2026年关于医院医保管理制度

2026年关于医院医保管理制度所有入院患者必须完成医保身份核验，凭本人医保电子凭证或实体医保卡办理住院登记，急危重症抢救患者无法当场完成身份核验的，需在入院3个工作日内完成补登，逾期未完成补登的住院费用按自费处理，一经发现冒名就医、挂名住院，立即终止医保结算，追回已结算的医保基金，涉事人员信息同步上报属地医保经办机构，涉事接诊医生扣除当年30%绩效，再次发生违规直接暂停执业。年度医保总额预算实行病种分值点数法动态调整，各临床科室月度预留不低于10%的弹性预算专项用于老年慢性病、罕见病救治以及新增医保适应症的新技术新项目开展，严禁因医保总额控费推诿符合入院指征的重特大疾病患者，政策性超支，即因医保政策调整、突发公共卫生事件应急救治、罕见病兜底保障产生的超支，医院承担比例不超过15%，剩余部分按程序申请医保基金分担；非政策性超支部分，临床科室承担比例不超过30%，结余留用部分的60%可划拨至科室绩效分配，40%纳入医院医保专项发展基金，用于医保政策培训、患者医保救助等开支。每月由医保办联合病案室、收费处核查出院病例，一经查实分解住院、挂床住院，产生的所有费用由对应科室自行承担，扣除科室当月5%的绩效总额。住院费用实行每日电子清单推送，患者及家属可通过医院公众号、医保小程序随时查询每日费用明细，所有收费项目必须对应有效医嘱，甲类项目、乙类项目、自费项目必须明确标注区分，使用自费药品、自费医用耗材、自费诊疗项目前，必须由主管医师告知患者或家属，签署自费项目知情同意书，未签署知情同意书的费用，患者有权拒付，产生的损失由开单医师承担50%，所在科室承担50%。参保患者住院期间自费费用占总费用的比例，三级医院控制在15%以内，二级医院控制在10%以内，基层医疗机构控制在8%以内，因罕见病救治、大型医用设备特殊治疗、无医保目录内替代治疗方案的特殊情况，需提前上报医保办审批，获批后可放宽至20%，超出比例部分的自费费用由科室承担。门诊慢特病申报实行一站式受理，医院医保窗口专门设置慢特病申报岗，材料齐全的申报三个工作日内完成初审并线上推送至医保经办机构，导诊台设置专门窗口协助患者完成门诊共济个人账户家庭关联核验、异地就医备案代办，所有符合条件的普通门诊、门诊慢特病费用，省内异地、跨省异地均实现直接结算，不得要求参保患者全额自费后回参保地手工报销，因医院系统故障无法直接结算的，由医院医保办统一负责对接经办机构完成手工报销流程，不得将报销责任推给患者。各临床科室主任为科室医保基金管理第一责任人，每个科室必须设置一名兼职医保管理员，每月参加医保办组织的医保政策培训，负责对接本科室医保日常核查、问题整改，医保办每周抽查运行在架病例，每季度全覆盖抽查上月出院病例，重点核查虚记费用、串换项目、分解收费、诱导过度诊疗、将非医保支付范围项目串换为医保支付项目等违规行为，查实一次违规，除追回违规套取的医保基金外，加倍扣除对应科室绩效，涉事医师扣除三个月绩效，情节严重的移送卫生健康部门和医保部门处理，吊销执业资格，涉嫌欺诈骗保的移送司法机关追究责任。医院信息系统全接入属地医保智能监控平台，实现费用实时上传、违规行为实时预警，对系统预警提示的不合理用药、过度检查、超剂量开药等违规行为，主管医师必须在24小时内提交合理说明，无法提供合规说明的，违规费用直接从医师个人绩效中扣除。符合条件的失能参保人员申请长期护理保险待遇，医院安排专门的经培训合格的失能评估医师，按照国家统一失能等级评估标准开展评估，不得向申请人收取评估费用，严禁出具虚假评估报告，出具虚假报告的，评估医师承担全部责任，扣除当年全部绩效，解除聘用关系。长期护理保险服务项目严格按照医保部门核定的定价收费，不得加价收费，不得擅自减少服务内容、降低服务标准。医保管理纳入科室年度绩效考核，权重占比不低于20%，考核内容包括自费费用占比、医保投诉率、基金合规情况、预算执行情况，年度考核不合格的，扣除科室10%的年度绩效总额，连续两年考核不合格的，取消科室主任年度评优评先资格，医护人员个人职称晋升、岗位竞聘将医保合规情况作为一票否决项，近三年存在医保违规记录的，不得参与职称晋升和岗位竞聘。医院开展的新技术新项目，符合医保支付准入条件的，医保办需在项目开展1个月内向医保经办机构申请纳入医保支付范围，未获批纳入前，对符合条件的低保、特困、返贫致贫贫困患者，可申请医院医保救助基金给予自费部分减免，不得要求患者全额自费承担。参保患者对医保结算、医保政策落实有异议投诉的，医保窗口必须在1个工作日内受理，3个工作日内给出答复，核实确属医院违规错算的，立即完成退费整改，向患者致歉，处理结果纳入窗口经办人员月度绩效考核。符合转诊转院指征的参保患者，主管科室必须及时出具转诊证明，协助患者办理转诊医保结算手续，不得以医保控费、超预算为由拒绝转诊，拒绝转诊的，扣除科室当月3%绩效，造成患者投诉的加倍扣除。对低保、特困、返贫致贫人口等救助对象，严格落实医保倾斜支付政策，入院登记时主动核对救助对象身份，主动落实起付线降低、报销比例提高、兜底救助等政策，不得因流