医学26年：卒中指南更新要点 查房课件

1院前急救与急诊分诊环节更新演讲人2026-05-02院前急救与急诊分诊环节更新01卒中二级预防的更新02急性卒中再灌注治疗的核心更新03特殊人群卒中管理的更新04目录医学26年：卒中指南更新要点查房课件今天我们完成了本组3例急性卒中患者的床边查房，其中1例发病4小时的NIHSS3分轻型致残性卒中、1例发病18小时的后循环大血管闭塞卒中，大家针对临床决策提出了不少疑问。正好2026年我国《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》《中国脑卒中二级预防指南》均完成了循证更新，本次更新结合了近年全球多中心临床试验结果，也纳入了多项中国人群的研究数据，对我们日常临床工作的指导性非常强。接下来我就结合我们科室近半年来的临床实践，系统梳理本次指南更新的核心要点，帮助大家统一认识、规范诊疗。本次更新覆盖卒中诊疗全流程，我们按照诊疗顺序逐步展开讲解。01院前急救与急诊分诊环节更新ONE院前急救与急诊分诊环节更新卒中救治的核心是时间，院前与急诊环节的流程优化直接决定后续救治效果，本次更新对这一环节做了多处重要调整。1院前卒中识别工具的优化调整本次指南更新进一步明确了后循环卒中的识别优先级，在原有BE-FAST识别法的基础上，新增推荐：对于中老年急性起病的孤立性眩晕、步态不稳患者，即使没有面瘫、肢体无力等典型表现，院前急救人员也需常规筛查卒中风险，优先转运至有卒中诊疗能力的医疗机构。我上个月就参与会诊了一例外院转来的患者，49岁男性，晨起突发眩晕，院前按“颈椎病、良性位置性眩晕”转运到基层医院，直到出现意识障碍才转来，错过了最佳再灌注时间，最终预后很差。这个病例也提醒我们，后循环卒中起病隐匿，漏诊率高达30%以上，本次更新的调整就是为了从源头减少这类漏诊。2院前分流策略的更新传统的院前分流遵循“就近转运”原则，本次更新明确提出了“精准分流优先”的策略：对于发病6小时以内、院前筛查高度怀疑大血管闭塞的患者，直接绕过无取栓能力的基层医疗机构，转运至具备血管内治疗条件的卒中中心；同时要求院前急救团队在转运途中提前完成血糖检测、心电图检查，并将患者信息提前推送至接收医院急诊，提前激活卒中绿色通道。我们中心统计过，实施这个流程后，平均DTP（进门到股动脉穿刺）时间从原来的78分钟降到了52分钟，足足节省了26分钟，这个时间窗内的每一分钟都直接关系患者的预后。3急诊影像分层策略的更新针对发病时间不明的卒中（包括醒后卒中），本次更新明确推荐：低剂量CT灌注联合平扫CT即可作为筛选再灌注治疗患者的方案，不要求必须完成MRI检查，这一点对于基层医疗机构特别实用，解决了很多基层没有高端MRI没法筛选患者的问题。另外，针对大血管闭塞患者核心梗死体积的截断值，本次更新也做了个体化调整：原来统一以70ml作为取栓禁忌的界限，现在明确对于年龄<70岁、临床症状较轻、影像学没有明确核心坏死透光影的患者，即使核心梗死体积达到70-80ml，也可以尝试血管内治疗，这给了更多患者生存和功能恢复的机会。02急性卒中再灌注治疗的核心更新ONE急性卒中再灌注治疗的核心更新讲完院前与急诊环节的调整，接下来我们进入本次更新最重要的部分——急性再灌注治疗的调整，这直接决定我们每一例急性卒中患者的临床决策。1静脉溶栓适应症与禁忌证的调整1.1适应症范围拓展首先是时间窗的拓展，本次指南明确：经过影像学筛选（存在可挽救缺血半暗带）的发病4.5-9小时急性缺血性卒中患者，可以给予静脉溶栓治疗，推荐级别为IIa级B级证据，原来这个时间段只有血管内治疗或者临床试验推荐，现在把静脉溶栓的适应症做了合理拓展。其次，针对轻型致残性卒中，原来很多指南对NIHSS评分<5分的患者不推荐常规溶栓，很多临床医生也因为担心出血风险不敢溶，本次更新明确：发病4.5小时以内的NIHSS1-4分轻型致残性卒中，推荐静脉溶栓。我上个月我们组收了一例NIHSS3分的患者，表现为左侧肢体肌力4级，走路需要搀扶，合并责任血管中度狭窄，发病3小时给了阿替普酶溶栓，第二天肌力就恢复到5级，出院的时候完全正常，没有任何后遗症，这也印证了更新的合理性。1静脉溶栓适应症与禁忌证的调整1.2禁忌证的修订本次更新对多个原来的绝对禁忌做了合理化放宽：第一，发病3个月以内接受过颈动脉内膜剥脱或颈动脉支架置入术的患者，不再是静脉溶栓的绝对禁忌，经过临床评估获益大于风险即可溶栓；第二，服用新型口服抗凝药（NOAC）的患者，原来只要末次服药在24小时以内就禁忌溶栓，本次更新明确：末次服药时间>4小时、凝血功能检查INR、APTT正常，肌酐清除率在正常范围的患者，可以进行静脉溶栓，这解决了我们临床很多实际问题，近半年我们已经按照这个标准处理了3例患者，都没有出现出血并发症，预后良好。2血管内治疗的适应症更新2.1后循环大血管闭塞时间窗拓展原来指南将后循环大血管闭塞的取栓时间窗限定在发病12小时以内，本次更新明确：经过影像学筛选存在可挽救半暗带的后循环大血管闭塞患者，发病24小时以内均可以进行血管内取栓治疗，推荐级别IIa级B级证据。我们科室今年就收了一例发病19小时的基底动脉闭塞患者，按照原来的指南就只能保守治疗，我们按照新指南评估后做了取栓，患者现在恢复得很好，生活可以自理。2血管内治疗的适应症更新2.2轻型大血管闭塞的处理推荐原来针对NIHSS<6分的非致残性轻型大血管闭塞卒中，指南推荐保守观察或静脉溶栓，本次更新明确：发病24小时以内，存在影像学低灌注不匹配的NIHSS<6分大血管闭塞患者，推荐早期血管内取栓治疗，推荐级别IIa级，这改变了我们原来对于轻型大血管闭塞保守治疗的常规思路。2血管内治疗的适应症更新2.3取栓技术推荐调整原来指南将支架取栓和直接抽吸均作为一线方案，本次更新明确：对于颈内动脉、大脑中动脉M1段等近端大血管闭塞，推荐首发抽吸联合支架取栓的联合方案，较单纯支架取栓的首次再通率更高，预后更好；针对颅内外串联病变，推荐同期完成颅内取栓和近端颈动脉狭窄的处理，不需要延期，安全性已经得到大样本研究验证。3急性脑出血后重启抗栓的时机更新针对合并高血栓风险（比如房颤、机械瓣膜）的脑出血患者，原来指南推荐出血后4周再重启抗栓，本次更新明确：除了脑叶出血以外的脑出血，发病1-2周后出血稳定、神经功能平稳，即可重启抗栓治疗，推荐级别IIa级。我们去年处理了一例72岁房颤换瓣术后脑出血的患者，发病10天出血稳定后重启华法林，随访半年没有再出血，也没有发生栓塞事件，证实了这个方案的安全性。03卒中二级预防的更新ONE卒中二级预防的更新讲完急性期处理，接下来我们讲二级预防的更新，二级预防是降低卒中复发的核心，本次更新也有很多重要调整。1危险因素管理的更新1.1血压管理目标调整原来指南推荐缺血性卒中患者降压目标为<140/90mmHg，本次更新明确：对于能耐受降压、年龄<65岁的缺血性卒中/TIA患者，推荐降压目标为<130/80mmHg，强化降压可以降低20%以上的卒中复发风险，推荐级别I级。另外，急性期启动降压的时间也做了调整，原来推荐发病1周后再启动降压，现在明确：急性缺血性卒中发病48小时后，病情平稳的患者即可启动降压治疗，不需要等待1周。1危险因素管理的更新1.2血脂管理目标升级原来指南推荐缺血性卒中患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标为<1.8mmol/L，本次更新明确：对于极高危缺血性卒中患者（合并多血管病变、糖尿病、复发卒中），推荐LDL-C目标降至<1.4mmol/L，推荐级别I级；同时，PCSK9抑制剂联合他汀或依折麦布的方案，推荐级别从原来的IIa级升到I级，明确了其在极高危患者中的一线地位；另外，针对基线甘油三酯在1.7-5.6mmol/L的患者，推荐加用处方级二十碳五烯酸乙酯（IPE）降低卒中复发风险，填补了原来高甘油三酯人群干预的推荐空白。1危险因素管理的更新1.3糖代谢异常筛查推荐升级原来指南只推荐空腹血糖筛查，本次更新明确：所有新发缺血性卒中患者，常规推荐口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查糖代谢异常，因为我们临床统计发现，超过30%的卒中合并糖尿病患者仅仅表现为餐后血糖升高，空腹血糖正常，常规筛查会漏诊，早期干预可以显著降低复发风险。2抗栓治疗的更新2.1非心源性卒中的抗栓方案调整针对发病24小时以内的轻型缺血性卒中或TIA，原来推荐双抗治疗21天，本次更新明确：对于ABCD2评分≥4分的高复发风险患者，双抗治疗可以延长至30天，随后改为单抗治疗，不增加严重出血风险，同时可以降低15%的早期复发风险。另外，本次更新不推荐常规开展氯吡格雷基因多态性检测，仅对于氯吡格雷治疗期间发生复发的患者，才考虑调整药物，避免了不必要的医疗支出。2抗栓治疗的更新2.2心源性卒中的抗凝推荐调整原来指南推荐非瓣膜性房颤患者CHA2DS2-VASc评分≥2分男性、≥3分女性才推荐抗凝，本次更新明确：CHA2DS2-VASc评分1分男性、2分女性，也推荐抗凝治疗，获益大于出血风险；左心耳封堵术对于不能耐受长期抗凝的非瓣膜性房颤卒中患者，推荐级别从原来的IIb级升到IIa级。3并发症与生活方式干预更新本次更新明确推荐：存在吞咽障碍的急性卒中患者，发病24-48小时内启动肠内营养支持，不需要推迟到发病72小时以后，早期肠内营养可以降低肺部感染发生率，改善长期预后；另外，明确推荐卒中患者每周完成至少150分钟中等强度有氧运动，可以降低30%的卒中复发风险。04特殊人群卒中管理的更新ONE特殊人群卒中管理的更新讲完常规人群的诊疗，最后我们讲几个特殊人群的更新要点，这也是我们临床经常碰到的疑难问题。1隐源性青年卒中的卵圆孔未闭处理本次更新明确：18-60岁的隐源性卒中患者，常规推荐行经食道超声筛查卵圆孔未闭，对于合并卵圆孔未闭、存在房间隔膨出瘤或中大量右向左分流的患者，推荐经皮卵圆孔未闭封堵术联合长期抗栓治疗，较单纯药物治疗可以显著降低卒中复发风险，推荐级别I级A级证据。我们科室近两年已经管理了12例这样的患者，完成封堵后随访都没有复发，原来很多患者只能长期吃药，现在有了明确的一级推荐，我们的临床决策也更清晰。2高龄老年卒中的诊疗推荐原来很多临床医生因为年龄原因，不给80岁以上的急性卒中患者做溶栓取栓，本次更新明确：年龄不是急性再灌注治疗的禁忌，80岁以上符合适应症的患者，溶栓取栓的获益仍然大于风险，推荐常规按照指南指征进行评估，不要直接放弃。我们去年收了一例91岁的急性前循环大血管闭塞患者，家属积极要求治疗，我们按照指征做了取栓，现在患者可以自己走路，生活自理，效果非常好。3肿瘤相关卒中的诊疗推荐原来肿瘤合并卒中患者，大多推荐保守治疗，本次更新明确：对于预期生存期超过6个月、一般状况良好的肿瘤合并急性缺血性卒中患者，可以按照常规指征进行静脉溶栓和血管内取栓，获益明确，不要直接放弃诊疗。以上就是本次指南更新的所有核心要点，从院前分诊到急性期再灌注，再到二级预防和特殊人群管理，本次更新形成了一套更贴合中国临床实际的诊疗路径。总结总的来说，2026年卒中指南更新始终围绕“降低卒中致死致残率、降低远期复发率”这一核心目标，对原有诊疗路径做了全流程的优化：