26年银发主动脉夹层应急流程课件

26年银发主动脉夹层应急流程课件演讲人2026-05-02

疾病认知更新与流程制定背景01院前应急识别与初步处置流程02特殊临床场景的应急处置要点04应急流程质量管控要点05院内急诊应急处置核心流程03目录

我从事急诊心血管临床工作12年，近5年接诊的70岁以上主动脉夹层患者数量比前7年翻了一倍还多，上个月就收治了一名82岁因“上腹痛伴呕吐2小时”在外院误诊为急性胃炎转诊的StanfordA型夹层患者，虽然我们最终启动了急诊手术，但因为延误了12小时，患者术后出现多器官功能不全，至今仍在ICU观察。这个病例也让我愈发觉得，针对年龄≥65岁的银发人群主动脉夹层（AD），制定符合老年人生理特点的专属应急流程刻不容缓。本次课件将结合临床一线实践经验，从认知更新到全流程处置，逐步梳理标准化应急方案。01ONE疾病认知更新与流程制定背景

1我国银发人群主动脉夹层的流行病学现状随着我国进入深度老龄化社会，65岁以上人口占比已突破14%，主动脉夹层的发病率随年龄增长呈线性升高，近年国内胸痛中心数据显示，老年主动脉夹层占所有主动脉夹层的比例已从10年前的16%升高至39%，已经成为急诊老年急性胸痛腹痛的首位致死性病因之一。但目前国内多数应急流程仍参照中青年患者标准制定，不符合老年人群的疾病特点，这也是老年夹层病死率高于中青年的核心原因之一。

2银发AD与中青年AD的临床异质性和中青年患者相比，银发AD的临床特点存在显著差异，这也是应急流程需要调整的核心依据：

2银发AD与中青年AD的临床异质性2.1症状不典型比例高仅约48%的老年患者存在典型的撕裂样胸背痛，32%的患者仅表现为腹痛、腰痛、颈部痛，甚至有11%的衰弱老年患者因痛觉减退无明显疼痛，仅在体检或其他检查中偶然发现，我曾接诊过一名75岁体检发现B型夹层的患者，全程无任何痛感，这个特点非常容易导致漏诊。

2银发AD与中青年AD的临床异质性2.2血流动力学表现多样不同于中青年AD80%以上表现为高血压，约26%的老年A型AD首发表现为低血压/休克，多数合并心包填塞或冠脉受累，“高血压是AD必备症状”的固有思维是老年AD漏诊的首要原因。

2银发AD与中青年AD的临床异质性2.3合并症与衰弱比例高约82%的老年AD合并高血压，41%合并冠心病，22%合并慢性肾功能不全、慢阻肺，超过50%的80岁以上患者存在不同程度的衰弱状态，对手术、麻醉的耐受度远低于中青年，因此不能照搬“确诊即急诊手术”的处置逻辑。

3本次应急流程更新的核心原则本次流程更新围绕三个核心原则制定：一是优先早识别，明确老年AD的排查红线，降低漏诊误诊率；二是强调稳循环，根据老年生理特点调整血压心率管控目标，避免过度降压导致的脏器灌注损伤；三是坚持个体化，结合患者的年龄、衰弱状态、预期寿命制定处置方案，避免过度医疗或治疗不足。02ONE院前应急识别与初步处置流程

院前应急识别与初步处置流程明确了认知背景与核心原则后，我们从疾病诊疗的第一个环节开始梳理，院前识别是降低病死率的第一道关口，直接决定后续处置效率。

1首诊快速识别要点1.1排查红线标准所有65岁及以上人群，24小时内急性发作的胸、背、腹、腰任何部位的中重度疼痛，无论有没有高血压病史，都必须纳入主动脉夹层疑似排查，这是不可突破的红线。我之前遇到的82岁误诊病例，就是因为患者没有高血压病史，社区医生直接排除了AD，这个教训必须警惕。

1首诊快速识别要点1.2快速危险分层采用我们中心验证的老年AD快速评分：年龄≥75岁计1分，疼痛不典型计1分，脉压差<20mmHg计1分，D二聚体>0.5μg/ml计1分，评分≥2分直接归为高危，必须转诊至有主动脉手术能力的中心，评分<2分可留观密切排查。

1首诊快速识别要点1.3转运禁忌症高危疑似患者要求绝对卧床制动，避免不必要的搬动，禁止颠簸转运，不建议在基层镇静止痛后留观观察，必须第一时间转诊，避免延误病情。

2院前初步处置核心措施2.1血压初步管控收缩压≥150mmHg的患者，给予静脉短效降压药物，不推荐口服降压药，起效慢且血压波动大，初始目标将收缩压控制在130-140mmHg即可，不要降到120mmHg以下，避免脑灌注不足。

2院前初步处置核心措施2.2疼痛管控明确疑似的患者，给予静脉小剂量吗啡镇痛，禁止肌肉注射镇痛药物，吸收不稳定会导致血压波动，加重夹层进展。

2院前初步处置核心措施2.3基线资料准备常规留置1-2路外周大口径静脉通路，10分钟内完成首份心电图，留取血标本包括D二聚体、凝血功能等，提前做好院内交接准备。

3院前-院内标准化交接要求转诊前10分钟，必须通过胸痛中心专用群完成标准化交接，内容包括：发病时间、疼痛性质、初始血压心率、用药情况、心电图结果、分层评分，院内提前开通绿色通道，准备接诊，这个环节能平均节省18分钟的院内处置时间。03ONE院内急诊应急处置核心流程

院内急诊应急处置核心流程院前环节完成识别转运后，院内急诊是决定患者预后的核心阶段，我们按照时间顺序梳理标准化流程：

1分诊10分钟快速处置1.1绿色通道优先所有疑似银发AD，直接走急性胸痛绿色通道，实行“先检查、后缴费”，免排队、优先处置，绝不允许因为费用问题延误检查，这是我们中心运行10年的硬性规定。

1分诊10分钟快速处置1.2首份心电图核查10分钟内必须完成首份18导联心电图，重点排查心包积液引起的ST段改变、冠脉受累引起的ST段抬高，需要特别注意：夹层累及冠脉的心电图和原发急性冠脉综合征（ACS）几乎无法区分，所以只要不能完全排除AD，绝对禁止盲目溶栓，溶栓会直接导致夹层破裂死亡，这是致命的错误。

1分诊10分钟快速处置1.3初始生命监测高危患者立刻留置有创动脉血压监测，每15分钟记录一次血压心率，老年患者无创血压误差可达20mmHg以上，有创监测才是准确的，对于后续管控非常重要。

2辅助检查快速路径2.1低危疑似病例处置评分<2分的低危疑似病例，先行床旁心脏超声+D二聚体检查，发病6小时内D二聚体<0.5μg/ml基本可以排除AD，不需要常规做全主动脉CTA，减少辐射和造影剂对老年肾功能的损伤。

2辅助检查快速路径2.2中高危疑似病例处置评分≥2分的中高危病例，要求15分钟内送入CT室完成全主动脉CTA，30分钟内必须出初步报告，影像科开通24小时AD绿色报告通道，这是硬性时间要求。

2辅助检查快速路径2.3危重不能转运病例处置对于已经出现血流动力学不稳定、无法搬动的危重患者，禁止强行转运至CT室，我工作第5年曾遇到一名81岁的A型夹层老太太，家属坚持要做CT确诊，结果转运途中发生心包填塞心跳骤停，没能抢救回来。这类患者直接做床旁经胸超声，必要时做经食管超声，完全可以确诊，优先就地处置。

3危险分层与处置方向决策3.1超高危组StanfordA型AD合并心包填塞、脏器灌注不良的患者，立刻启动心外科、麻醉科、ICU急诊会诊，要求10分钟内会诊到位，1小时内完成术前准备，无绝对手术禁忌的立即行急诊手术。

3危险分层与处置方向决策3.2中危组StanfordB型AD、血流动力学稳定的患者，先在急诊完成药物管控，待血压心率达标后，再评估患者身体状态、血管条件，安排择期腔内治疗，老年B型AD急诊手术死亡率是择期手术的3倍以上，不需要强求急诊手术。

3危险分层与处置方向决策3.3衰弱高危组80岁以上合并多器官功能衰竭、预期寿命小于1年的患者，充分和家属沟通疾病风险，告知不同方案的获益与死亡率，尊重患者和家属的选择，选择姑息治疗的患者，以镇痛、对症支持为主，避免过度医疗。

4血流动力学管控核心目标4.1血压心率目标调整不同于中青年AD要求收缩压100-120mmHg、心率<60次/分，银发AD的管控目标为：非衰弱患者收缩压110-130mmHg，心率60-65次/分；衰弱患者收缩压120-140mmHg，心率60-70次/分。我曾遇到一名78岁的B型夹层患者，我们最初按照中青年标准将收缩压降到110mmHg，第二天患者出现脑梗死，遗留了偏瘫，这个教训提醒我们，绝对不能生搬硬套指南标准。

4血流动力学管控核心目标4.2药物选择原则首选静脉艾司洛尔控制心率，再联合钙通道阻滞剂或硝普钠控制血压，禁止单用硝普钠降压，单用硝普钠会增加主动脉壁剪切力，加重夹层进展。

4血流动力学管控核心目标4.3脏器灌注监测每小时记录尿量，观察意识状态、下肢皮肤温度，一旦出现尿量减少、意识改变、下肢发凉，提示夹层累及脏器供血，立刻调整处置方案。04ONE特殊临床场景的应急处置要点

特殊临床场景的应急处置要点梳理完常规流程后，我们针对老年AD常见的特殊场景，明确针对性处置方案：

1低血压型A型AD合并心包填塞首先立刻床旁超声确认心包积液，明确低血压原因，处置时坚持小剂量扩容，收缩压维持在90-100mmHg即可，禁止大量补液，大量补液会升高主动脉壁压力，增加破裂风险；不推荐常规行预防性心包穿刺，仅在药物升压无效、严重低血压时行小剂量引流改善循环，引流完成后立刻急诊手术，避免穿刺诱发夹层破裂。

2AD合并急性冠脉综合征约30%的老年A型AD会累及冠脉，表现为ST段抬高，非常容易误诊为原发ACS，鉴别要点为：患者先出现剧烈疼痛，之后才出现心电图ST段改变，D二聚体明显升高，高度提示AD。处置原则为：只要生命体征稳定，必须先做CTA排除AD，再安排PCI，禁止贸然放支架，一旦误将夹层当ACS放支架，会导致严重后果；如果患者已经发生心脏骤停，来不及做CT，可按照ACS处理，同时做好急诊开胸手术准备。

3认知障碍合并家属意见分歧超过30%的75岁以上AD患者合并认知障碍，无法自主知情同意，容易出现家属意见分歧，处置时要做到：第一，和所有直系家属统一沟通，如实告知疾病凶险性、不同方案的死亡率和预后，不隐瞒、不夸大；第二，家属意见分歧时，立刻启动医院医疗沟通与伦理流程，同时维持患者血流动力学稳定，绝不允许因为沟通延误处置。05ONE应急流程质量管控要点

应急流程质量管控要点一套流程的落地，离不开持续的质量管控，我们中心要求：5.1定期复盘漏诊误诊原因，80%的漏诊误诊来自三个原因：固有思维认为无高血压就不会得AD、把不典型疼痛误诊为其他腹腔疾病、未按要求做排查，每个季度都会组织病例复盘，强化临床医生的排查意识。5.2核心环节核查清单，每一例AD处置完成后，都要核查四个核心点：分诊是否在10分钟内启动排查、CTA是否在30分钟内出报告、血压心率是否达标、是否及时启动多学科会诊，发现问题及时整改。5.3多学科团队24小时待命，建立固定的AD应急MDT团队，要求会诊10分钟内

应急流程质量管控要点到位，避免患者等待。综上，本次2