26年慢病照护课件

26年慢病照护课件演讲人2026-05-03

目录01.1过往慢病照护的典型认知误区07.2照护者的支持体系建设03.1居家慢病照护核心操作要点05.3社区慢病照护的衔接机制02.2当代慢病照护的三大核心原则04.2机构慢病照护的标准化流程06.1慢病患者的心理干预要点08.3社会支持网络搭建

各位照护行业同仁、慢病患者家属、社区卫生服务工作人员：大家好，我是从事慢病照护工作已满26年的主管护师陈慧，1997年进入三甲医院老年病科工作时，国内对慢病照护的认知还停留在“慢病治不好，只能在家养着”的阶段。26年来我经手的慢病照护对象超过2700名，从三甲病房的急性期后康复照护，到养老机构的长期住养照护，再到最近10年牵头搭建区域居家慢病照护网络，我踩过很多照护的坑，也总结了一套经过实践验证的照护体系。今天的课件就结合我26年的一线经验，系统梳理慢病照护的核心认知、实操规范与长期支持体系，希望能给大家的实际工作和照护行动提供参考。1慢病照护的底层认知迭代：26年从业的观察与反思我始终认为，做好慢病照护的前提是先扭转错误的认知，很多照护风险的发生，本质上都是认知偏差导致的。01ONE1过往慢病照护的典型认知误区

1.1重治疗轻照护的历史偏差我刚入行的时候，不管是医护还是家属，都把慢病的干预重点放在住院治疗上，觉得只要输液、吃药把指标降下来就没事了，根本不关注出院后的照护管理。1998年我管的第一位脑梗后遗症合并高血压的患者王大爷，出院时我们只交代了“按时吃药”，没有做系统的照护指导，家属觉得他能走路就没问题，既不监测血压，也没监督他低盐饮食，结果出院不到半年就二次脑梗复发，左边肢体完全偏瘫，后续的照护成本和家庭负担翻了三倍不止。这种“重救治、轻照护”的偏差，直接导致我国慢病的复发率、并发症发生率长期居高不下，据我所在的区域统计，2000年之前高血压患者的规范服药率不到17%，脑卒中患者出院后1年内的复发率超过30%，很大程度上都是照护缺失导致的。

1.2照护等同于生活护理的认知偏差直到现在还有很多人觉得，慢病照护就是给老人喂饭、擦身、帮忙做家务，属于“不需要技术的体力活”，但实际上慢病照护涵盖了病情监测、用药管理、并发症预防、康复训练、心理疏导等多个专业模块，专业度要求非常高。我2010年遇到过一个家属，为了照顾患糖尿病的母亲专门辞了工作，每天只盯着老人忌口，结果因为不知道要监测餐后血糖，也没注意给老人检查足部，老人出现了糖尿病足溃疡都没发现，最后烂到骨头只能截肢，家属后来哭着跟我说“我以为只要不让她吃糖就没事，早知道学一点专业照护知识就好了”，这件事也让我坚定了要做大众照护科普的想法。02ONE2当代慢病照护的三大核心原则

2.1全周期管理原则慢病的发生发展是一个长期的过程，照护要覆盖从高危人群筛查、患病初期干预、急性期后康复、稳定期长期随访、并发症早期处置的全链条，而不是只关注发病后的短暂治疗阶段。我们现在的区域慢病管理系统，会对辖区内45岁以上的人群每年做免费的慢病筛查，对确诊的患者建立专属健康档案，每月随访，每季度做综合评估，从2015年这套系统落地到现在，我们辖区的脑卒中复发率已经降到了12%以下。

2.2个体化适配原则同样的慢病，不同年龄、不同身体基础、不同生活习惯的患者，照护方案完全不同，绝对不能照搬统一标准。比如同样是2型糖尿病，40岁的年轻患者我们要求空腹血糖控制在4.4-6.1mmol/L，减少长期并发症的风险，但75岁以上、合并有心脑血管疾病的老人，我们会把控制目标放宽到7.0-9.0mmol/L，避免低血糖引发的急性心脑血管事件。2015年我们接触过一位78岁的糖友李阿姨，之前子女严格按照年轻人的标准给她控糖，她平均每个月都要出现2-3次低血糖，经常头晕乏力，生活质量非常差，我们给她调整了控糖目标和用药方案之后，她再也没出现过低血糖，现在每天还能去公园跳广场舞，随访5年并发症也没有进展。

2.3多主体协同原则慢病照护从来不是医护或者家属单方面的事，需要“医护人员专业指导、患者自主参与、家属配合执行、社区兜底保障”四方联动，才能达到最好的效果。明确了慢病照护的核心认知之后，我们接下来讲大家最关心的实操层面的内容，也就是不同场景下的慢病照护具体要怎么做，这部分内容都是我26年一线经验总结出来的可落地的规范，大家可以直接套用。

2.3多主体协同原则全场景慢病照护实操规范目前我国90%以上的慢病患者选择居家照护，剩余不足10%的患者在养老机构、护理院接受长期照护，两类场景的操作规范各有侧重，再加上社区的衔接配套，共同构成了完整的实操体系。03ONE1居家慢病照护核心操作要点

1居家慢病照护核心操作要点居家是慢病照护的核心场景，也是最容易出现照护漏洞的场景，重点要抓好三个核心环节。

1.1常见慢病的日常监测规范首先是高血压患者的监测，要做到“四定”：定时间（晨起空腹静息10分钟后、晚上睡前各测1次，血压波动期每天加测2-3次）、定位置（统一测量左上臂，手臂和心脏保持同一水平）、定血压计（使用经过校准的上臂式电子血压计，不要用腕式的）、定记录内容，不仅要记血压数值，还要记录有没有头晕、头痛等不适，有没有漏服药物，有没有当天情绪波动大、熬夜等特殊情况，方便医生调药。其次是糖尿病患者的监测，口服降糖药的患者每周测2-4次空腹或餐后2小时血糖，打胰岛素的患者每天要测4-7次（空腹、三餐后2小时、睡前，必要时加测凌晨3点血糖排查无症状低血糖），每3个月到医院测1次糖化血红蛋白，评估长期控糖效果。此外，心衰患者要每天固定时间、穿同样的衣服测量体重，1天内体重上涨1公斤或者1周内上涨2公斤，就要警惕水钠潴留，及时联系医生调整利尿剂用量；慢阻肺患者要每天监测峰流速，记录变化，出现峰流速下降超过20%、咳嗽气喘加重的情况，要及时就医。

1.2用药管理实操规范首先要做好药物分类管理，内服、外用、老人的药和家属的药要分开存放，需要避光、冷藏的药物要按要求储存。然后是漏服药的处置原则：一般来说，漏服时间如果距离下一次服药时间超过间隔的1/2，可以补服全量，否则就跳过本次，绝对不能下次加倍服用，避免药物过量引发不良反应。比如降压药一般是每天吃1次，间隔24小时，如果漏服了12小时以内可以补服，超过12小时就不用补，下次正常吃就行。我2020年遇到过一位高血压患者刘阿姨，早上漏服了降压药，晚上想起来就吃了两倍的量，结果半夜低血压摔倒，股骨颈骨折，花了几万块手术费，还躺了三个多月，完全是可以避免的问题。另外还要注意，吞咽困难的老人服药前要确认药物能不能掰碎、能不能磨粉，缓释片、控释片、肠溶片剂大部分都不能掰碎，否则会破坏药物结构，导致药效突然释放引发不良反应。

1.3并发症早期识别要点慢病患者的并发症发现得越早，干预效果越好，花费越低，大家一定要记住几个常见急症的识别口诀：脑卒中的“120口诀”：1看一张脸有没有口角歪斜，2看两只胳膊有没有一侧无力抬不起来，0（聆）听说话有没有口齿不清，出现这三个症状中的任何一个，立刻打120送医，黄金4.5小时的溶栓窗口期内干预，大部分患者不会留下严重后遗症。2019年我们照护的一位72岁的老爷子，家属就是参加了我们的培训记住了这个口诀，发现老爷子吃饭的时候拿不住筷子，说话含糊，立刻打120，送医之后1个小时就溶了栓，出院之后一点后遗症都没留，现在生活完全自理。还有糖尿病足的早期识别：如果糖友出现脚凉、麻木、刺痛、脚部皮肤破损超过24小时不愈合，一定要立刻到内分泌科或者伤口门诊处理，绝对不能自己随便贴创可贴，否则很容易发展成严重溃疡甚至截肢。04ONE2机构慢病照护的标准化流程

2机构慢病照护的标准化流程针对养老机构、护理院等长期住养的照护机构，要搭建三级标准化流程。

2.1入住基线评估体系老人入住时，要做包含身体健康指标、认知能力、生活自理能力、照护需求、社会支持情况、既往病史在内的20项综合评估，根据评估结果制定个性化的照护方案，不能所有老人都用一套照护标准。

2.2照护质量动态监控机制每周由照护组长、驻点护士对所有住养的慢病患者做一次巡评，每月做一次综合评估，根据老人的病情变化调整照护方案，比如最近血压波动大，就要增加血压监测频率，调整饮食方案，联系医生调整用药。

2.3突发急症应急处置流程所有照护人员必须持证上岗，熟练掌握心肺复苏、低血糖应急处置、哮喘急性发作处置、噎食急救等基础急救技能，机构要配备专门的应急药箱和抢救设备，和附近的三甲医院开通绿色转诊通道，确保出现急症15分钟内能送医。05ONE3社区慢病照护的衔接机制

3社区慢病照护的衔接机制社区是连接居家和医院的核心节点，重点要做好两项服务：一是双向转诊绿色通道，社区卫生服务中心要和上级三甲医院、周边的护理院、养老机构签订双向转诊协议，慢病患者急性期发作时直接转上级医院救治，病情稳定后转回社区做后续康复随访，不用患者家属来回跑办手续；二是家庭病床上门服务规范，对失能、半失能的慢病患者，社区要提供家庭病床服务，每周上门1-2次，为患者做病情监测、伤口换药、用药指导、康复训练等服务，不用老人来回跑医院。我做了26年慢病照护，最大的感受是，慢病照护从来不是只照顾“病”，更是照顾“人”，很多时候照护的温度比技术更重要。

慢病照护的人文关怀与长期支持体系建设慢病是长期甚至终身的疾病，不管是患者还是照护者，都需要长期的支持体系才能坚持下去。06ONE1慢病患者的心理干预要点

1.1常见心理阶段识别慢病患者患病后一般会经历三个心理阶段：第一个是否认期，刚确诊的时候不愿意承认自己患病，觉得“我身体好好的，不可能得高血压/糖尿病”，不配合吃药监测，这个阶段不要强行指责，要慢慢给患者讲清楚慢病的危害，用同病种的康复案例给他做参考。第二个是焦虑抑郁期，接受患病事实之后，很多人会觉得自己是家庭的负担，治不好，长期处于情绪低落的状态，甚至有轻生的想法，2012年我们接触过一位42岁的冠心病患者，放了支架之后觉得自己再也不能正常工作了，天天在家哭，不肯吃饭，我们联合心理科医生给他做疏导，还给他对接了一个同样放了支架、现在已经正常上班的病友，两个人交流了几次之后，他慢慢走了出来，现在还成了我们的慢病宣传志愿者，经常给新确诊的患者做心理疏导。第三个是麻木期，患病时间长了之后，很多人觉得反正也治不好，就破罐子破摔，不忌口不吃药，这个阶段要慢慢给患者建立小目标，比如这个月把血压控到140以下，就奖励自己出去旅游一次，激发患者的自主管理动力。

1.2心理疏导实操方法首先要做到共情，不要跟患者说“你想开点”“这点病不算什么”，而是要站在他的角度，说“我能理解你每天要吃好几种药、还要经常扎手指测血糖的麻烦，换作是我我也会觉得烦”，先拉近距离，再慢慢做引导。其次要做赋能，让患者参与到自己的照护方案制定中来，比如想吃什么水果，我们可以调整用药和饮食结构，把水果的热量算进去，让他有掌控感，而不是全部由家属或者医护说了算。07ONE2照护者的支持体系建设

2照护者的支持体系建设我们做过统计，长期照护慢病患者的家属，出现焦虑抑郁的比例超过60%，照护者的状态直接影响照护质量，所以我们必须重视照护者的支持。一方面要建立照护者压力缓解机制，我们现在每个月都会开照护者互助会，让家属聚在一起分享经验、发泄情绪，还配备了免费的心理咨询师，给有需要的照护者做心理疏导；另一方面要开展免费照护技能培训，我们每年会开24期免费的照护技能培训班，教家属怎么翻身拍背预防褥疮、怎么测血糖血压、怎么识别并发症，到现在已经培训了超过12000名家属，很多家属学了之后都反馈说“原来照护还有这么多讲究，之前走了好多弯路”。08ONE3社会支持网络搭建

3社会支持网络搭建一方面要做好长期护理保险适配指导，现在全国大部分地区都已经落地了长期护理保险，我们会安排专门的工作人员，帮符合条件的失能慢病患者申请长护险报销，最高能报销90%的照护费用，很大程度上减轻家庭的经济负担；另一方面要做好公益志愿资源对接，我们对接了高校的志愿者团队、退休医护志愿者团队，每周给独居的慢病老人上门陪聊、帮忙买东西、做免费的用药咨询，解决家属不在身边的问题。回顾这26年的慢病照护从业经历，我从最开始只会按照医嘱做基础护理的小护士，到现在牵头搭建区域慢病照护体系的负责人，对慢病照护的核心理解也越来越清晰。慢病照护的本质，从来不是让患者“活着”，而是让患者“有质量、有尊严地活着”。要做好慢病照护，首先要转变认知，跳出“重治疗轻照护”“照护等于做家务”的误区，遵循全周期、个体化