素（freethyroxine，FT4）水平降低约20%，并使性激素结合球蛋白（sexhormore-bindingglobulin，SHBG）水平升高2~3倍

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33］

。因此建议在开始治疗前检测基线甲状腺功能和SHBG水平

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34］

。肝硬化、活动性肝病（即自身免疫性肝炎或原发性胆汁性胆管炎）、甲状腺功能减退症或甲状腺功能亢进症管理不善及持续饮酒患者需避免用药。（5）维生素E：对于非糖尿病且无肝硬化的MASH患者，可考虑使用维生素E，我国多中心随机临床试验结果显示，中等剂量维生素E（300mg/d）可显著改善MASH患者肝组织学损伤和降低血清肝酶水平

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35］

。但其潜在的出血性卒中和前列腺癌风险使其大剂量常规使用受限。3.代谢手术：研究表明，与生活方式干预或药物治疗相比，代谢手术可显著促进糖尿病缓解，改善糖尿病患者的血糖管理

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36］

；还可有效改善70%~80%患者的肝脂肪变性、50%~75%患者的炎症和肝细胞气球样变和30%~40%患者的肝纤维化，降低肝硬化、肝癌和心血管疾病风险，减少肝脏不良结局

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37,38,39］

。对于符合条件的患者，代谢手术（如袖状胃切除术或胃旁路术）是一种有效的治疗选择。但临床显著的门静脉高压症或失代偿性肝硬化患者的代谢手术应仅在三级医疗中心与肝移植中心进行，不建议对失代偿性肝硬化患者进行代谢手术

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20，22］

。（四）多学科协作管理共识强调了建立多学科团队的重要性，组建包含社区医疗的内科、内分泌科、胃肠病/肝病科、营养师、行为矫正及康复、心理医师等在内的协作团队，并明确分工。内科医师在T2DM合并MASLD管理中是核心枢纽，负责组建并领导多学科团队，覆盖全流程管理。内分泌科处于识别和治疗前线，负责高风险人群筛查，优化血糖和代谢控制。胃肠病/肝病中心负责评估纤维化程度，判断分期、制订方案，处理进展期纤维化/肝硬化并发症等事宜。注册营养师负责制订个体化饮食方案，提供针对性营养建议。行为矫正团队提供生活方式干预支持。运动康复师负责指导科学运动。心理健康专家负责处理焦虑、抑郁等心理问题。（五）肝硬化患者的糖尿病管理肝硬化会加重胰岛素抵抗和葡萄糖耐量异常，使T2DM患者出现严重低血糖及总体死亡的风险显著升高

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40］

。对于代偿性肝硬化患者，糖尿病的存在也会增加肝脏相关疾病发病率和死亡率

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41］

。研究表明，使用GLP-1RA、SGLT2i和噻唑烷二酮类药物，可降低肝硬化及其不良事件的发生率，但失代偿性肝硬化患者应避免使用

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42］

。对于肝硬化失代偿患者（慢性贫血、脾功能亢进、肾功能不全、肌肉减少症或腹水等），标准糖尿病检测方法（如空腹血糖和糖化血红蛋白）的效果可能存在误差

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43］

。因为肝硬化患者即使存在糖尿病前期或糖尿病，空腹血糖水平也可能正常或接近正常，此时口服葡萄糖耐量试验可在最大程度上辅助诊断

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44］

。对于此类患者的管理需依肝硬化分期调整，肝硬化失代偿期可放宽血糖目标。胰岛素治疗是伴有失代偿性肝硬化T2DM患者的首选药物

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45］

。（六）糖尿病与肝细胞癌T2DM与肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）风险独立相关，使HCC风险增加2~4倍

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14，46,47］

。糖尿病合并MASLD患者属HCC高风险人群，但因绝对发病风险低且个体差异大，因此不建议对无肝硬化的糖尿病合并MASLD患者进行HCC筛查。有并发症、血糖控制不佳及FIB-4评分高者需密切监测肝硬化风险，适当血糖管理可使HCC风险降低31%

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48］

。一项针对T2DM患者的研究表明，二甲双胍可降低HCC发生率，但与磺脲类药物或胰岛素联用可能会增加HCC风险

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49］

。目前尚缺乏关于SGLT2i以及GLP-1RA类药物预防HCC效果的评估。（七）酒精摄入与肝脏健康肝硬化患者初始筛查需包含酒精摄入量的评估。酒精会协同肥胖和糖尿病加重胰岛素抵抗，其危害堪比糖尿病微血管并发症和心血管病。酒精还会增加肝损伤、肝硬化、HCC的发病率与死亡率

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50］

。共识将酒精摄入量女性<20g/d，男性<30g/d定义为轻度饮酒；女性21~39g/d，男性31~59g/d定义为中度饮酒；女性≥40g/d，男性≥60g/d定义为重度饮酒。研究证实，中度及以上饮酒（广义定义为>20g/d）会加速脂肪性肝炎和纤维化进展，并显著增加T2DM、肝硬化、HCC和肝外恶性肿瘤发病风险

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51,52］

。故糖尿病和慢性肝病者需要戒酒。三、中国指南和ADA共识的差别（一）术语定义标准2024年中华医学会肝病学分会发布于中华肝脏病杂志的《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南》（下文统称中国指南）

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53］

建议，鉴于代谢相关脂肪性肝病（metabolicdysfunction-associatedfattyliverdisease，MAFLD）和MASLD的工作定义各有利弊但“大同小异”，提出改良的代谢相关脂肪性肝病诊断标准，对应的英文术语首选MAFLD且其可与MASLD通用；ADA共识则统一使用MASLD，突出强调代谢功能障碍（如肥胖、糖尿病等）的核心地位。（二）筛查策略对比1.VCTE诊断进展性肝纤维化及肝硬化切点略有不同：中国指南LSM8.0~12.0kPa提示显著纤维化，LSM>12.0kPa提示进展期纤维化，LSM≥20.0kPa提示肝硬化；ADA共识LSM8.0~10.0kPa则提示显著纤维化，LSM>10.0kPa提示进展期纤维化，LSM>15.0kPa提示肝硬化。2.是否提供ELF及MRE诊断进展性肝纤维化及肝硬化切点：ADA共识提供了ELF及MRE诊断进展性肝纤维化及肝硬化切点；中国指南则未提及相关内容。3.是否介绍识别高风险MASH的新型方法：ADA共识介绍了识别高风险MASH的新型方法，例如NIS2+

TM评分、代谢组学-进展性脂肪性肝炎纤维化（MASEF）评分和MRI衍生的cT1等；中国指南则未提及相关内容。4.是否列出了详细的肝活检指征：中国指南列出了详细的肝活检指征，包括（1）MASH新药研发和非创伤性试验（non-invasivetest，NIT）的临床研究；（2）2种及以上NIT判断纤维化的结果不一致或NIT结果与患者临床特征不一致；（3）2种及以上损伤肝脏因素并存时血清肝酶增高或进展期纤维化原因的判断；（4）腹腔镜减重代谢手术；（5）合并血液免疫球蛋白显著增高、自身抗体高滴度阳性、转氨酶中至重度增高或减重后转氨酶持续异常等不典型表现；并建议采用NAS或SAF评分系统进行评估；ADA共识则未提及相关内容。（三）治疗选择差异1.生活方式干预方面：具体如下。（1）饮食建议：中国指南提及MAFLD患者应该接受能量负平衡的饮食模式，建议多饮水并将每天钠（盐）摄入限制在2300mg以内，每天饮用3杯及以上咖啡（含或不含咖啡因）与MAFLD患者进展期肝病和HCC风险下降相关，但绿茶和红茶对肝脏的保健作用仍有待证实。ADA共识则未提及咖啡和茶的作用。（2）运动方面：中国指南推荐每周3~5d中等强度有氧运动，累计135min以上时可改善MAFLD患者心肺功能并减少肝脂肪含量，每周累计150~240min以上时还能减少体重和腰围。建议每周3~5d高强度间歇训练。ADA共识推荐每周150min有氧运动，2~3次阻抗运动，未提及高强度间歇训练。2.在药物治疗方面：（1）THR-β激动剂瑞司美替罗尚未在我国获批上市；而中药制剂（如水飞蓟素（宾）、双环醇等）

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54,55］

在中国指南中被认为能改善MASLD患者的肝脏生化指标，ADA共识未提及相关内容。（2）中国指南对高血压、高血脂合并症治疗有建议：合并血脂紊乱的MAFLD患者首选他汀类药物，从低剂量开始。不能耐受他汀或血脂未能达标时，建议加用或换用依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9，PCSK-9）抑制剂。贝特类药物并无CVD获益，主要用于血液甘油三酯（triglyceride，TG）>5.6mmol/L的MAFLD患者以降低急性胰腺炎发病风险。合并高血压的MASLD患者首选血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptorantagonist，ARB），以兼顾降低CVD、CKD及其并发症风险。血压控制不理想时加用钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂（合并临床显著门静脉高压者首选卡维地洛或普萘洛尔以预防食管静脉曲张出血）、噻嗪类利尿剂。而ADA共识则缺少相关建议。3.代谢手术指征方面：中国指南建议对非肝硬化的超重/肥胖者，尤其是BMI>32.5kg/m

2且合并T2DM患者进行手术；ADA共识明确了代谢手术对MASH及糖尿病的疗效，但未明确提及具体手术指征。四、未来研究方向ADA共识基于对MASLD术语变更、筛查诊断与临床管理的深入探索，指出并更新了许多关键要点，基于部分要点，提出以下可供探索的研究方向。“代谢功能障碍”这一术语演变突出了胰岛素抵抗以及代谢功能障碍在MASLD病理生理学中的关键作用。未来可针对MASLD患者中胰岛素抵抗和其他代谢因素方面的疾病异质性（如肥胖型MASLD）进行研究；可在社区水平的医疗机构中建立大规模长期随访队列，采用超声或磁共振定量评估肝脂肪变程度，分析其与血糖、血脂、血压等代谢指标动态变化及后续心血管事件发生率之间的关联，构建具有预测价值的肝脂肪变性临界值与综合风险评估模型；探索脂肪变性与各种心血管代谢危险因素的一致性及其预测未来临床结局的特异性；评估糖尿病合